LES MEDICAMENTS EN GYNECOLOGIE

1. LES MEDICAMENTS EN GYNECOLOGIE Nadine OBOA – Pharmacien GH Charles FOIX- Jean ROSTAND

2. Plan A - LES MEDICAMENTS UTILISES EN PRE et POST PARTUM I- Les ocytociques (le déclenchement du travail) - L’ocytocine - Les prostaglandines E2 - La methylergométrine II- La Bromocriptine (la lactation) III- Les médicaments utilisés en cas de menace d’accouchement prématuré (la tocolyse) B – LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES C - LES DIFFERENTES METHODES DE CONTRACEPTION D – L’HORMONOTHERAPIE LIEE A LA MENOPAUSE

3. LES TRAITEMENTS UTILISES EN PRE ET POST PARTUM

4. LES OCYTOCIQUES 1- Généralités Ce sont des médicaments utilisés pendant l’accouchement et qui vont agir sur la musculature lisse utérine pour entraîner des contractions en vue de l’expulsion du nouveau- né, lorsque les contractions naturelles sont inefficaces.

5. LES OCYTOCIQUES 2 – Classification On distingue: * L’ocytocine : polypeptide formé de 9 acides aminés et sécrété par la post-hypophyse, elle déclenche les contractions utérines et accroît la force et la fréquence des contractions. Elle stimule également les cellules des glandes mammaires entraînant l’éjection de lait.

6. LES OCYTOCIQUES * Les prostaglandines E2: stimule la musculature utérine à tout moment de la grossesse. Très souvent utilisée dans la pré-induction et l’induction du travail.

7. LES OCYTOCIQUES * La methylergométrine : c’est un dérivé de l’ergot de seigle utilisé en post-partum, par voie orale ou parentérale, pour la prévention ou le traitement de l’hypotonie utérine et des hémorragies.

8. LES OCYTOCIQUES Principaux médicaments

9. L’ocytocine Soins infirmiers Surveillance • Attention aux perfusions trop prolongées : elles peuvent induire des céphalées et nausées • En cas de surdosage : risque de souffrance fœtale, d’hypertonie utérine, rupture utérine • Hémorragie de la délivrance et du post partum : vérifier toujours l’expulsion préalable et complète du placenta (utiliser METHERGIN) • Associations déconseillées : analogues des prostaglandines

10. LES OCYTOCIQUES Les prostaglandines ocytociques

11. LES OCYTOCIQUES Les prostaglandines ocytociques

12. LES OCYTOCIQUES Les prostaglandines ocytociques

13. Les prostaglandines ocytociques Soins infirmiers Surveillance • Ces médicaments sont à utilisés uniquement sous surveillance médicale spécialisée avec un suivi strict des contractions utérines, du rythme cardiaque fœtale • Surveillance cardiorespiratoire renforcée chez la femme fumeuse • En cas de glaucome, hypertonie oculaire et antécédents d’asthme, utiliser ces produits avec une extrême prudence • Vérifier la vacuité utérine en cas d’avortement thérapeutique

14. LES OCYTOCIQUES La méthylergométrine

15. Le méthylergométrine Soins infirmiers Cf. SYNTOCINON ®

16. La bromocriptine Généralités Utilisée également comme médicament antiparkinsonien (effet agoniste dopaminergique), la bromocriptine est souvent utilisée en gynécologie : • dans les hyperprolactinémies • pour inhiber la montée de lait entraînant un arrêt de la lactation ( pour les femmes ne voulant pas allaiter)

17. La bromocriptine Principales spécialités

18. La bromocriptine Soins infirmiers Surveillance • Surveiller la tension artérielle en début de traitement et au cours des repas • En cas d’antécédents d’affections mentales, utiliser ces produits avec prudence • Associations déconseillées : macrolides (spiramycine), alcool, methylergométrine, neuroleptiques et apparentés.

19. LES MEDICAMENTS UTILISES EN CAS DE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Généralités La menace d’accouchement prématuré est un problème relativement fréquent qu’il convient de prévenir car la prématurité est la cause de mortalité périnatale. Le risque étant souvent prévisible, il est important de prendre des mesures médicales et sociales chez les personnes à risque : fumeuse, toxicomane, antécédents d’accouchement prématuré ou tardif, hypertrophie utérine,malformation utérine, traumatisme obstétricaux, age (< 18 ans, > 40 ans), infection.

20. Prise en charge en cas de menace d’accouchement prématuré La tocolyse ( du grec «tokos» = accouchement et «lusis» =dissolution englobe tout mécanisme visant à empêcher un accouchement prématuré de se produire. Selon l’OMS, un accouchement est considéré comme prématuré lorsque le travail survient entre la 28 et 37ème semaine révolue d’aménorrhée gravidique (6 et 8ème mois). Deux types de situations peuvent se présenter: • La MAP modérée • La MAP sévère Dans les 2 cas, une hospitalisation ou une surveillance à domicile est à envisager avec un repos et un arrêt de travail.

