Hospital Infanta Margarita Cabra. Córdoba

1. Hospital Infanta Margarita Cabra. Córdoba

2. Mujer de 61 años con dolor toraco-lumbar y deterioro del estado general E. Merino, J. Jiménez, R. Tirado, J. Segura, C. Aranda, S. Jansen, A. Barbudo, MD Pinillos, MD Navarro, J Criado

3. ANTECEDENTES PERSONALES • HTA (15 años evolución / buen control) • Apendicectomizada y amigdalectomizada • Mastectomía derecha (hace 20 años) • Fármacos: • Atenolol (25 mg /24 horas) • Clortalidona (50 mg/24horas)

4. CLÍNICA • Dolor torácico (varios días / osteomuscular) • Coxalgia derecha • Calambres en miembros inferiores • Astenia

5. EXPLORACIÓN FÍSICA • Estabilidad hemodinámica • Apirexia • Palpación dolorosa • Glúteos • Sacro-iliacas • Apófisis espinosas lumbares • Disminución de la movilidad de MMII por el dolor

6. Exploraciones complementarias

7. LABORATORIO (I) • Disfunción renal (Cr 4.84 mg/dl – Urea 160 mg/dl ) • Hiperuricemia (9 mg/dl) • Anemia normocrómica-normocítica (Hb 11.9 g/dl )

8. LABORATORIO (II) • Hemograma normal • Patrón de colestasis (Bi-t 5.7 mg/dl; Bi-d 5.2 mg/dl; FA 254 UI/L; GGT 227 UI/L) • Aumento reactantes fase aguda (PCR 42.1; VSG 93)

9. LABORATORIO (III) • Orina: • Anormales: • Nitritos negativo • Proteínas 75 mg/dl • Sedimento: • Leucocituria / hematuria / uratos amorfos

10. LABORATORIO (IV) • Hormonas tiroideas: TSH 0.02 mU/L y T4 normal • CPK 254 (MB normal) • Tn T normal • Proteinograma e Ig normales • Ausencia de proteinuria y cadenas ligeras (Orina 24h) • Ca 15.3 normal

11. RADIOLOGÍA (I) • Rx tórax: • Poco inspirada • ICT aumentado • No infiltrados • No hallazgos en parte ósea

12. RADIOLOGÍA (II) • Rx abdomen: • Luminograma inespecífico • No signos de sacroileítis • Calcificación de cartílagos costales • No imágenes líticas

13. RADIOLOGÍA (III) • Rx columna lumbar: • Signos artrósicos • No imágenes de fracturas.

14. Evolución

15. EVOLUCIÓN CLÍNICA • Aumento de la intensidad del dolor • Deterioro del estadogeneral • Aparición de lesiones cutáneas • Dolor en articulaciones metacarpofalángicas mano derecha y ambos codos

16. EVOLUCIÓN ANALÍTICA • Anemización • Hb 9.7 g/dL • Anemia de los procesos crónicos • Leucocitosis con neutrofilia (15670 l/µm3 – 94% PMN) • Mejoría de la insuficiencia renal • Cr 2.5 mg/dl

17. RADIOLOGÍA (IV) • TAC toraco-abdominal: • Colelitiasis • Chilaiditis • Ausencia de adenopatías • Estenosis de unión pieloureteral derecha • Nefromegalia bilateral

18. AUTOINMUNIDAD • ANA 2.30 (Patrón moteado) • Anti-DNA negativos • ENA negativos • ANCA negativos • AFL negativos • Anti-LKM negativos

19. BIOPSIA CUTÁNEA • Urticaria • Edema en dermis • Eosinófilos • Luces vasculares llenas de neutrófilos

20. MICROBIOLOGÍA • Urocultivo negativo • Frotis nasofaríngeo negativo • Hemocultivo (1/3): S. aureus

21. SEROLOGÍA • IgG Herpes simple tipo I positivo • IgG CMV positivo • Otros (Sífilis, Brucella, Rickettsia, Toxoplasma, VEB, Coxiella, Legionella, Mycoplasma, Borrelia, Herpes simple tipo II (IgG e IgM), IgM CMV, screening de hepatitis infecciosa): negativos

