Autores: Jacqueline Voltolini de Oliveira Marly Marques da Cruz

1. Ministério da Saúde Fundação Oswaldo Cruz Escola Nacional de Saúde Pública  IV Seminário da Rede Brasileira de Monitoramento e Avaliação AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DA ASSISTÊNCIA A PACIENTES CO-INFECTADOS POR TUBERCULOSE/HIV EM DUAS UNIDADES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO MUNICÍPIO DE BOA VISTA - RORAIMA Autores: Jacqueline Voltolini de Oliveira Marly Marques da Cruz Sônia Beatriz dos Santos Rio de Janeiro, Agosto - 2012

2. Introdução • A Tuberculose (TB) é uma das doenças infecciosas mais antigas da humanidade • A AIDS segue os mesmos padrões de vulnerabilidade da TB • A TB ressurge como problema crescente de saúde pública associada ao HIV/AIDS • A TB é uma das doenças oportunistas mais importantes entre os pacientes com AIDS e um dos fatores de risco devido a alterações imunológicas que leva à alta magnitude e letalidade. (Brasil, 2004)

3. Co-infecção TB/HIV no Brasil • 70% dos pacientes com TB realizam a sorologia para HIV • 50% tem acesso ao seu resultado em momento oportuno • Prevalência de positividade para HIV é de 15% • TB é a maior causa de morte entre PVHA, sendo a taxa de óbito de co-infecção de 20%. BRASIL, 2010

4. Proporção de Positividade dos Pacientes com Tuberculose que Realizaram o anti-HIV em Roraima e Boa Vista, no período de 2001 – 2009. Fonte: SINAN NET/Secretaria Estadual de Saúde, 2010.

5. Proporção de Exames de HIV em Relação a Solicitação dos Pacientes em Tratamento para Tuberculose, em Boa Vista, 2001 a 2010. Fonte: SINAN NET/Secretaria Estadual de Saúde, 2011.

6. Controle da Co-infecção TB/HIV depende: BRASIL, 2010

7. Pergunta Avaliativa Qual é a qualidade da assistência à pacientes co-infectados por HIV/TB em duas Unidades de Saúde da Família de Boa Vista – Roraima para a obtenção de diagnóstico e tratamento mais precoce? Quais são os fatores que facilitam e dificultam a obtenção da qualidade da assistência?

8. Objetivo Geral • Avaliar a qualidade da assistência à pacientes co-infectados por TB/HIV em duas Unidades de Saúde da Família do município de Boa Vista – RR na obtenção do diagnóstico e tratamento precoce.

9. Objetivos Específicos Caracterizar a estrutura e processo do programa de TB na atenção básica de Boa Vista no que se refere ao diagnóstico e tratamento dos casos de co-infecção TB/HIV. Identificar se a assistência prestada aos casos de co-infecção TB/HIV estão em conformidade com o preconizado. Verificar se assistência aos pacientes co-infectados tem qualidade técnica na atenção básica. Determinar o nível de qualidade da assistência prestada a pacientes co-infectados na atenção básica. Caracterizar os fatores que influenciam de forma favorável ou desfavorável a qualidade da assistência à co-infecção TB/HIV.

10. Caracterização das Ações de TB da AB Fonte: Brasil, 2008

11. Caracterização das Ações de HIV/AIDS Fonte: Brasil, 2006

12. Abordagem da Avaliação • AvaliaçãoNormativa- avalia o cumprimento de normas, objetivos e critérios preestabelecidos como desejáveis ou como orientadores de uma intervenção . • AvaliaçãoFormativa- será conduzida durante a implementação de um programa e que tem por objetivo apoiar o desenvolvimento do mesmo • AvaliaçãoExterna –quando a avaliação é realizada por atores externos a intervenção • Análise de Stakeholders –identificação dos interessados e dos interessesnaavaliação

13. Desenho da Avaliação Estudo de casos múltiplos (Casos – macroáreas e unidade de análise – Unidades de Saúde da Família) Uma com maior número de casos de TB/HIV • 2 macroáreas Outra com menor número de casos de TB/HIV • 4 ESF, sendo três na Unidade 1 e uma na Unidade 2

14. Mapa da Distribuição de Incidência de TB por Município de Roraima - 2010 Fonte: SINAN NET/ PCT/ SES

15. Métodos de Coleta de Dados • Método qualitativo • Questionário semi-estruturado com pacientes co-infectados por TB/HIV residentes em Boa Vista e atendidos pelas Equipes de Saúde da Família selecionados com auxílio do SINAN • Questionários semi-estruturado para profissionais de saúde • Observação dos serviços de saúde selecionados • Análise de prontuário dos usuários em tratamento de TB

