La qualità in campo infermieristico

1. La qualità in campo infermieristico Lucia Farina

2. La storia General Hospital Massachuttes 1914 Codman, chirurgo americano, avvia un approcci metodologico, basato su principi teorici, per valutare e migliorare la qualità delle prestazioni sanitarie

3. Codman 1914 Mi si definisce eccentrico per aver detto che gli ospedali , se vogliono essere sicuri di migliorare, devono: • Analizzare i loro risultati per accertare punti di forza e punti di debolezza • Confrontare i loro risultati con quelli di altri ospedali • Trattare solo i casi per i quali siano in grado di fare un buon lavoro • Assegnare i casi ai medici sulla base di criteri migliori dell’anzianità o delle convenienze del momento • Discutere non solo sui loro successi ma anche sui loro errori

4. Cinque fasi storiche • Prima fase – individuale: approccio individuale o di piccoli gruppi ma non di sistema; anni 60 in America, anni 80 in Europa • Seconda fase – professionale: approccio metodologico ai problemi considerati critici su cui intervenire con azioni correttive ; vede il coinvolgimento di società scientifiche e di associazioni professionali (medici , infermieri…) • Terza fase – burocratica-legislativa: si sviluppa in America negli anni 75/85 ed in Europa negli anni 90.Il legislatore decreta leggi per la qualità

5. Cinque fasi storiche • Quarta fase – industriale: (TQM) approccio sistemico e totale nelle organizzazioni; la valutazione ed il miglioramento della qualità devono essere continui (Continuos Quality Improvement) e coinvolgere tutti. Si sviluppa in America negli anni 80 ed in Europa negli anni 90 • Quinta fase – tecnologica-informatica: si sviluppa negli anni 90; è l’epoca di internet e della globalizzazione. (benchmarking)

6. Per migliorare • Fiducia-sicurezza: promuovere la fiducia del clienti dimostrando abilità, conoscenza e cortesia • Affidabilità: fornire un servizio appropriato in modo continuativo • Immagine: tutelare la reputazione del Servizio e dell’Azienda • Capacità di risposta: disponibilità e tempestività di risposta alla domanda di salute • Empatia: mettersi nei panni del cliente • Aspetti tangibili: adeguatezza delle strutture fisiche, delle tecnologie e dell’aspetto del personale

7. Molte sono state le definizioni di qualità • “Il rapporto tra i miglioramenti di salute ottenuti e i miglioramenti massimi raggiungibili sulla base delle conoscenze più avanzate e delle risorse disponibili” (Donabedian,1990) • “La capacità di migliorare lo stato di salute e di soddisfazione di una popolazione nei limiti concessi dalle tecnologie , dalle risorse disponibili e dalle caratteristiche dell’utenza” (Palmer R.H.)

8. Definizione di qualità • “La qualità è l’attitudine di un prodotto o di un servizio a soddisfare I bisogni di chi lo utilizza” (A.F.N.O.R.) • “Un insieme di caratteristiche o proprietà relative a una entità (un prodotto, un processo, un sistema, un servizio, una organizzazione, un professionista) che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare esigenze/ requisiti espresse od implicite” (ISO 9000:2000) • “L’insieme delle proprietà e delle caratteristiche di una entità che conferiscono ad essa la capacità di soddisfare esigenze esplicite o implicite” (ISO 9001)

9. QUALITA’ E’ la capacità di un insieme di caratteristiche inerenti a un prodotto, un sistema o un processo di soddisfare le aspettative di clienti e di altre parti interessate

10. Le tre dimensioni della qualità Qualità percepita Qualità Tecnica Qualità Organizzativa

11. In Italia • Negli ultimi anni provvedimenti legislativi che promuovono sistemi di qualità • Introduzione di strumenti utili per ogni tipo di organizzazione orientati alla qualità