22. OTRAS PRUEBAS DE IMAGEN • EcocardioTT y TE • Signos de cardiopatía hipertensiva • Septo interauricular flapeante

23. RADIOLOGÍA (V) • RM dorso-lumbar: • Signos de espondilodiscartrosis • Protusión discal L4-L5 con estenosis de ambos agujeros de conjunción

24. EVOLUCIÓN (6º DÍA) • Deterioro del nivel de conciencia • Signos de meningitis • Tª 38.5 ºC • PL traumática Parada cardiorrespiratoria • Shock hemodinámico • Fallo multiorgánico • Distrés respiratorio agudo Fluidoterapia intensiva Aminas vasoactivas EXITUS UCI

25. Prueba diagnóstica

26. Punción lumbar • Glucosa 10 mg/100 mL • Proteínas 22 g/L • Sangre Hemorragia subaracnoidea Artefacto Afectación axial/Menínges Clicke sobre el diagnóstico que considere más plausible

27. Punción lumbar En efecto, ante los hallazgos del LCR, la existencia de un cuadro meníngeo nos parecío el diagnóstico más plausible. ¿Considera que la existencia de un cuadro meníngeo explicaría toda la clínica de la paciente? No Sí Clicke sobre la respuesta que le parezca correcta

28. NECROPSIA Los hallazgos encontrados en la punción lumbar no nos explicaban la totalidad del cuadro clínico-bioquímico-radiológico de la paciente, y menos aún su evolución, por lo que solicitamos la necropsia que fue aceptada por la familia

29. NECROPSIA Abceso epidural dorsolumbar Sepsis estafilocócica

30. NECROPSIA Médula ósea • Médula hipercelular • Aumento de células plasmáticas • Disminución relativa de serie megacariócítica y eritroide

31. NECROPSIA Mieloma Múltiple Inmunohistoquímica CD 38

32. NECROPSIA Mieloma Múltiple Riñón de mieloma

33. SÍNTESIS EXITUS

34. A Destacar Es una infección supurativa del SNC rara pero importante (2-25 pacientes/100000 ingresos hospitalarios). El germen más frecuente es el estafilococo aureus (63%), vehiculado generalmente a través de la vía hematógena procedente de lesiones cutáneas o de tejidos blandos. La fiebre, el dolor espinal y los déficits neurológicos constituyen la triada clásica. Los primeras manifestaciones suelen ser la fiebre y el mal estado general. Requiere una alta sospecha diagnóstica. Suele existir una elevación de reactantes de fase aguda y leucocitosis. La RM es la técnica diagnóstica de elección (alta sensibilidad y especificiadad). El diagnóstico y tratamiento precoz es fundamental para su evolución. La descompresión y el drenaje quirúrgico es la medida terapéutica de elección. No obstante en algunos casos el tratamiento exclusivo con antibioticos puede ser suficiente. Abceso epidural

35. A Destacar Proliferación neoplásica de un único clon de células plasmáticas produciendo una inmunoglobulina monoclonal. Su etiología es desconocida. Constituye el 1% de todas las neoplasias malignas y el 10% de las neoplasias hematológicas. El dolor lumbar o torácico es frecuente. La hipercalcemia, la insuficiencia renal, la amiloidosis y las infecciones son complicaciones frecuentes. La anemia normo-normo con macrocitosis, la formación de rouleaux y un aumento de los reactantes de fase aguda son hallazgos habituales en el laboratorio. El hallazgo diagnóstico más importante es la demostración de una proteína monoclonal en el suero o en la orina en más del 97 % de los pacientes. La confirmación diagnóstica viene dada por la biopsia de médula ósea. Mieloma Multiple

36. A Destacar: en nuestro caso Ausencia de clínica infecciosa Disociación clínico-neuroimagen Relación MM y Absceso epidural

37. Para cualquier pregunta o sugerencia diríjanse a la siguiente dirección de correo electrónico: raimundotm@wanadoo.es Muchas gracias por su interés