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REFERENTIELS GYNECOLOGIE

REFERENTIELS GYNECOLOGIE. CANCER DU SEIN. Référentiels SEIN. BLANC Anne Sophie Service : ONCOLOGIE CHU AMIENS BENDJABALLAH Sif El Hak Service: BIOLOGIE CH BEAUVAIS DUBE Patrick Service : RADIOTHERAPIE Clinique de L ’Europe AMIENS. Groupe de travail. CAROLA Elisabeth

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Presentation Transcript

  1. REFERENTIELS GYNECOLOGIE CANCER DU SEIN

  2. Référentiels SEIN BLANC Anne Sophie Service : ONCOLOGIE CHU AMIENS BENDJABALLAH Sif El Hak Service: BIOLOGIE CH BEAUVAIS DUBE Patrick Service : RADIOTHERAPIE Clinique de L ’Europe AMIENS Groupe de travail CAROLA Elisabeth Service : Oncologie , CH SENLIS FAUVET Raffaele Service : GYNECOLOGIE CHU AMIENS GARSON Sebastien Service : CHIRURGIE CH Senlis HACENE, SAMIR Service : RADIOTHERAPIE CHU AMIENS KRZISCH Claude Professeur de Cancerologie- radiotherapie CHU AMIENS PIPROT, Christine Service : Oncologie CHU Amiens ZYLBERAIT, David Service : Oncologie CH Compiegne 2 Conception et mise en forme : D Zylberait

  3. PRINCIPE DES TABLEAUX Une démarche (therapeutique ou diagnostique) est définie sur une même ligne horizontale (suivre les flèches) Plusieurs demarches thérapeutiques différentes (options) peuvent parfois se déduire d’une même boite de départ La présence d’une flèche signe un lien entre 2 boites .Suivre les flêches permet de suivre une démarche (diagnostique ou thérapeutique). Si 2 boites coincident sur la même horizontale sans lien par une flèche , elles peuvent avoir un rapport , mais n’appartiennent pas à une même démarche diagnostique ou thérapeutique . Traitement choisi Facteurs pronostiques péjoratifs Traitement ajusté AAAA YYY xxx ZZZ TTT H CCC DDD EEE

  4. Critères Médiane de survie Stratégie Définition de l’agressivité du cancer du sein métastatique: consensus d’expertGROUPE DE RISQUE : FAIBLE AGRESSIVITE Augmentation du risque Définition de l’agressivité Définition du groupe de risque Critères appartenant à la liste suivante : Localisation : os , ganglions locaux (Axillaires , CMI , sus clav) , tissus mous (peau et tissu sous cutané) RH+ , HER2- Intervalle sans maladie long (>24 mois) LDH Normales , OMS 0-1 Pas de CT adjuvante antérieure et Pas de facteur de gravité (cf colonne« augmentation du risque ») (voir tableau suivant) et Aucun critère du groupe de risque fort (voir tableau suivant) non Hormonothérapie première (Fonction des facteurs prédictifs) Pas d’agressivité 35 à 45 mois Note: la localisation pleurale ou pulmonaire est assortie d’un pronostic variable selon les articles: elle n’a pas été prise en compte

  5. Médiane de survie Stratégie Définition de l’agressivité du cancer du sein métastatique: consensus d’expertGROUPE DE RISQUE : FORTE AGRESSIVITE Critères de risque faible mais associés à facteurs augmentant le risque (cf colonne  « augmentation du risque » ) criteres Augmentation du risque Définition de l’agressivité • Forte masse tumorale (score de Swenerton) • Facteurs de gravité • Ø>2 sites métas # • Øcomplications sévères • progression rapide Chimiothérapie ou chimio et hormonothérapie Voir tableaux suivants thérapies ciblées selon récepteurs Agressivité+ Au moins 2 des critères suivants : Localisation : foie , cerveau , gg distaux RH- (diminue la survie de moitié) HER2+++ Triple négatif (réunit 2 critères à lui seul) Intervalle sans maladie court (<=24 mois) LDH augmentées OMS>1 , Perte de poids>5% CT adjuvante antérieure • Possibilité des criteres suivants • Forte masse tumorale (score de Swenerton) • Facteurs de gravité • Ø>2 sites métas # • Øcomplications sévères • progression rapide Chimiothérapie première thérapies ciblées selon récepteurs 10-20 mois Agressivité+ Note: la localisation pleurale ou pulmonaire est assortie d’un pronostic variable selon les articles: elle n’a pas été prise en compte

