甲型 H7N9 人感染禽流感医院防控知识培训

1. 甲型H7N9人感染禽流感医院防控知识培训 • 目 录 • 课件一：人感染H7N9禽流感诊疗方案 （2013年） • 课件二： H7N9来袭 我们该怎么办？ • 课件三：人感染H7N9禽流感疫情报告流程

2. 课件一人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年） 卫生计生委“人感染H7N9禽流感诊疗方案” 撰写组（2013年4月2日）

3. 新型禽流感 • 人感染H7N9禽流感:由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性传染病。 • 自2013年2月以来，中国大陆上海、安徽、江苏先后发生与H7有关的不明原因重症肺炎病例11例 • 确诊感染H7N9禽流感3例，2例死亡 • 均为散发病例，目前尚未发现3例病例间有流行病学关联 • 猪肉摊贩1例，活禽业1例

4. 正粘病毒科甲型流感病毒属 一个新的重配禽源性病毒：6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性

5. 流行病学 • 传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物 • 传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感或直接接触病毒被感染。 • 无人与人之间传播的确切证据 • 易感人群 ：现有确诊病例均为成人 • 高危人群 ：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，；发病前1周内接触过禽类者

6. 上海H7N9病例的诊治过程 男，87岁 入院日期2013-2-26 死亡日期2013-3-4 诊断：1.重症肺炎 ：急性呼吸窘迫综合征 ；2. 慢性气管炎；3.高血压病 患者因“咳嗽咳痰1周，发热3天”入院。

7. 入院查体 神志清，口唇红润，气管居中，颈静脉无怒张，两肺叩诊呈清音，听诊呼吸音两肺粗，可闻及少许干湿罗音。右位心，心率85次/分，心律齐，各瓣膜区无杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

8. 主要化验检查 D-二聚体 (2013-03-01)5.73↑mg/L； (2013-03-03) 27.41↑mg/L 心肌酶 (2013-02-27) 肌酸激酶:501↑U/L,肌酸激酶同工酶:27↑U/L,乳酸脱氢酶:480↑U/L (2013-03-01)肌酸激酶:311↑U/L,肌酸激酶同工酶:28↑U/L,乳酸脱氢酶:1929↑U/L (2013-03-03) 肌酸激酶:236↑U/L,肌酸激酶同工酶:17↑U/L,乳酸脱氢酶:1751↑U/L

9. CRP (2013-02-27)114↑mg/L； (2013-03-03) 95↑mg/L。 肾功能 (2013-02-27)尿素:6.7mmol/L,肌酐:74μmol/L,尿酸:203μmol/L (2013-03-01) 尿素:8.1↑mmol/L,肌酐:73μmol/L,尿酸:206↓μmol/L； (2013-03-03) 尿素:9.6↑mmol/L,肌酐:95μmol/L,尿酸:117↓μmol/L C肽-空腹(2013-02-27):0.81ng/mL

10. 痰培养（2013-03-04）：鲍曼不动杆菌 抗酸杆菌涂片(2013-02-28)：阴性 肝功能 (2013-02-27)谷丙转氨酶:31U/L,谷草转氨酶:77↑U/L,总胆红素:6.7μmol/L,结合胆红素:4.8μmol/L,血清总胆汁酸:12.2↑μmol/L,总蛋白:55.8↓g/L,白蛋白:30.7↓g/L,球蛋白:25.1g/L, (2013-03-01)谷丙转氨酶:50U/L,总胆红素:17.3μmol/L,谷草转氨酶:109↑U/L；(2013-03-03) 谷丙转氨酶:58U/L,总胆红素:23.6↑μmol/L,谷草转氨酶:73↑U/L

11. 电解质 (2013-02-27)钾:3.7mmol/L,钠:140mmol/L,氯:101mmol/L, 钙:1.9↓mmol/L,镁:0.96mmol/L,磷:0.96mmol/L 血糖(2013-02-27)8.6↑mmol/L 血沉(2013-03-03):8mm/h。

12. 血气分析-动脉 (2013-02-26) PH:7.48↑,BEb:-0.1mEq/L,PO2:54↓mmHg,PCO2:29↓mmHg。 (2013-02-27) PH:7.42,BEb:4.8↑mEq/L,PO2:26↓mmHg,PCO2:45mmHg。 (2013-02-28) PH:7.52↑,BEb:6↑mEq/L,PO2:52↓mmHg,PCO2:34↓mmHg。

