GLÁNDULA SUPRARRENAL

1. GLÁNDULA SUPRARRENAL Patología Clínica Hospital Universitario UANL Dr. Raúl Ramos Vázquez

2. SUPRARRENALES Las glándulas suprarrenales tienen 2 porciones: • Corteza: zona glomerular, zona fascicular y zona reticular. • Médula

4. Médula Suprarrenal • Produce principalmente Epinefrina y en menor grado Norepinefrina • La epinefrina liberada por esta glándula actúa como hormona • Permite movilizar energía de sitios de almacenamiento en situaciones de estrés (dolor, temor, etc.)

6. Epinefrina • Prepara al cuerpo para una actividad muscular (incrementa el rango cardíaco, presión arterial y glucemia) • Es metabolizada por la Monoamino oxidasa (MAO), produciendo el metanefrinas y ácido Vanilmandélico (VMA)

7. Feocromocitoma • Tumor productor de catecolaminas • Afecta a personas entre la 3a. Y 5a. década de la vida • El 90% localizado en la glándula suprarrenal • Los tumores extra-adrenales producen únicamente norepinefrina • El 70% de los casos esta asociado al Síndrome de Neoplasia Endocrina Múltiple

8. Cuadro Clínico • Hipertensión (vasoconstricción periférica y aumento de gasto cardíaco) • Cefalea • Sensación de opresión en tórax • Sudoración • Palidez

9. El diagnóstico de Feocromocitoma se considera si: • Cuadro clínico sugerente relacionado a ejercicio o estrés • Niños con hipertensión • Hipertensión severa rebelde al tratamiento • Pacientes con DM o estados hipermetabólicos • Pacientes con otros tumores endocrinos

10. Diagnóstico • Determinación de metanefrinas y VMA en orina de 24 horas (Técnica HPLC) • Determinación de metanefrinas y VMA en suero • Determinación de catecolaminas urinarias • Las tomas se hacen en condiciones estables del paciente

11. Rangos de referencia de Metanefrinas en orina: 0.4 - 2 mg/24 horas Feocromocitoma: >1000 mg/24 horas

12. Rangos de referencia de VMA en orina: 7 mg/24 horas • Rangos de referencia de catecolaminas urinarias Epinefrina 20 gr/24 horas Norepinefrina 80 gr/24 horas

13. Rangos de referencia de catecolaminas séricas Epinefrina 110 pg/ml Norepinefrina 750 pg/ml

14. Estudios adicionales: • TAC • RM • Rastreo gammagráfico I131

15. Neuroblastoma • Es un tumor maligno que afecta a niños • Es productor de catecolaminas y en ocasiones se relaciona con hipertensión • La sintomatología esta dada por el efecto de masa del tumor • Diagnóstico VMA y HVA (ácido homo-vanílico)

16. Corteza Suprarrenal • Se compone de tres capas o zonas: • Zona Glomerular • Zona Fascicular • Zona Reticular

17. CORTICOESTEROIDES • Zona glomerular Aldosterona (mineralocorticoide) • Zona fascicular Cortisol (glucocorticoide) • Zona reticular productora de andrógenos

18. CORTICOESTEROIDES • Son hormonas esteroideas derivadas del colesterol • Tienen vías enzimáticas en común • Se rigen por diferentes mecanismos reguladores • Las anormalidades de estas se dan por un incremento o disminución en su producción

20. Mineralocorticoides • Aldosterona • Producida en la zona glomerular • Responde al incremento de K, decremento de Na, presión arterial baja, estrógenos y ACTH elevados • Se controla por el sistema renina - angiotensina

21. filtrado filtrado

22. Hiperaldosteronismo Primario • Adenoma productor de aldosterona (Síndrome de Conn) • El adenoma puede ser bilateral • Cuadro clínico dado por la hipertensión e hipokalemia (debilidad muscular, fatiga), ↓ densidad urinaria • El tratamiento es quirúrgico y de buen pronóstico

23. Diagnóstico • Hipokalemia, hipernatremia y alcalosis metabólica • Se mide actividad de renina plasmática, si es menor a 1 ng/ml/hr • Determinación de Aldosterona (>15 μg/24 hr) y K (<40 μmol/hr) en orina de 24 hrs • Se procede a localización de patología suprarrenal

24. Se ha propuesto una prueba de determinación de aldosterona urinaria durante una sobrecarga de sal • TAC y cateterismo venoso suprarrenal pueden poner de manifiesto la enfermedad • Resección Qx: Curación 55%, mejoría 75% • Tratamiento con espironolactona mejoría en el 76%

25. Hiperaldosteronismo Secundario • Se debe a enfermedades extrasuprarrenales • Los pacientes no presentan hipertensión • Causas frecuentes: Síndrome Nefrótico, cirrosis, insuficiencia cardiaca • Tanto la renina como la aldosterona están elevadas

26. Hipoaldosteronismo • Generalmente es debida a destrucción de glándulas adrenales • Otra causa es la deficiencia de la 21-hidroxilasa necesaria para la producción e aldosterona • El origen hiporreninémico se da en pacientes de 45 años con IRC asociada o DM • Cursa con hiperkalemia, hiponatremia y acidosis metabólica

