BULÍMIA NERVIOSA Psicopatologia XIX Setmanes de la Prevenció FUNDACIÓ MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA

1. BULÍMIA NERVIOSA Psicopatologia XIX Setmanes de la Prevenció FUNDACIÓ MÚTUA GENERAL DE CATALUNYA J. ToroUniversitat Barcelona Hospital Clínic Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

2. B.N. Criteris diagnòstics DSM-IV A. Atipades recurrents,caracteritzats per: 1. Ingestió d’aliments en poc temps (p. ex., 2 hores) en quantitat superior a la invertida per la majoria, en temps i circumstàncies similars. 2. Sensació de pèrdua de control sobre la ingestió (p. ex., sensació de no poder deixar de menjar, o no poder controlar el tipus o quantitat de menjar). Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

3. B.N. Criteris diagnòstics DSM-IV B.Conductes compensatòries inadequades, amb la finalitat de no guanyar pes, p. ex., provocació de vòmits; consumo excessiu de laxants, ènemes, diürètics o altres fàrmacs; dejunis; exercici físic. Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

4. B.N. Criteris diagnòstics DSM-IV C. Les atipades i les conductes compensatòries tenen lloc, com a mitjana, al menys 2 cops per setmana durant 3 mesos. Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

5. B.N. Criteris diagnòstics DSM-IV D. L’autoevaluació està exageradament influïda pel pes i la silueta. Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

6. B.N. Criteris diagnòstics DSM-IV E. L’alteració no apareix exclusivament en el decurs d’una Anorèxia Nerviosa. Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

7. B.N. Criteris diagnòstics DSM-IV Tipus Purgatiu: A l’episodi de BN el pacient es provoca regularment vòmits o consumeix en excés laxants, diürètics o ènemes Tipus no Purgatiu:A l’episodio de BN el pacient incorreix en conductes compensatòries inadequades, p. ex., dejunis i exercici intensiu, però no recorreix regularment a vòmits ni consumeix laxants, diürètics o ènemes Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

8. T.C.A. EPIDEMIOLOGIA Estudis espanyols Població: Dones de 12 a 21 anys ANORÈXIA NERVIOSA: 0’14% - 0’69% BULIMÍA NERVIOSA: 0’55% - 1’24% TCA NO ESPECIFICATS: 2’76% - 4’71% TOTAL: 4’1% - 5’17% Morandé et al. 1994; Gual et al., 1999; Ruiz et al. 1999; Rojo et al., 2003 Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

9. INSATISFACCIÓ CORPORAL Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

10. INSATISFACCIÓ CORPORAL DIETA RESTRICTIVA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

11. INSATISFACCIÓ CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA DIETA RESTRICTIVA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

12. INSATISFACCIÓ CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA ATIPADA DIETA RESTRICTIVA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

13. INSATISFACCIÓ CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA ATIPADA DIETA RESTRICTIVA ANSIETAT CULPA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

14. INSATISFACCIO CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA ATIPADA DIETA RESTRICTIVA ANSIETAT CULPA VÒMITS LAXANTS DEJUNIS ACTIVITAT FÍSICA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

15. INSATISFACCIÓ CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA HUMOR NEGATIU ATIPADA DIETA RESTRICTIVA ANSIETAT CULPA VÒMITS LAXANTS DEJUNIS ACTIVITAT FÍSICA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

16. INSATISFACCIÓ CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA HUMOR NEGATIU ESTRESSORS ATIPADA DIETA RESTRICTIVA ANSIETAT CULPA VÒMITS LAXANTS DEJUNIS ACTIVITAT FÍSICA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

17. INSATISFACCIÓ CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA HUMOR NEGATIU ESTRESSORS ATIPADA DIETA RESTRICTIVA SITUACIONS CONDICIONADES ANSIETAT CULPA VÒMITS LAXANTS DEJUNIS ACTIVITAT FÍSICA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

18. INSATISFACCIÓ CORPORAL GANA INTENSA GRAN DISFÒRIA HUMOR NEGATIU ESTRESSORS ATIPADA DIETA RESTRICTIVA SITUACIONS CONDICIONADES ANSIETAT CULPA VÒMITS LAXANTS DEJUNIS ACTIVITAT FÍSICA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