16. Análise e Julgamento • Construção das Matrizes • Informação e Julgamento • Dimensão • Qualidade • Subdimensões: Conformidade, Disponibilidade e Qualidade Técnica • Critérios/Indicador • Padrão, Pontuação máxima e mínima esperada, valor observado

17. Resultados Dados das Unidades de Saúde Selecionadas

18. Resultados • 38 profissionais entrevistados • 3 pacientes entrevistados • PMCT e PMAIDS funcionantes nas Unidades de saúde 1 e 2 • Ausência de fluxo de assistência a co-infecção estabelecido • Ausência de triagem para pacientes sintomáticos (3 a 10 dias para primeira consulta) • Três semanas para o recebimento do resultado da baciloscopia

19. Resultados • Oferta teste rápido somente dois períodos da semana • Resultado do Elisa em aproximadamente 60 dias • Vínculo dos pacientes com a US é em alguns casos o ACS • Acompanhamento de TB e HIV paralelos (dificuldade para o acompanhamento e tratamento da co-infecção) • Baixa adesão dos profissionais do SAE e ESF em acompanhar pacientes co-infectados

20. Resultados • Os profissionais têm conhecimento sobre os pacientes TB, pacientes co-infectados somente os que realizam o exame HIV na UBS • Falha nos registros dos livros de controle e prontuários dos pacientes. • Dificuldades logísticas para o diagnóstico nos programas de TB e DST/AIDS. • Sistemas de informação centralizados na Secretaria de Saúde sem fluxo de retorno para as Unidades de Saúde. • Falta de integração entre SAE e USF (barreira invisível).

21. Matriz de Julgamento da Avaliação da Qualidade da Assistência a Co-infecção TB/HIV na Atenção Básica de Boa Vista – RR e o Grau de Implementação

22. Fatores Favoráveis para qualidade da assistência à coinfecção TB/HIV • Profissionais de saúde capacitados para diagnóstico e tratamento TB; • Busca ativa permanente de sintomáticos respiratórios na US e em visitas domiciliares; • Postos de coleta de escarro para exame de baciloscopia e oferta de PPD na UBS • Oferta do teste anti-HIV para doentes de TB independente da idade; • Investigação e controle dos contatos com tratamento quando indicado; • Salas de vacina para realização do BCG Id quando indicado; • Facilidade de encaminhamento ao serviço de referência quando indicado.

23. Fatores Desfavoráveis para qualidade da assistência à coinfecção TB/HIV • Número reduzido de profissionais qualificados para análise dos exames e demora na entrega do resultado de baciloscopia; • Dificuldade de acesso a exames clínico-radiológicos, devido à oferta ser somente em nível hospitalar, e ao exame anti-HIV; • Ausência de controle diário ou semanal dos faltosos pelas ESF; • Ausência de triagem para nas UBS dificultando o acesso dos doentes ao diagnóstico precoce; • Baixo ou inadequado preenchimento dos registros de acompanhamento; • Ausência de apoio aos doentes em relação às questões psicossociais e trabalhistas.

24. Recomendações • Sensibilizar e promover a interação dos gestores e profissionais dos programas para construção de pautas e ações integradas; • Rever e discutir sobre a qualidade dos cursos de Co-infecção TB/HIV ofertados; • Construção de um fluxo de referência e contrarreferência para o atendimento aos pacientes co-infectados; • Manter suporte técnico às ações das equipes da ESF; • Sensibilizar os profissionais para a utilização de protocolos vigentes; • Ampliar a rede laboratorial de diagnóstico rápido para HIV e TB; • Ofertar atendimento de forma prioritária na AB para pacientes co-infectados.

25. Conclusão • Pacientes TB/HIV sofrem problemas de barreiras de acessoao diagnóstico precoce que implicam no tratamento tardio. • Pouca integração entre programas TB e HIV/AIDS, dificultando o direcionamento preconizado em protocolos e diretrizes. • Planejamento articulado das ações otimizaria recursos e evitaria duplicação de esforços para o diagnóstico e tratamento precoce. • Pacientes TB/HIV consideram atendimento da UBS regular ou ruim considerando o acesso ao serviço e acompanhamento e assistência médica e de enfermagem.