27. Glucocorticoides • Cortisol • Se sintetiza en la zona fascicular y reticular • Funciones: • Efecto anti-insulina en el metabolismo de CH, grasas y proteínas • Equilibrio hidroelectrolítico • Estabilización de la membrana lisosomal • Supresión de reacciones inflamatorias y alérgicas

29. El cortisol es regulado por la CRH ACTH por medio de un mecanismo de retroalimentación negativa • El cortisol sérico se encuentra unido a una proteína transportadora • Los aumentos de cortisol se reflejan en la medición cortisol libre • Debido a su excreción renal, la mediciones de cortisol urinario, son indicadores sensibles de hiperfunción

30. Se utiliza una prueba de estimulación con CRH, para distinguir lesiones a diferentes niveles: • Hipotálamo: Habrá un incremento retrasado en la ACTH • Hipófisis: No hay incremento significativo de ACTH • Suprarrenal: Incremento mayor en la concentración de ACTH

31. Las concentraciones de cortisol siguen un ciclo circadiano • Hay un aumento de ACTH entre la 4 – 8 am y decrece durante el resto del día • Otro factor importante es el estrés (cirugía, pirógenos, hemorragia aguda, hipoglucemia, etc) • [ ] de ACTH, cortisol plasmático y cortisol libre urinario permiten evaluar las alteraciones en la secreción de cortisol

32. Insuficiencia Suprarrenal Primaria: Cortisol bajo ACTH elevada • Insuficiencia Suprarrenal Secundaria: ACTH y cortisol bajos

33. Determinaciones de Cortisol Sérico • El 90% se une a la proteína transportadora y albúmina • Esta forma no es metabolizada por el hígado o eliminada por el riñón • Dicha fracción es inerte y funciona como reservorio

34. Es determinado por técnicas de ELISA (RIA - Radioimunoanálisis) • Da falsos positivos elevados por otro tipo de esteroides (11-desoxicortisol, dexametasona) • La HPLC (Cromatografía Líquida de Alta Precisión) es la técnica más sensible y con menor rango de interferencias

35. Determinación de Cortisol Libre Urinario • Solamente el 1% de la secreción suprarrenal total aparece en la orina • El cortisol pasa a través del glomérulo y es reabsorbido en forma pasiva por el túbulo proximal • La orina de 24 horas es la muestra representativa para su estudio • Se emplean técnicas de RIA y HPLC

36. Hipercortisolismo • Por un tumor hipofisiario de productor de ACTH, el cual induce una hiperplasia suprarrenal • Por un tumor ectópico productor de ACTH • Tumor suprarrenal productor de cortisol • Administración exógena de cortisol (enfermedades inflamatorias sistémicas)

37. Enfermedad de Cushing • Hiperfunción corticosuprarrenal • El origen hipofisiario es la causa más frecuente • Otra es el tumor hipotalámico productor de CRH

38. Cuadro Clínico Obesidad truncal Cara en luna llena “Joroba de búfalo” Hiperglucemia Linfopenia y reducción de tejido linfoide Hirsutismo Piel delgada (estrías) Disminución de masa muscular Dificultad en la cicatrización Susceptibilidad a infecciones Pérdida de la respuesta de sensibilidad retardada Síndrome de Cushing

40. Diagnóstico • Se debe de establecer si el origen es adrenal, pituitario o ectópico

41. Cortisol Libre Urinario de 24 horas (3 diferentes tomas) Prueba de supresión con Dexametasona 1 mg oral de Dexametasona a las 24:00 h Medición a las 8:00 h de C. Sérico Prueba de supresión con dosis bajas de Dexametasona 0.5 mg c/6 hrs x 2 días. Medir C. urinario y Creatinina Hipercortisolismo

42. Se procede a hacer mediciones de ACTH: • ACTH elevado, Cortisol Sérico y Urinario elevados • Se realiza prueba de Dexametasona a altas dosis (2 mg/6 hr/ 2 días) • Si la prueba suprime la producción de esteroides 17-OH y Cortisol sérico el problema es en pituitaria (adenoma hipofisiario) • Si no logra supresión se piensa en un tumor adrenal productor de cortisol o un tumor ectópico productor de ACTH

43. Hipocortisolismo:Enfermedad de AddisonHipopituitarismo

44. Enfermedad de Addison • Hipocortisolismo primario • Se debe a una atrofia idiopática de la suprarrenal • Se ha asociado a fenómenos autoinmunes, TB, Histoplasmosis, reemplazo por tumor metastático y CID • Se acompaña de deficiencia en mineralocorticoides

45. Hipopituitarismo – Hipocortisolismo secundario • Consiste en un defecto en la producción de ACTH • Los mineralocorticoides no se ven afectados • La ACTH no tiene un papel importante en la estimulación de la zona glomerular

46. Cuadro Clínico Hipocortisolismo • Anorexia, naúseas, pérdida de peso • Debilidad, Fatiga • Hiperpigmentación de piel • Molestias gastrointestinales • En ocasiones hipotensión e hipoglucemia • En situaciones de estrés síndrome de colapso vascular • Shock – destrucción aguda (W y F)

47. Hallazgos de Laboratorio Hiponatremia Bicarbonato bajo Hipoglucemia Hiperkalemia ACTH elevada y Cortisol bajo (Enfermedad Primaria) Prueba de estimulación prolongada con ACTH

48. Para hacer la diferenciación entre origen hipotalámico o hipofisiario se realiza una prueba de estimulación con CHR