  6. CT proposée SEIN METASTATIQUE status : Triple négatif RH -, HER2 - CT adjuvante antérieure CT proposée Stratégie Pas de standard Monothérapie ,ATR ou taxane , AssociationFEC , ATR+ taxane Niv2 Gr B Pas de Traitement antérieur Ou Pas d’ ATR CT adjuvante antérieure CT proposée Taxane Niv 1 Gr A Monothérapie Niv2GrB Association Niv2GrB Avec Avastin Niv2 GrB Chimio première Traitement antérieur + Avec ATR CT adjuvante antérieure ATR = Anthracyclines Pas de standard GEM+NVB Niv 2 GrB NVB+ Capecitabine accord d'experts Taxol Avastin : données insuffisantes si monothérapie Capecitabine ,Gemcitabine ,Vinorelbine RepriseTaxane ou ATR selon intervalle libre Traitement antérieur + Avec Taxane

  7. CT proposée Traitement Anterieur sans trastuzumab CT proposée Traitement anterieur Avec trastuzumab SEIN METASTATIQUE status : RH -, HER2 + CT adjuvante anterieure Stratégie Standard : chimiothérapie plus Trastuzumab Niv1 GrA Docetaxel/3sem Niv2 Gr B TC/3sem Niv 2 Gr B TC hebdo Niv 2 Gr C Chimio + Herceptin CT adjuvante anterieure Lapatinib+ capécitabine Trastuzumab+ Chimio non déterminée

  8. Ménopause Stratégie HT proposée SEIN METASTATIQUE status : pas d’agressivité , RH +, HER2 - HT adjuvante antérieure Agoniste LHRH +TAM niveau 1 grade B Pas de Traitement hormonal antérieur Hormonothérapie première Pas de Ménopause Pas de standard agoniste +IA accord d'experts Traitement hormonal antérieur+ IA(anastrozole Letrozole) Niveau1 Gr C Fulvestrant Niv 2 Gr B Pas de Traitement hormonal antérieur Hormonothérapie première Ménopause + Fulvestrant Niv 2 Gr B Exemestane Niv 2 Gr B TAM accord d'experts Traitement hormonal antérieur+

  9. status : agressivité + , RH +, HER2 – (tableau 1) Ménopause Stratégie Choix hormonothérapie quelle que soit la Chimio choisie Choix chimiotherapie quelle que soit l’hormonotherapie choisie HT adjuvante antérieure CT adjuvante antérieure HT proposée CT proposée Pas de standard Monothérapie ATR ou taxane Association FEC , ATR+ taxane Niv2 Gr B Pas de Traitement antérieur Ou Pas d’Anthracycline Agoniste LHRH +TAM niveau 1 grade B Pas de Traitement hormonal antérieur - Taxane Niv 1 Gr A Monothérapie Niv 2 GrB Association ATR+ taxane Niv 2 GrB Avec Avastin Niv2 GrB Chimio première ou hormo- nochimio Pas de Ménopause Traitement antérieur + Avec Anthracycline Pas de standard Agoniste LHRH + inhibiteurs de l’aromatase accord d'experts Traitement hormonal antérieur+ Pas de standard GEM+NVB :Niv 2 GrB NVB+Capecitabine : accord d'experts Taxol Avastin : données insuffisantes si monothérapie Capecitabine Gemcitabine Vinorelbine Reprise Taxane ou ATR selon intervalle libre Traitement antérieur + Avec Taxane

  10. status : agressivité + , RH +, HER2 – (tableau 2) Ménopause Stratégie Choix hormonothérapie quelle que soit la Chimio choisie Choix chimiotherapie quelle que soit l’hormonotherapie choisie HT adjuvante antérieure CT adjuvante antérieure HT proposée CT proposée Pas de standard Monothérapie ATR ou taxane Association FEC , ATR+ taxane Niv2 Gr B Pas de Traitement antérieur Ou Pas d’Anthracycline IA(anastrozole Letrozole) Niveau1 Gr C Fulvestrant Niv 2 Gr B Pas de Traitement hormonal antérieur - Taxane Niv 1 Gr A Monothérapie Niv 2 GrB Association ATR+ taxane Niv 2 GrB Avec Avastin Niv2 GrB Chimio première ou hormo- nochimio Ménopause + Traitement antérieur + Avec Anthracycline Fulvestrant Niv 2 Gr B Exemestane Niv 2 Gr B TAM accord d'experts Traitement hormonal antérieur+ Pas de standard GEM+NVB :Niv 2 GrB NVB+Capecitabine : accord d'experts Taxol Avastin : données insuffisantes si monothérapie Capecitabine Gemcitabine Vinorelbine Reprise Taxane ou ATR selon intervalle libre Traitement antérieur + Avec Taxane

