Occluded Artery Trial (OAT)

1. OAT Trial Occluded Artery Trial (OAT) Apresentado durante a Sessão Científica do American Heart Association 2006

2. OBJETIVO

3. OBJETIVO Comparar o tratamentoclínicootimizado com a angioplastiatransluminalcoronária (ATC) tardiadaartériarelacionadaaoinfarto do miocárdio (IM), empacientesestáveis, porém de alto risco, com oclusão total persistentedaartériacoronária.

4. HIPÓTESE-ARTÉRIA ABERTA • Esseestudoavaliou a hipótesedaartériaaberta, ouseja, a recanalizaçãodaartériarelacionadaao IM por ATC realizada entre 3 e 28 diasapós o eventoreduziria a ocorrênciada meta composta de morte, reinfarto e insuficiênciacardíaca (IC) CF IV (NYHA) comparada à abordagemclínicaconservadora.

5. OAT Trial: Desenho do Estudo 2166 pacientessubmetidos a angiografia entre 3-28 diasapósIM, evidenciandooclusão total daartériarelacionadaao IM e fluxoanterógrado TIMI 0 ou 1, com critérios de alto risco, definidospor: fração de ejeção <50%, oclusão proximal de artériacoronária principal com áreaextensa de riscoouambas SEGUIMENTO – 3 ANOS Tratamento Clínico n=1084 ATC com stent n=1082

6. END POINT PRIMÁRIO MORTE REINFARTO DO MIOCÁRDIO ICC CF IV (NYHA)

7. CRITÉRIOS DE ALTO RISCO • FEVE < 50% (avaliada pelo ecocardiograma, ventriculografia radioisotópica ou ventriculografia contrastada). • Oclusão proximal de um vaso epicárdico maior ou com grande área em risco (ou ambas).

8. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO • ICC CF III ou IV; • choque cardiogênico; • creatinina sérica > 2,5mg/dl; • angina de repouso; • lesão grave de TCE ou triarteriais; • isquemia severa em testes indutores  solicitados se a área de infarto não estivesse acinética ou discinética.

9. MÉTODOS • Todos pacientes receberam terapia medicamentosa otimizada, incluindo: IECA, Bbloq, estatina, AAS, anticoagulantes (se necessário). • tienopiridínico foi iniciado antes da ACTP e continuado por 2 a 4 semanas em pctes submetidos a implante de stent. • Após o estudo CURE, o tienopiridínico foi recomendado por 1 ano após IAM, em ambos os grupos.

10. METODOS • Pacientes do grupo ACTP, foram angioplastados em até 24 h após randomização. • O uso de Inibidores IIb/IIIa foi fortemente recomendado. • Stent foi recomendado sempre que tecnicamente factível. • Angioplastia nas artérias não relacionadas ao IAM, foi permitida em ambos os grupos.

11. SUCESSO DO PROCEDIMENTO • Estenose residual < 50% e fluxo TIMI 2 ou 3. • Se fluxo TIMI 1, este deveria ser exclusivamente decorrente de obstrução da microvasculatura (no reflow), com ótimo resultado no vaso subepicárdico.

12. CARACTERÍSTICAS DE BASE

13. RESULTADOS DO ESTUDO

14. OAT Trial: Meta Primária Meta Primária: Morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) (% pacientes) Hazard Ratio 1.16, p=0.20 • A meta primária (morte, reinfarto, ICC CF IV (NYHA) ocorreu em 17.2% dos pacientes submetidos a ATC e 15.6% do grupo sob tratamento clínico ([HR] 1.16, p=0.20).