12. La Legislazione • Dlgs 502/92 – 517/93: riordino della disciplina in materia sanitaria • DPCM 19/3/95: Carta dei Servizi • DM sanità n. 263/95 : contenuti e modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità • DM sanità n. 14/96 : Approvazione degli indicatori….. personalizzazione e umanizzazione dell’assistenza, il diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere….. • DPR 14/1/97 approvazione atto di indirizzo e coordinamento…requisiti minimi strutturali, tecnologici ed organizzativi per l’esercizio delle attività sanitarie

13. DLgs n. 229/99 razionalizzazione del SSN……….. • Stabilisce che il PSN Indica: “ le linee guida ed i relativi percorsi diagnostico – terapeutici allo scopo di favorire, all’interno di ciascuna struttura sanitaria, lo sviluppo di modalità sistematiche di revisione e valutazione della pratica clinica e assistenziale e di assicurare l’applicazione dei livelli essenziali di assistenza”

14. GLI STRUMENTI ORGANIZZATIVI VOLTI ALLA QUALITA’ • Gestione orientata alla valutazione dei risultati conseguiti ( Controllo di Gestione) • Sensibilità ed attenzione alla soddisfazione del cliente ( Carta dei Servizi ) • Definizione di un sistema di indicatori di struttura, di processo e di risultato • Elaborazione di linee guida, protocolli / procedure

15. PRESUPPOSTI ORGANIZZATIVI PER LA QUALITA’ • Attivare progetti specifici di VRQ o MCQ • Attivare sistemi premianti per VRQ • Partecipazione a programmi di accreditamento / certificazione

16. PER • FARE LE COSE GIUSTE • FARE BENE LE COSE GIUSTE • FARE BENE LE COSE GIUSTE AL MINOR COSTO POSSIBILE

17. FARE LE COSE GIUSTE • BISOGNI/ DIRITTI del cittadino • CONFORMITA’ alle leggi ed alle norme • LICEITA’ il consenso informato • EBM – EBN, appropriatezza, efficacia

18. FARE BENE LE COSE GIUSTE • ELIMINARE GLI ERRORI: riduzione dei rischi clinici • GARANTIRE LASICUREZZA: riduzione dei rischi collegati alla struttura ed alle tecnologie

19. FARE BENE LE COSE GIUSTE AL MINOR COSTO • OTTIMIZZARE L’USO DELLE RISORSE CON LA ONSAPEVOLEZZA CHE NON SONO ILLIMITATE • EVITARE GLI SPRECHI

20. Migliorare la Qualità dell’Assistenza Infermieristica • Per garantire la sostenibilità del Sistema Sanitario • cioè il contenimento e la razionalizzazione della spesa pubblica, assicurando compatibilità tra le risorse, necessariamente limitate, e la domanda, potenzialmente infinita • 2) Per migliorare continuamente il livello delle prestazioni infermieristiche • attraverso un recupero della efficienza ed una verifica dell’appropriatezza della assistenza erogata,cioè della coerenza tra i risultati ottenuti e le risorse impiegate

21. 3) Per garantire il diritto del cittadino • Rendendolo consapevole del diritto che ha di una “buona qualità” nelle prestazioni sanitarie • 4) Per valorizzare la propria professionalità • attraverso la misura, la verifica, la revisione sistematica ed il confronto dei risultati ottenuti, nella pratica, con quelli attesi • 5) Per affermareautonomia e responsabilità • Cultura della Qualità • vuol dire • Cultura della Professionalità

22. Aree in cui investire con progetti di riorganizzazione del lavoro • 1 - modelli organizzativi • centrati sui bisogni del cliente/utente (umanizzazione e personalizzazione dei servizi). Tale organizzazione del lavoro può favorire un innalzamento delle qualità della prestazioni assistenziali, come conseguenza di una maggiore conoscenza degli specifici bisogni dei clienti/utenti e dà la possibilità di pianificare un’ assistenza individualizzata (diagnosi infermieristica)