  11. Ménopause Stratégie CT proposée HT proposée SEIN METASTATIQUE status : agressivité + , RH +, HER2 + Choix hormonothérapie quelle que soit la Chimio choisie Choix chimiotherapie quelle que soit l’hormonotherapie choisie HT adjuvante antérieure CT adjuvante antérieure CT proposée Standard : chimiothérapie plus Trastuzumab Niv1 GrA Traitement Anterieur sans trastuzumab Anastrozole+ Trastuzumab Niv2 GrB Pas de Traitement hormonal antérieur - Chimio première ou hormonochimio Ménopause + Fulvestrant Niv 2 Gr B Exemestane Niv 2 Gr B TAM accord d'experts Lapatinib+ capécitabine Trastuzumab+ Chimio non déterminée Traitement hormonal antérieur+ Traitement anterieur Avec trastuzumab

  12. SEIN METASTATIQUE status: pas d’agressivité ,RH +, HER2 + HT adjuvante antérieure Stratégie Ménopause HT proposée Anastrozole + Trastuzumab (Niv2 GrB) Hormono seule (accord d'experts) Ménopause + (seule éventualité explorée) Hormonothérapie première (éventualité rare)

  13. traitement facteurs risques Niveau HT en général RH RP+ R0+ RP- R0+ RP+ RO- RP- RO- TAM Oncotype DX(gènes prolifération , invasion , HER2 et RH) a considérer comme un facteur pronostic de rechute sous tamoxifene 3 groupes de risque de rechute sous TAM (faible , intermédiaire , fort) 3 Inhibiteurs de l’aromatase(IA) Pas de f prédictif , pas de facteur permettant de choisir entre IA et TAM La surexpression de HER2 n'est pas un facteur prédictif de réponse à un traitement antihormonal TAM ou IA F prédictifs de rechute précoce (BIG 1-98) N+ axillaire Absence d’expression RP ou RO SBR III HER2 élevé Taille T élevée Invasion lympho vasculaire Bénéfice du Letrozole au regard des facteurs de rechute précoce Facteurs prédictifs de l’Hormonothérapie

  14. Traitement facteurs risque Niveau CMF Oncotype DX Faible : pas de bénéfice CT Fort : bénéfice du CMF 3 CMF HER2+++ défavorable 3 Anthracyclines (vs rien) Index mitotique Si élevé = efficacité ATR 3 ATR vs CT sans ATR HER2 Si HER2- pas de # entre ATR et pas d’ATR 3 ATR Topo II alpha Si amplifiée= augmentation de la sensibilité aux ATR 3 Paclitaxel RH+ Diminution du bénéfice du paclitaxel 2 Paclitaxel+ ATR Ki 67 Si>= 20% , bénéfice de l’association 3 Trastuzumab HER2+++ Efficacité Trastuzumab 1. ATR Maladie progressive sous ATR réfractaire 1 ATR Amelioration transitoire puis Maladie progressive sous ATR réfractaire 1 ATR Rechute moins de 6 mois apres arret ATR résistance 1 ATR Age > 50 Diminution du bénéfice 2 ATR Nb de sites>2 Diminution du bénéfice 2 ATR CT adjuvante anterieure Diminution du bénéfice (id avec et sans ATR adjuvante) 2 Facteurs prédictifs de la chimiothérapie

  15. Cancer du sein invasif non métastatique :Groupes de risque et et et et et et et et et et Ou bien Ou bien et et ou Triple negatif et et et et et et

  16. Chimio adjuvante (Saint GALLEN modifié SPV) Status HER2 Recepteurs hormonaux Groupe de risque Traitement adjuvant HER2 +++ RH + Quel que soit le risque Chimio séquentielle ATR+ Taxanes (accord d’experts) Trastuzumab adjuvant hormonotherapie RH - Quel que soit le risque Chimio séquentielle ATR+ Taxanes (accord d’experts) Trastuzumab adjuvant HER2 - RH + Risque faible hormonotherapie Risque intermediaire HT+ CT ATR+ taxane niveau 3 grade C. ATR sans taxane niveau 1 grade A. taxane sans ATR niveau 2 grade B HT+ CT ATR+ taxane niveau 1 grade A. Risque fort RH - CT ATR+ taxane = niveau 1 grade A.

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