21. LES MEDICAMENTS UTILISES EN CAS DE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Les médicaments de référence utilisés sont appelés tocolytiques. Il s’agit principalement: • des inhibiteurs calciques (Nifédipine ADALATE) • de médicament de la classe des bêta 2 mimétiques (salbutamol) • de l’atosiban TRACTOCILE®. Les corticoïdes peuvent être administrés car ils ont une efficacité prouvée dans la maturation pulmonaire fœtale. D’autres alternatives thérapeutiques existent: Le recours au cerclage si constat de la béance du col (décerclage ~38ème semaine)

22. MAP modérée Principaux médicaments

23. MAP modérée Principaux médicaments

24. MAP sévère Principaux médicaments

25. LES MEDICAMENTS UTILISES EN CAS DE MENACE D’ACCOUCHEMENT PREMATURE Soins infirmiers Surveillance • Utiliser avec prudence en cas d’angor, HTA, troubles du rythme cardiaque, diabète sévère et mal équilibré • Voie parentérale : Utiliser en milieu hospitalier chez la femme enceinte placée de décubitus latéral gauche en surveillant le pouls, la tension artérielle et le rythme cardiaque du fœtus • En cas de surdosage : apparition des signes tels que vertiges, hypotension, palpitations, tremblements, tachycardie excessive → arrêt du traitement et si besoin administration en milieu hospitalier de bêta bloquant avec une grande prudence si patient asthmatique (risque de broncho constriction)

26. LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES

27. Généralités Ce sont des infections pouvant se transmettre au cours de rapports sexuels. Certaines infections ne sont pas exclusivement « sexuellement transmissibles » : mycose vaginale, VIH, hépatite B ou C. La terminologie « maladies sexuellement transmissibles » étant impropre, on préfère actuellement le terme « d’infections sexuellement transmissibles »

28. SIGNES CLINIQUES EVOCATEURS D’UNE IST

29. CLASSIFICATION DES IST

30. LES DIFFERENTES METHODES DE CONTRACEPTION

31. LES DIFFERENTES METHODES DE CONTRACEPTION Généralités L’OMS définit la contraception comme « l’utilisation d’agents, de dispositifs, de méthodes, de procédures pour diminuer la probabilité de conception ou de l’éviter ». La contraception peut être assurée au moyen d’un médicament, d’un dispositif, d’une méthode de blocage du processus de reproduction. Toute contraception se doit de satisfaire à des impératifs: efficacité –bonne tolérance – innocuité – réversibilité.

32. CLASSIFICATION ► Les méthodes mécaniques • le préservatif masculin : il assure une protection contre les maladies vénériennes (forte publicité). Taux d’échec assez faible = 3 à 5% • le stérilet ou dispositif intra-utérin: au cuivre ou au Lévonorgestrel (MIRENA®), - facile mise en place en cabinet médical. - Nécessite une surveillance gynécologique régulière. - Taux d’échec faible = 1% Effets indésirables : Ménorragies, kystes fonctionnels de l’ovaire infection utérine Contre-indications : Nulliparité Antécédents infectieux, fibromyomes,adénomyose, malformation utérine, antécédents de césarienne, Traitement de corticoïdes ou d’AINS en cours

33. CLASSIFICATION ► Les méthodes mécaniques (2) • le diaphragme vaginal: utilisé en association aux spermicides. Moins prescrit en raison de son taux d’échec assez élevé (1 à 15%) • Les spermicides: ovules, crèmes, tampons imprégnés de spermicides,utilisés systématiquement quel que soit le moment du cycle. • La stérilisation = méthode radicale qui consiste à une vasectomie (section des canaux déférents) ou à une section tubaire (trompes)

34. LES METHODES HORMONALES • La contraception oestroprogestative : la plus utilisée Elle consiste en l’association d’un œstrogène l’éthinyl-estradiol (EE) et d’un progestatif norstéroïde. L’effet contraceptif des oestroprogestatifs est dû à une double action: • Une action centrale: entraînant une inhibition de l’ovulation par freinage de la sécrétion de la FSH et de la LH = repos des ovaires • Une action périphérique induisant: - une modification du développement de la muqueuse utérine, qui devient impropre à la nidation - une modification de la glaire cervical devenant imperméable aux spermatozoïdes - une réduction de la motilité tubaire (trompes)

35. LES METHODES HORMONALES • La contraception oestroprogestative : On distingue: • Les pilules normo dosées (EE = 50 µg/cp) • Les pilules minidosées( EE = 15 à 35 µg/cp) L’EE peut être administré seul pendant la 1ère partie du cycle (7j), puis associé à un progestatif en seconde partie (méthode séquentielle) ou les 2 composants peuvent être associés dans chaque comprimé au cours du cycle (méthode combiné) On parle: - de « pilule monophasique » quand le dosage est fixe pendant tout le cycle, - de « pilule bi phasique » quand la posologie du composant progestatif augmente en 2ème partie du cycle - et de « pilule triphasique » quand 3 dosages différents sont utilisés afin de tenter de reproduire le cycle physiologique.