23. 2 - sistemi informativi La documentazione infermieristica rappresenta un importante strumento di comunicazione favorendo la continuità delle cure, permettendo di tenere sotto controllo parametri, dati e informazioni che riguardano il paziente ed ha un peso notevole sulla qualità dell’assistenza. E’ importante anche come base di indagini retrospettive per la individuazione di eventuali eventi avversi

24. 2 - sistemi informativi • l protocolli • sono documenti scritti, concordati, che traducono le conoscenze scientifiche in indicazioni vincolanti i comportamenti professionali da adottare • rappresentano uno strumento di orientamento e di integrazione organizzativa, che nasce da una revisione della letteratura e consentono di esplicitare una serie di azioni finalizzate al raggiungimento di un obiettivo • sono strumento di indirizzo, ma anche di controllo delle attività professionali • consentono di uniformare attività e comportamenti attraverso la standardizzazione del processo in ambito assistenziale, favorendo il conseguimento di un determinato obiettivo

25. 2 - sistemi informativi • le procedure • sono costituite da sequenze di azioni più o meno rigidamente definite, che hanno la finalità di uniformare attività e comportamenti degli operatori

26. 2 - sistemi informativi le linee guida sono un insieme di raccomandazioni prodotte attraverso un processo sistematico di revisione della letteratura , finalizzate a garantire l’applicazione dei principi di efficacia ed appropriatezza nella erogazione delle prestazioni in specifiche circostanze cliniche le evidenze scientifiche l’assistenza basata sulle evidenze scientifiche (EB) è l’assistenza al singolo paziente definita sulla base delle migliori integrazioni possibili tra prove di efficacia, esperienza clinica degli operatori e preferenze del paziente stesso

27. 3 – Formazione • Ruolo fondamentale in ogni ambito professionale • A partire dall’1.1.02 il programma di educazione continua in Medicina (ECM) è stato applicato, in Italia, a tutte le categorie professionali sanitarie. Essa è diretta a fornire agli operatori sanitari gli elementi di conoscenza necessari a mantenersi professionalmente aggiornati e competenti, in un campo in continua evoluzione scientifica e tecnologica • Una particolare attenzione, nell’aspetto formativo degli operatori sanitari, deve essere rivolta all’ attuazione di programmi di alfabetizzazione informatica promuovendo la informatizzazione dei processi. E’ in fase di ulteriore sviluppo la formazione telematica (formazione a distanza), per mezzo di tecnologie satellitari, applicate all’e-learning

28. 4 - Prestazioni alberghiere • Il comfort alberghiero rappresenta spesso l’ambito di maggiore insoddisfazione per il cliente/utente ospedalizzato. • Aree fondamentali sono: • accoglienza • locali e arredo • pulizia e igiene ambientale • alimentazione • relazioni con il paziente

29. La Qualità È un processo dinamico e continuo che, partendo dalla osservazione quotidiana dell’assistenza, ne individua le carenze e le modalità per correggerle

30. LA VALUTAZIONE DELLA QUALITA’ DELL’ASSISTENZA INFERMIERISTICA (VQAI) La valutazione della qualità dell’assistenza infermieristica si sviluppa attraverso tre fasi distinte: la progettazione la verifica il cambiamento

31. Su aspetti diversi: • le risorse : si fa riferimento agli aspetti strutturali, cioè alle risorse materiali disponibili (personale attrezzature,edifici, etc.) ed alle modalità organizzative necessarie per il funzionamento del servizio • i processi:si definiscono le prestazioni assistenziali, la loro tempestività ed appropriatezza in merito alle decisioni di intervento, al livello di effettuazione ed all’uso delle risorse • i risultati : si considera l’esito, cioè il risultato del processo assistenziale

32. Partendo dalla valutazione di elementi essenziali Efficacia attesa (efficacy) Efficacia pratica (effectiveness) Competenza tecnica Accettabilità Efficienza Adeguatezza, accessibilità Appropriatezza Tempestività Umanizzazione Sicurezza