13. 血常规 (2013-02-27)白细胞:4.67*10^9/L,中性粒细胞:4.11*10^9/L,中性细胞百分比:88.1↑%,淋巴细胞百分比:11.3↓%；血红蛋白:131g/L,红细胞:4.38*10^12/L, 血小板:78↓*10^9/L, (2013-03-03)白细胞:16.8↑*10^9/L,中性粒细胞:15.52↑*10^9/L,中性细胞百分比:92.4↑%,淋巴细胞百分比:4.9↓%血红蛋白:126g/L,红细胞:4.22*10^12/L , 血小板:89↓*10^9/L,

14. 肌钙蛋白I(2013-03-01):0.05ng/mL；(2013-03-03) 肌钙蛋白I:0.05ng/mL 凝血功能(2013-03-01) INR:1.17,PT:13.4↑秒,TT:23.5↑秒,APTT:38.3↑秒,FIB:1.85↓g/L；(2013-03-03) INR:1.26,PT:14.4↑秒,TT:19.2秒,APTT:38.7↑秒,FIB:1.82↓g/L。 降钙素原(2013-02-27):0.327↑ng/mL B型钠尿肽(2013-03-03):7480↑pg/mL

15. 诊治经过 患者入院后，给予头孢曲松+左氧氟沙星+达菲抗感染治疗，给予氧疗、解痉平喘、化痰止咳，以及支持治疗。 患者病情仍然进行性加重，出现呼吸衰竭，于2月27日转入呼吸内科予机械通气，亚胺培南+莫西沙星+达菲抗感染等治疗后，患者病情仍进行性加重。于3月4日中班抢救无效死亡。

16. 李某：病毒检测结果

17. 李二儿子（死亡）实验室检测结果

18. 李大儿子（治愈出院）实验室检测结果

19. 临床表现 • 潜伏期:一般为7天以内 • 流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 • 重症:发展迅速为重症肺炎，(≥39℃)，出现呼吸困难，可伴咯血痰。 • 快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等

20. 实验室检查 • 血常规：WBC一般不高或↓,重症患者多有:WBC↓ LYM↓ PLat↓ • 生化检查:CK↑、LDH↑、ALT↑、AST↑，CRP↑，肌红蛋白↑ • 病原学检测:Real time PCR（或RT-PCR）检测到禽流感H7N9病毒核酸 (鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或咽喉拭子取呼吸道上皮细胞） • 病毒分离:从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。

21. 胸部影像学检查 • H7N9肺炎的患者肺内出现片状影像。 • 重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。 • 发生ARDS时，上述病变分布广泛。

22. 预后 • 重症患者预后差，病死率＞60% • 影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等有关

23. 诊断 • 流行病学史： 发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史者。 • 诊断标准 • 疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，且有流行病学接触史者。 • 确诊病例：疑似病例呼吸道分泌物标本中分离出H7N9病毒或采用RT-PCR法检测到禽流感H7N9病毒核酸。

24. 重症病例 • 肺炎合并呼吸功能衰竭（PaO2＜60mmHg或其他器官功能衰竭者为重症病例

25. 治疗 • 对临床诊断和确诊患者:隔离治疗 • 对症治疗:吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。

26. 抗流感病毒药物 • 神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦（Oseltamivir）或扎那米韦（Zanamivir），推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效 • 尽早应用(≤48小时） • 离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。

27. 中医药治疗 • 疫毒犯肺，肺失宣降——清热解毒，宣肺止咳 • 疫毒壅肺，内闭外脱 ——清肺解毒，扶正固脱。

28. 呼吸功能支持 • 呼吸功能支持： （1）机械通气：可参照ARDS机械通气的原则进行。 • 无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者早期可尝试使用无创通气。若短期疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。 • 有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应采用ARDS保护性通气策略。

29. （2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO（2）体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，如有条件，推荐使用ECMO

30. ECMO用于院内转运

31. 传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)

32. 俯卧位通气+ECMO

33. 早发现，早诊断 “流行区”重症肺炎+WBC正常或降低 发烧（流感样症状），肺炎 • 与禽接触史（死禽、野禽、家禽市场、宰杀） • 在禽流感疫（地）区 • 一周内到过疫点 • 实验室从事有关禽流感病毒研究 流行病学接触史 （－） （＋） 抗生素经验治疗 奥司他韦（75mg qid） 呼吸道分泌物（鼻、咽喉） 送检（禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸） 48 hr (+) 继续治疗 (-) 继续治疗 隔离观察 排除或确诊

34. 课件二H7N9来袭 我们该怎么办？ 控感科

35. 什么是禽流感？ • 禽流感：全名鸟禽类流行性感冒，是由病毒引起的动物传染病，通常只感染鸟类。人感染禽流感的症状主要表现为高热、咳嗽、流涕、肌痛等，多数伴有严重的肺炎，严重心、肾等脏器衰竭导致死亡。 • 禽流感又称真性鸡瘟或欧洲鸡瘟，在一定条件下也能感染人类、猪、马等。 • 流感样病例：发热（腋下体温≥38℃），伴咳嗽或咽痛之一，缺乏实验室确定诊断为某种疾病的依据。