19. B.N. EVOLUCIÓ • Revisió de 88 estudis de seguiment (> 6 mesos) • MORTALITAT: 0’3 % (0 % - 3 %) • SEGUIMENT 5 - 10 ANYS: 50 % recuperats • 20 % B.N. • RECAIGUDES: 1/3 durant els primers 4 anys • KEEL y MITCHELL, 1.997 (A J P) Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

20. ETIOPATOGÈNIA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

21. Susceptibilitat a l’estrès Reactivitat a malnutrició Sexe I. M. C. GENÈTICA Canvis pubertat Neuroticisme Impulsivitat Obsessivitat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

22. Susceptibilitat a l’estrès Reactivitat a malnutrició Sexe Preocupació per cos/pes --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENÈTICA Canvis pubertat Neuroticisme Impulsivitat Obsessivitat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

23. MODEL CORPORAL Societat . Família . Grup Susceptibilitat a l’estrès Reactivitat a malnutrició Sexe Preocupació per cos/pes --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENÈTICA Canvis pubertat Neuroticisme Impulsivitat Obsessivitat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

24. MODEL CORPORAL Societat . Família . Grup Susceptibilitat a l’estrès Reactivitat a malnutrició Sexe Preocupació per cos/pes --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENÈTICA Canvis pubertat Neuroticisme Impulsivitat Activitat física Rendiment esportiu Obsessivitat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

25. MODEL CORPORAL Societat . Família . Grup Susceptibilitat a l’estrès Reactivitat a malnutrició Sexe Preocupació per cos/pes --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENÈTICA Canvis pubertat B.N. Neuroticisme Impulsivitat Activitat física Rendiment esportiu Obsessivitat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

26. MODEL CORPORAL Sociedad . Família . Grup Conseqüències biològiques i psicosocials Susceptibilitat a l’estrès Reactivitat a malnutrició Sexe Preocupació per cos/pes --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENÈTICA Canvis pubertat B.N. Neuroticisme Impulsivitat Activitat física Rendiment esportiu Obsessivitat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

27. MODEL CORPORAL Societat . Família . Grup Conseqüències biològiques i psicosocials Susceptibilidad a l’estrès Reactivitat a malnutrició Sexe Preocupació per cos/pes --------- Dieta restrictiva I. M. C. GENETICA Canvis pubertat B.N. Neuroticisme Impulsivitat Activitat física Rendiment esportiu Obsessivitat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

28. CAUSES I CONSEQÜÈNCIES DE LES ATIPADES ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

29. Situacions estressants Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i cognitives Dieta restrictiva Àpats descontrolats Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

30. Situacions estressants Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i cognitives Dieta restrictiva Àpats descontrolats ATIPADES Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

31. Situacions estressants Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i cognitives Dieta restrictiva Àpats descontrolats ATIPADES Ansietat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

32. Situacions estressants Humor negatiu Autoestima baixa Susceptibilitat a influències externes i cognitives Dieta restrictiva Àpats descontrolats ATIPADES Ansietat Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

33. CAUSES I CONSEQÜÈNCIES DE LES ATIPADES BULÍMIQUES ATRACONES BULIMICOS Fenómenos básicos Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

34. Estats afectius negatius per Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN ATIPADA BULÍMICA Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

35. Estats afectius negatius per Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN ATIPADA BULÍMICA Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima baixa Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

36. Estats afectius negatius per Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN ATIPADA BULÍMICA Ansietat per senyals d’atipada Horaris, Llocs, Aliments, Representacions de aliments, Anticipació d’atipades Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima baixa Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

37. Estats afectius negatius per Dietes, Estrès, Personalitat, T. Afectius, Consciència de BN ATIPADA BULÍMICA Ansietat per senyals d’atipada Horaris, Llocs, Aliments, Representacions d’aliments, Anticipació d’atipades Ansietat, Vergonya, Culpa, Autoestima baixa Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

38. B.N. CONCORDÀNCIA ENTRE BESSONS N MZ DZ TREASURE i HOLLAND29 50 % 6 % (1.989) HSU i cols. 11 33 % 0 % (1.990) FICHTER i NOEGEL 21 83 % 26 % (1.990) KENDLER i cols.58 23 % 9 % (1.991) Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

39. B.N. Epidemiologia genètica Atipades i vòmits * Població gral.: 1.897 bessones Atipades: 23’6% Vòmits: 4’8% Associació entre atipades i vòmits: OR: 8’78 (p < 0001) HERETABILITAT:Atipades : 46% Vòmits : 72%Sullivan et al. 1998 * Població gral.: 8.045 bessons d’ambdós sexes. HERETABILITAT : Atipades : 51% Correlació entre factors genètics d’homes i dones: 0.57Reichbom-Kjennerud et al. 2003 Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