33. Efficacia attesa (efficacy) • è la capacità potenziale (probabilità) di un intervento di assistenza di modificare in modo favorevole le condizioni di salute delle persone a cui è rivolta, quando essa venga applicata in condizioni ottimali ;corrisponde al migliore risultato possibile allo stato delle conoscenze scientifiche e delle tecnologie disponibili. Efficacia pratica (effectiveness) • sono i risultati ottenuti (espressi in termini di salute) dall’applicazione di routine dell’intervento, in un preciso contesto operativo ;valuta il miglioramento ottenuto con le cure effettivamente erogate

34. Competenza tecnica • è il livello di applicazione delle conoscenze scientifiche, delle abilità professionali e delle tecnologie disponibili Sicurezza Livello di assistenza infermieristica erogata che pone la persona al riparo da possibili rischi (clinical risk management) Livello di organizzazione che mette gli infermieri e gli operatori di supporto, al riparo da possibili rischi o dal produrre danni (mancata definizione delle responsabilità, superficiale inserimento dei nuovi assunti, flussi informativi inefficaci, ostacoli nella comunicazione … … … … )

35. Accettabilità • è il grado di accettazione, ed apprezzamento del servizio ricevuto, da parte dell’utente Efficienza capacità di raggiungere i risultati attesi con il minor impiego di risorse possibili

36. Adeguatezza, accessibilità • è la capacità di assicurare le cure appropriate a tutti coloro che ne hanno reale necessità, in modo che l’assistenza sanitaria risulti equamente distribuita tra tutta la popolazione servita

37. APPROPRIATEZZA Clinica: è appropriata una procedura diagnostico -terapeutica se produce risultati coerenti e corrispondenti a standard clinici scientificamente riconosciuti validi: *CAPACITA’ DECISIONALI CLINICHE *EFFICACIA DELLE CURE Organizzativa: Si riferisce al processo diagnostico assistenziale e misura la competenza gestionale organizzativa *CAPACITA’ DECISIONALE nel progettare la logica sequenzialità delle prestazioni *USO RAZIONALE DELLE RISORSE: chi/fa/che cosa/come/quando/per quanto tempo

38. Tempestività • Tempo intercorso tra la richiesta di aiuto e il momento in cui viene erogata la prestazione infermieristica La Orlando ritiene che ci sia “una correlazione positiva tra la durata di tempo in cui il paziente presenta bisogni non soddisfatti e il grado di distress” Pertanto, viene enfatizzata in tutta la teoria l’importanza dell’immediatezza ANN MARRINER

39. Umanizzazione • Livello di rispetto delle caratteristiche individuali di natura biofisiologica, psicologica e socio-culturale, legate ai bisogni di assistenza infermieristica della persona assistita

40. Il Processo di verifica del percorso di qualità • Identificazione delle priorità Rappresenta l’identificazione dell’oggetto/procedura da sottoporre a verifica di qualità. E’ quindi una caratteristica osservabile e misurabile, non più generica ma riferita ad un numero di aree selezionate e prioritarie: - scarsa qualità di una prestazione fornita - frequenza di una disfunzione - gravità di una situazione - aree di spreco e costi elevati di una prestazione - evidenza di anomalie

41. Processo di verifica del percorso di qualità DEFINIRE: Indicatori – Standard di riferimento – Criteri • L’indicatore è lo strumento utilizzato per misurare l’oggetto dell’osservazione: caratteristiche qualitative (paragonabili) o quantitative (misurabili). • D. M del 24 luglio 1995 enuncia ” i contenuti e le modalità di utilizzo degli indicatori di efficienza e di qualità nel Servizio Sanitario Nazionale”; D. M. (15 ottobre 1996) fissa un insieme di indicatori quale “strumento ordinario per la verifica della qualità dei servizi e delle prestazioni sanitarie con riferimento alla personalizzazione ed alla umanizzazione dell’assistenza, al diritto all’informazione, alle prestazioni alberghiere e attività di prevenzione delle malattie”.

