Efectos metabólicos y otros a largo plazo en el TARGA

1. Efectos metabólicos y otros a largo plazo en el TARGA Dr. Victor Mulanovich

2. Caso 1 • Mujer de 35a, VIH+ 2a, toma AZT, 3TC y Nevirapina por 4 meses, CV indetectable, CD4=300. Acude a emergencia por nauseas, vómitos, fatiga y debilidad general. Dolor abdominal difuso, leve. Niega diarrea. Examen físico normal excepto T 37.8 y FR=22/min

3. Caso 1, continuación • Rx Tórax normal • Saturación de oxigeno: 99% • Se receta: albuterol y azitromicina y se envía a casa con cita con su médico en 1 semana.

4. Caso 1, continuación • 4 dias más tarde paciente regresa a emergencia con debilidad, nausea, disnea marcada, leve confusión. • Examen: leve dolor abdominal a palpación, difuso • Sodio:142, Cloro: 106, Bicarbonato:8

5. Caso 1, continuación • Gap aniónico:28 • Gases Arteriales: pO2:100, pH:7.2, pCO2:20 • Acido Láctico: 40mg/dl • Diagnóstico: acidosis láctica por uso de nucleósidos • Tratamiento: hospitalizada por 7 días, de alta con bicarbonato 1 tab bid

6. Acidosis Láctica • Es rara pero supone alta mortalidad • Factores de riesgo: Mujer, obesidad, uso prolongado de nucleósidos • Causa: disfunción y toxicidad mitocondrial • Síntomas iniciales: inespecíficos • Luego: disnea, pancreatitis, shock, insuficiencia respiratoria, falla multiorgánica y muerte • Laboratorios: acido láctico, transaminasas, CPK, lipasa, amilasa, gap aniónico elevados, bicarbonato bajo • No hay tratamiento, suspender TARGA

7. Esteatosis hepática • Puede asociarse a la acidosis láctica, tambien causada por toxicidad mitocondrial • Se ha descrito con nucleósidos: Zidovudina, Didanosina y Estavudina • Síntomas iniciales inespecíficos • Grado de transaminitis no correlaciona necesariamente con gravedad. • A veces acompañada de pancreatitis y miositis • Ultrasonido y tomografía detectan hígado graso

8. Computed tomographic, biopsy, and electron micrograph findings Miller, K. D. et. al. Ann Intern Med 2000;133:192-196

9. Maldistribución de Grasa • En VIH avanzado hay pérdida generalizada de grasa corporal • Hiperadiposidad es acumulación de grasa en el abdomen, dorsocervical, senos/pecho • Lipoatrofia es pérdida de grasa en la cara y extremidades • Dejar o cambiar medicinas no da resultados convincentes

10. A 53-year-old man had human immunodeficiency virus (HIV)-related lymphoma, which had been in remission since 1987; a CD4 lymphocyte count of 510 cells per cubic millimeter; and an HIV RNA load of 5000 copies per milliliter Carr, A. et al. N Engl J Med 1998;339:1296

11. Maldistribución de Grasa • Algunos factores de riesgo: Edad mayor de 40 Tiempo de vida con VIH Más de 2 años de tratamiento Meses desde el nadir de CD4 Uso de Estavudina e Indinavir • Prevalencia variable: 25 a 75%

12. Dislipidemias • En VIH avanzado con caquexia se encuentra colesterol bajo y triglicéridos elevados • Tratamiento produce hipercolesterolemia, LDL y triglicéridos elevados • Ocurre mas con inhibidores de proteasa, en especial ritonavir • No se sabe si aumenta el riesgo de aterosclerosis

13. Manejo de dislipidemias • Dieta y estatinas, sobre todo pravastatina (no interactúa con citocromo P-450) para la hipercolesterolemia • Dieta y fibratos para hipertrigliceridemia • Modificación de tratamiento (cambiar inhibidor de proteasa por nevirapina, p. ej.) sí da resultado

14. Hiperglicemia • Incluye intolerancia a glucosa, inicio de diabetes mellitus, exacerbación de diabetes previa, cetoacidosis diabética. • Inhibidores de proteasa son los más frecuentes, pero descrita con los otros también • Usualmente en el primer año, en promedio a los 2 meses • No necesariamente reversible con cese de tratamiento

15. Sindrome de Lipodistrofia • Cuando ocurren juntos: Lipoatrofia y/o hiperadiposidad Hipercolesterolemia Hipertrigliceridemia Hiperglicemia

16. Osteopenia/osteoporosis • En pacientes en tratamiento ocurre en casi el 50%, comparado con 20% de controles • En pacientes con lipodistrofia y uso de inhibidores de proteasa: 28% osteopénicos, 9% con osteoporosis • No hay recomendaciones de manejo excepto buena ingesta de calcio, vitamina D y ejercicio

17. Caso 2 • Paciente varón de 45a, de raza negra, con VIH por 8 años, en tratamiento antiviral exitoso por 4 años, CD4=350. • Reporta dolor en ambas caderas por 3 meses, que dificulta movilidad y no responde ya a AINEs • Radiografía de caderas normal

18. Osteonecrosis • Muerte de tejido óseo por perdida de riego sanguíneo • Más frecuente en cabeza o cóndilo femoral, luego cabeza humeral, tibia proximal • Factores de riesgo: uso de corticoides, alcohol, hemoglobinopatía, hipercoagulabilidad, trauma, etc. • Diagnóstico por resonancia magnética • Tratamiento quirúrgico

19. Hepatotoxicidad • Aumento de transaminasas 3 a 5 veces, con o sin hepatitis clínica • Inhibidores de proteasa: en cualquier momento del tratamiento. Más frecuente con ritonavir y en aquellos con hepatitis B o C. • Nevirapina es la causa más frecuente

20. Hepatotoxicidad por Nevirapina • Transaminitis ocurre en 12% • Hepatitis en 1% • Hepatitis fulminante y muertes han ocurrido • Dos veces más frecuente en mujeres • Puede acompañarse de rash y fiebre • Dos tercios de los casos en los primeros 3 meses de tratamiento

21. Sangrado en hemofílicos • Aumento de episodios de sangrado espontáneo en pacientes con hemofilia A y B con inhibidores de proteasa • Promedio de 3 semanas luego de iniciar tratamiento • Algunos pacientes reciben factores de coagulación adicionales durante el inicio de tratamiento