40. B.N. ALTERACIÓ DEL RECEPTOR 5-HT2A 9 dones amb més d’1 any de remissió completa del seu BN i 12 controls PET amb {18F} altanserina, antagonista específic del receptor 5-HT2A * Les ‘controls’, però no les ‘ex BN’, presenten una reducció de la fixació a 5-HT2A associada a l’edat. * Les ‘ex BN’ presenten una reducció de la fixació a 5-HT2A en escorça frontal orbital medial. La vulnerabilitat per a TCA, impulsivitat y trastorns de l’humor poden implicar l’activitat 5-HT y del lòbul frontal. Kaye et al., Am J Psychatry. 2001 Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

41. B.N. ALTERACIONS SEROTONINÈRGIQUES DESPRÉS DE LA RECUPERACIO 30 ‘ex BN’ amb recuperació >1 any i 31 controls * Les ‘ex BN’ presenten més depressió, ansietat, perfeccionisme i obsessivitat, així com elevacions en moltes escales de l’EDI. * El 56% de les ‘ex BN’ experimenten necessitat de simetria i ordre. * Les ‘ex BN’ tenen concentracions 5-HIAA significativament superiors en LCR (no HVA o MHPG) * Les ‘ex BN’ responen amb ansietat i desorganització conductual davant la m-CPP AQUESTES ALTERACIONS SEROTONÈRGIQUES I CONDUCTUALS PODEN SER “TRET” I INTERVENIR EN LA PATOGÈNESI DE LA BN Kaye et al., 1998; AGP Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

42. T.C.A. Factors de risc Neuroticisme i autoestima 2.509 noies de 12-21 anys, reevaluades 18 mesos després *Neuroticisme augmenta el risc de TCA (OR: 3’3) *Autoestima alta és un factor protector (OR: 0’32) *Neuroticisme prediu TCA més que autoestima baixa Cervera et al., Int J Eat Disord, 2003 Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

43. B.N. COMORBIDITAT AMB T. ESTACIONAL Taxes de comorbiditat amb T.A.E.: 26% - 42% Blouin et al. 1992; Fornari et al. 1994; Ghadirian et al. 1999; Lam et al. 1991, 1996; Yamatsuji et al. 2002 Taxes de comorbiditat con T.A.E. + T.A.E. sub-sindròmic: 30% - 48% Blouin et al. 1992; Brewerton et al. 1994; Fornari et al. 1994; Yamatsuji et al. 2002 Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

44. B.N. Ter. cognitiva conductual 48 BN amb abstinència total d’atipades y purgues després de Tract. Cognitiu Conductual avaluats després de 4 mesos * Recaigueren el 44% * Característiques dels qui van recaure: - més preocupacions i ritualitzacions alimentàries - menys motivació per al canvi - menys temps d’abstinència durant el tractament Halmi et al. Arch Gen Psychiatry. 2002 Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

45. B.N. TERÀPIA DIALÈCTICA CONDUCTUAL 31 BN (al menys 1 episodi setmanal): 20 setmanes a teràpia dialèctica conductual o de llista d’espera T. DIALÈC. COND.LLISTA D’ESPERA Episodis en 4 setmanes Pre-tract. Post-tract. Pro-tract Post-tract p Nº mitjà d’atipades 27 1’5 22 20 .001 Nº mitjà de purgues 40 1’0 28 28 .002 Safer et al. Am J Psychiatry. 2001 Teràpia Dialèctica Conductual: Desenvolupada per Linehan per a Trast. Límit de personalitat. S’ensenyen habilitats de regulació emocional per a reduir la taxa d’episodis bulímics. Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es

46. 10 -140 9 -130 8 -120 7 -110 6 - 90 5 -80 4 -70 3 -60 Figura 1. Evolució durant d una sessió de cue exposure de blood pressure (SP: sistòlica; DP: diastòlica), heart rate (HR) and subjective anxiety (SA). A les ordenades apareixen les dades de blood pressure, heart rate and anxiety (negretaes). Corresponen a una de les primeres sessions realitzades amb la pacient A. SP DP HR SA 0’ 15’ 30’ 45’ 60’ Conferència del Dr. J. Toro per a la Fundació Mútua General de Catalunya - www.mgc.es