42. Standard • Lo standard è un valore atteso per un determinato indicatore;rappresenta il livello di accettabilità di una determinata caratteristica ; è’ un valore soglia con riferimento al quale una determinata situazione si ritiene adeguata e viene riconosciuta in una norma • Gli standard possono essere generali e specifici 1. generali: si riferiscono al complesso delle prestazioni rese e sono espressi in genere dai valori medi statistici degli indicatori 2. specifici: si riferiscono a ciascuna delle singole prestazioni e sono espressi in genere in valore soglia massima o minima di riferimento Esempio: indicatore (infezioni vescicali da catetere) valore standard (inferiore al 2%)

43. Standard setting • “standard setting”, processo di definizione, approvazione e verifica, dell’applicabilità degli standard; in sanità si realizza attraverso “peer review” (confronto tra pari, ad es. solo cardiologi, solo infermieri), per la definizione di standard relativi a determinate prestazioni sanitarie.I limiti di tale modello sono legati alla presenza di un sol punto di vista, nei confronti della complessità di un servizio sanitario. • A livello internazionale si è sviluppato un modello, che integra processi di peer review con processi di “self evaluation” (autoverifica) in modo da adattare gli standard alle realtà locali e che derivino dalla pratica.

44. Criterio • Il criterio è “la variabile che permette di giudicare la qualità di una prestazione o di un trattamento” • Rappresenta quelle caratteristiche osservabili di un fenomeno/evento, riferite alla struttura, al processo o all’esito, ritenute importanti per poter procedere ad un giudizio di qualità Esempio: la dotazione di infermieri per posto letto, la disponibilità di presidi monouso, l’adozione di protocolli, etc.

45. Criterio Il criterio deve essere: • valido: deve poggiare cioè su basi scientifiche (evidenze, protocolli,etc.) • affidabile: deve consentire una risposta stabile e fedele • sensibile: deve essere capace di percepire le differenze esistenti tra i valori presi in esame • applicabile: deve essere adattabile alla situazione • misurabile: la risposta al criterio deve essere precisa Nell’esempio riportato in precedenza, i criteri possono essere: utilizzo di procedure idonee, utilizzo di specifici protocolli, individuazione dei soggetti a rischio, informazione ai pazienti su comportamenti a rischio, etc.

46. strumenti interni di autoverifica del percorso assistenziale • Audit : termine che deriva dal latino “audio”, cioè ascolto , per indicare l’ascolto attivo, dei partecipanti, che verrà tradotto in “istruzione” da attuare. • E’ un’analisi critica e sistematica della qualità dell’assistenza: le procedure utilizzate per la diagnosi ed il trattamento, uso delle risorse, gli outcame risultanti e la qualità di vita per il paziente. • E’ un processo di self-evaluation attraverso cui il sistema di assicurazione di qualità è sviluppato in modo indipendente da un gruppo di persone appartenenti alla organizzazione.

47. Indicatori di struttura • Identificano i requisiti che devono essere presenti per rendere la struttura idonea per assistere i pazienti. Per struttura comunque non si intende la mera struttura edilizia, ma anche le risorse materiali, tecnologie e umane (personale); • può apparire teoricamente semplice, essendo agevole la verifica circa la presenza o assenza dei requisiti previsti dalla norma (Standard: Requisiti Minimi Organizzativi)

48. Alcuni indicatori di struttura • numero di letti in una stanza • numero di bagni rispetto ai posti – letto • tipologia di apparecchiature presenti • numero e qualifica del personale • presenza di spondine • presenza di cartella infermieristica • sistema di sicurezza antincendio funzionanti • disponibilità di carrelli rianimatori in reparto • numero di materassi antidecubito • presenza di protocolli assistenziali scritti • rapporto numero personale / pazienti

49. -1- AutovalutazioneEsperienza A.O. Monaldi (Cardiochirurgia)

50. - 2 - AUTOVALUTAZIONE