36. 人禽流感受到重点关注的原因 • 人类对禽流感病毒普遍缺乏免疫力 • 人感染高致病性禽流感病毒后病死率高 • 可能出现的病毒变异 • 无特效药和疫苗

37. 甲型H7N9流感病毒能否人传人？ • 目前尚无证据表明接触者之间或确诊病例之间有人到人的传播。现在正在调查各种可能的感染来源，包括人传人的可能性。 • 进一步对暴发范围、感染来源、传播方式、最佳临床治疗方案和必要的防控措施进行调查，并时刻保持警惕以便发现出现的病例，是极其重要的。

38. 传播途径 • 经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物等被感染，直接接触病毒也可被感染，现尚无人与人之间传播的确切证据。

39. 高危人群 • 现阶段主要是从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者，以及发病前1周接触过禽类者。

40. 基本要求 • 规范消毒、隔离和防护工作，准备充足、必要、符合要求的消毒和防护用品，确保消毒、隔离和个人防护等措施落实到位。 • 严格按照《消规》规定，做好医疗器械、污染物品、物体表面、地面等清洁与消毒；按照《医院空气净化管理规范》规定，加强诊疗环境的通风，必要时进行空气消毒。 • 应根据《医疗废物管理条例》和《医疗废物管理办法》有关规定进行管理和处置医疗废物。

41. 传染源 易感人群 传播途径 预检分诊 咳嗽礼仪 隔离病人 口罩的使用 规范转诊 环境的管理 标准预防措施 手卫生 空气的管理 消毒与灭菌 规范使用防护用品 口罩 护目镜 隔离衣 手卫生 防控策略

42. 防护标准 • 标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防

43. 预检分诊怎么做？ • 不能简单量体温； • 询问流行病学史很重要！ • 问诊“三部曲” • 1.询问并测量体温（体温超过38℃） • 2.近期有无禽类接触史 • 3.存在以上两种情况，请分诊至感染科发热门诊再次筛查

44. 防控措施——发热门诊 • 遵循标准预防原则，穿工作服、隔离衣，戴工作帽，接触所有患者时均应戴外科口罩，严格执行手卫生等措施。接触疑似患者或确诊患者时应当戴医用防护口罩。 • 出入口应设有手卫生设施。

45. 掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理。掌握流行病学特点与临床特征，对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告。患者转出后按《消规》进行终末处理。 • 医务人员进入或离开发热门诊时，要按照有关要求，正确穿脱防护用品。 • 陪伴者及病情允许的患者应当戴外科口罩。

46. 防控措施—普通病区（房） • 发现疑似或确诊患者，启动相关应急预案和工作流程，对患者实施及时有效隔离和救治。 • 宜专人诊疗与护理，限制无关医务人员的出入，原则不探视；及时转往有隔离和救治能力的专科医院。 • 医疗器具如听诊器、体温计、血压计等应专人专用。非专人专用的医疗器具用后，应彻底清洁和消毒。 • 患者转出后按《消规》进行终末处理。

47. 防控措施—医务人员的防护 • 应按照标准预防的原则，根据其传播途径采取飞沫和接触隔离的防护措施。 • 使用的防护用品应当符合国家有关标准。 • 每次接触患者前后应当严格遵循《医务人员手卫生规范》要求，及时正确进行手卫生。 • 临床医生常规个人防护“三件宝” • 口罩、帽子、手消毒剂

48. 防控措施—医务人员的防护 • 根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。 • 接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时戴清洁手套，脱手套后洗手。 • 可能受到患者血液、体液、分泌物等物质喷溅时，应戴外科口罩或者医用防护口罩、护目镜、穿隔离衣。在进行气管插管或气管切开时应戴医用防护口罩、护目镜等。 • 外科口罩、医用防护口罩、护目镜、隔离衣等防护用品被患者血液、体液、分泌物等污染时应当及时更换。

49. 防控措施—医务人员的防护 • 根据导致感染风险程度采取适宜的防护措施。 • 正确穿脱防护用品，脱去手套或隔离服后立即洗手或手消毒。 • 处理所有的锐器时应当防止被刺伤。 • 每个患者用后的医疗器械、器具应当按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行清洁与消毒。

50. 对手清洗和消毒的要求和方法 何时应洗手、消毒？ 1）接触人禽流感病例前后； 2）接触血液、体液、排泄物、分泌物和被污染的物品后； 3）进入和离开隔离病房穿戴防护用品前、脱掉防护用品后； 4）在同一病人身上，从污染操作转为清洁操作之间； 5）戴手套之前，摘手套之后。