15. OAT Trial: Componentes da Meta Primária Componentes da Meta primária (% pacientes) p<0.001 p=0.83 p=0.13 p=0.08 p=0.92 % Reinfarto Total Reinfarto Não-fatal Elevação de Marcadores Cardíacos Morte ICC CF IV (NYHA)

16. OAT Trial: Componentes da Meta Primária • As taxas de reinfartonão fatal mostrouumatendência a ser maior no grupo ACTP ( p = 0,08 )  infartosverdadeiros com supradesnível do segmento ST queaconteceramdurante o período de seguimentoembolização do conteúdodaobstruçãodurante o procedimentobloqueando a circulaçãocolateralpara a região ????? • Elevações dos marcadorescardíacosdentro das primeiras 48 horas de randomizaçãoforamsignificativamentemaisfreqüentes no gruposubmetido a angioplastia (10.0% vs. 3.3%, p<0.001). • Nãohouvediferenças entre oscomponentesindividuaisda meta compostaincluindomorte (9.1% na ATC vs. 9.4% naotratamentoclínico, p=0.83) ou ICC CF IV (NYHA) (4.4% vs. 4.5%, p=0.92) entre osgrupos.

17. OUTROS RESULTADOS GRUPO INTERVENÇÃO: • ACTP com sucesso de 87% • 82% alcançaram fluxo TIMI 3 • 87% receberam apenas 01 stent • 8% receberam stent farmacológico GRUPO TMO: • 3% de crossover para ICP em 30 dias e 6% após 30 dias

18. Recentemente foi publicada uma análise de segmento tardio do estudo OAT: A mediana do seguimento foi de 5,8 anos e não foram evidenciadas diferenças significativas entre os grupos qto ao endpoint primário (HR, 1,04; 95% IC, 0,86 –1,27; P=0.68). As taxas de reinfarto se mostraram igualmente equivalentes entre os grupos. As taxas de angina se mostraram reduzidas no grupo ICP ao longo do primeiro ano; contudo, essa diferença deixou de ser significativa após o período, mantendo-se apenas uma tendência. Finalmente, o tipo de stent utilizado (farmacológico ou não-farmacológico) não exerceu influência nos desfechos.

19. CONCLUSÕES

20. OAT Trial: Conclusões • Empacientesestáveis de alto risco com oclusão total persistentedaartériacoronáriarelacionadaaoeventoprimário, a realização de angioplastia entre 3 e 28 diasapós o IM não se mostrouassociada a diferençasnaocorrênciada meta composta de morte, reinfartoou ICC CF IV (NYHA) comparadaaotratamentoconservadorem um seguimento de 3 anos. (maisrecentemente, 6 anos). • A despeito de não se observardiferençasna meta primária, a realização de ATC associou-se a umatendênciamaior de reinfartocomparadaaotratamentoconservador, porémmantendosemsignificânciaestatísticaem 6 anos.

21. CONCLUSÕES • O objetivoprimário de reperfusão do IM com supradesnível do segmento ST não é indicadoempacientesadmitidostardiamente e com oclusão total e persistentedaartériacoronária. • O estudo OAT, maiorestudorandomizadonessetipo de população contra-indica o uso de ATC tardiaparadesobstrução de coronárias com oclusãopersistente. • A despeito dos resultadosdesfavoráveisdesseestudo, a presença de oclusãopersistentedaartériacoronária continua sendo um problemaparauma boa parte dos pacientes. Aindanãohánenhumtratamentoadequadoparaessacondição.

22. DIRETRIZES DE INTERVENÇÕES CORONÁRIAS PERCUTÂNEAS DA SBHCI-2008 • Intervenção coronária percutânea de vaso coronário ocluído com retardo > 24h após ocorrência de IAM, em pacientes assintomáticos, uni ou biarteriais, hemodinamicamente estáveis e sem evidências de isquemia miocárdica IIIB

23. DIRETRIZES DE INTERVENÇÃO PERCUTÂNEA : ACC/AHA/SCAI - 2011 • CLASSE III  angioplastia em artéria totalmente ocluida > 24h após IAM com supra-sts em pacientes hemodinamicamente estáveis, assintomáticos, sem evidências de isquemia severa.

24. MESMO CONTRA-INDICADA PELAS PRINCIPAIS DIRETRIZES, A INTERVENÇÃO CORONÁRIA PERCUTÂNEA, NESTAS SITUAÇÕES, CONTINUA SENDO AMPLAMENTE REALIZADA, INCLUSIVE NOS EUA.