36. LES METHODES HORMONALES La contraception progestative Plusieurs modes • la contraception micro progestative : les norstéroïdes sont utilisés à petites doses entraînant: - une coagulation de la glaire, - une diminution de la mobilité tubaire - une atrophie endométriale A ces doses, ils n’interfèrent pas avec les protéines de la coagulation donc n’ont pas d’effet métabolique conféré. • La contraception macro progestative par voie orale pour son effet anti-gonadotrope puissant. Ils ont des effets métaboliques et sont contre indiqués en cas d’HTA, de diabète, de dyslipidémies ou d’antécédents thromboemboliques.

37. LES METHODES HORMONALES La contraception progestative • Les progestatifs injectables: consistent en l’injection trimestrielle de progestatif. Ce mode de contraception est réservé à des cas particuliers (psychiatriques). • Les implants sous cutanés: Bâtonnet d’acétate de vinyl éthylène inséré dans le tissu sous cutané du bras délivrant de l’étonogestrel = métabolite actif du désogestrel. Même mécanisme d’action que la micro progestative avec suppression du pic ovulatoire LH. L’efficacité est excellente et peut se prolonger pendant 3 ans.

38. ► La contraception d’urgence dite « pilule du lendemain » Levonorgestrel NORLEVO® VIKELA® Comprimés à 1.5 mg 1 comprimé en une prise unique et à répéter si vomissements dans les 3 heures suivantes Effets indésirables : Nausées vomissements rarement vertiges asthénie céphalées Aucune contre indication absolue

39. LES PILULES OESTROPROGESTATIVES Principaux médicaments

40. LES PILULES OESTROPROGESTATIVES

41. LES PILULES MICROPROGESTATIVES Principaux médicaments

42. LES PILULES MACROPROGESTATIVES Principaux médicaments

43. LES PILULES MACROPROGESTATIVES Principaux médicaments

44. L’HORMONOTHERAPIE LIEE A LA MENOPAUSE

45. L’Hormonothérapie liée à la ménopause I - Généralités La ménopause est le moment spécifique dans la vie d’une femme (aux alentours de 50 ans) qui correspond à l’arrêt définitif des menstruations et cela depuis un an. Cette situation correspond à l’arrêt du fonctionnement des ovaires entraînant un effondrement du taux des Oestrogènes circulants à l’origine de l’apparition de manifestations cliniques appelées symptômes « climatériques »

46. L’Hormonothérapie liée à la ménopause Ce sont : - A court terme: Aménorrhée, bouffées de chaleur avec sueurs profuses diurnes et nocturnes, asthénie, tendance dépressive • A moyen terme: Atrophie génitale, dyspareunie, troubles urinaires • A long terme: une augmentation du risque cardiovasculaire, une accélération de la déminéralisation osseuse (ostéoporose) avec un risque de fracture

47. L’Hormonothérapie liée à la ménopause II – Classification des médicaments L’instauration d’un traitement hormonal substitutif permet d’obtenir la disparition des symptômes climatériques et toutes les femmes qui le souhaitent n’ayant pas de contre indications à un tel traitement peuvent en bénéficier. On distingue: - Les oestrogènes Les oestrogènes naturels Les oestrogènes de synthèse : l’ethinyl-estradiol • Les progestatifs

48. L’Hormonothérapie liée à la ménopause III – Stratégies thérapeutiques En pré ménopause, c’est-à-dire lorsque il y a troubles climatériques et présence de règles, le traitement œstrogénique est administré habituellement 25 jours par mois ou 21 jours sur 28, associé à un traitement progestatif au moins: • 10 jours par mois, si l’œstrogène est administré 21 jours sur 28 • 12 à 14 jours par mois si l’œstrogène est administré 25 jours

49. L’Hormonothérapie liée à la ménopause III – Stratégie thérapeutiques En ménopause, c’est-à-dire lorsque il y a troubles climatériques et absence de règles, œstrogène et progestatif sont administrés ensemble sans interruption ou pendant 25 jours par mois.

50. L’Hormonothérapie liée à la ménopause IV – Principaux médicaments 1- Les oestrogènes Les oestrogènes « naturels » ou assimilés (17 Beta Oestradiol). Ils sont administrés par voie orale, percutanée, nasale ou transdermique. Les oestrogènes de synthèse (ethinyl-estradiol) ne sont plus indiqués dans le THS car ils sont à l’origine d’effets métaboliques indésirables susceptibles de favoriser des accidents vasculaires thrombœmboliques.