Gérer en mode réseau… L a place du leadership médical?

1. Gérer en mode réseau… La place du leadership médical? Alain RONDEAU, Ph.D., Professeur honoraire de management Directeur associé Pôle santé HEC Montréal Présentation faite dans le cadre du colloque sur la gouvernance médicale Leadership médical et action en réseau Agence de la santé et des services sociaux de Montérégie 15 avril 2013

2. Transfert et accompagnement Partage de compétences, partenariats Formation et diffusion de connaissances Forums, séminaires, colloques Recherche et développement Veille, études de cas, recherche-action, meilleures pratiques Connaissances de base en gestion des systèmes de santé Réflexions autour d’enjeux majeurs en gestion de la santé Gestionnaires/décideurs des réseaux de la santé Exploration de questions centrales à l’évolution des systèmes de santé http://expertise.hec.ca/pole_sante/ 2

3. En guise de point de départ… Un professeur de gestion pour ouvrir un colloque sur la gouvernance médicale? Un médecin pour gérer un réseau de santé et de services sociaux? Une hérésie… et divers constats de la recherche en gestion des systèmes de santé

4. Contexte Léonard Aucoin nous rappelle que… • Partout, les systèmes de santé font face à des défis majeurs • Tous les pays ont amorcé des « réformes » au cours des 5-10 dernières années • Aucun système de santé ne performe mieux que les autres de manière significative. Partout il y a place à l’amélioration • C’est moins la nature du système qui compte que la façon suivant laquelle il est géré OECD (2010). Health care systems: Getting more value for the money, OECD EconomicsDepartmet Policy Notes, No 2. Aucoin, L. Les systèmes de santé dans le monde : Enjeux, défis et tendances, Présentation faite dans le cadre des Séminaires du Pôle santé HEC Montréal, 6 décembre 2012

5. Objectifs • Discuter de l’évolution récente de la connaissance en matière de gestion des systèmes de santé • Comment gérer un système éminemment complexe? • Vers quoi évolue-t-on? • Que signifie « gestion par processus » et « gestion réseau »? • Qu’apprend-on à étudier les réseaux performants? • Explorer les enjeux et les défis d’une gestion réseau • Quelles sont les difficultés à anticiper? • Quelles sont les conditions souhaitables? 5

6. Faire fonctionner un système de santé… Éminemment complexe! • Multiplicité d’enjeux • Difficultés à saisir le client et ses besoins (chronicité, vieillissement, comorbidité…) • Multiplication des moyens d’intervention (médication, instrumentation…) • Rareté des ressources disponibles • Informations parcellaires et diffuses • Multiplication et politisation des objectifs visés (médiatisation…) • Multiplicité d’acteurs • Diversité des compétences requises (surspécialisation…) • Diffusion des pouvoirs et intérêts paradoxaux (corporatismes, bureaucraties, tarification, syndicalisation…) • Qualité du résultat dépasse l’apport de l’expertise individuelle (interdisciplinarité…) • Déficience des mécanismes de partage d’information (dossier patient partagé, dossier clinique informatisé…) • Multiplicité d’étapes • Progression du soin par interventions discrètes (fragmentation, intervention à l’acte, absence d’évaluation…) • Validation itérative de la démarche de soins à mesure qu’on l’applique (indépendance professionnelle…) Une organisation du travail au paroxysme du taylorisme 6

7. Comment gérer une telle complexité? Une voie en matière d’organisation du travail Adopter des modes de gestion mettant l’accent sur un travail « transversal » et « collaboratif » 7

8. Une hérésie, d’abord… Ce n’est pas le médecin qui soigne… c’est le processus qui soigne… et le rôle du médecin dans le processus de soin a besoin d’évoluer…

9. Modèle traditionnel bureaucratique : Division du travail par fonction ou par unité • Division linéaire du travail • Fondée sur la compétence individuelle • Responsabilité liée à une spécialisation • Centré sur des sous-systèmes ayant chacun sa culture, ses normes et son agenda propre • Fonctionne à merveille pour des activités dont le résultat est additif • Efficacité égale au maillon le plus faible de la chaîne 9

10. GESTION PAR PROCESSUS Modèle émergent : Organisation du travail par processus et en réseau Mise en place de mécanismes de concertation d’acteurs et d’intégration d’activités afin d’obtenir un résultat à valeur ajoutée relativement à un problème défini pour une clientèle donnée 10

11. 3 3 3 1 3. D 3. D 3. D 3. D É É É É CENTRALISATION DES RESSOURCES ET DU POUVOIR CENTRALISATION DES RESSOURCES ET DU POUVOIR CENTRALISATION DES RESSOURCES ET DU POUVOIR CENTRALISATION DES RESSOURCES ET DU POUVOIR 1 1 1. ORIENTATION 1. ORIENTATION 1. ORIENTATION 1. ORIENTATION Acteurs Acteurs Acteurs Acteurs CLIENT CLIENT CLIENT CLIENT ANCIER ANCIER ANCIER ANCIER Intrants Intrants Intrants Intrants Extrants Extrants Extrants Extrants OBJECTIFS OBJECTIFS OBJECTIFS OBJECTIFS É É É É 2. ORIENTATION 2. ORIENTATION 2. ORIENTATION 2. ORIENTATION Activit Activit Activit Activit é é é é Activit Activit Activit Activit é é é é Activit Activit Activit Activit é é é é CH CH CH CH R R R R É É É É SULTATS SULTATS SULTATS SULTATS 2 2 É É É É (imputabilité) (imputabilit (imputabilit (imputabilit é é é ) ) ) 2 M M M M é é é é canismes de coordination canismes de coordination canismes de coordination canismes de coordination 4 4 4 4. INTERDISCIPLINARIT 4. INTERDISCIPLINARIT 4. INTERDISCIPLINARIT 4. INTERDISCIPLINARITÉ É É É FEEDBACK FEEDBACK FEEDBACK FEEDBACK 5. AM 5. AM 5. AM 5. AM É É É É LIORATION LIORATION LIORATION LIORATION 5 5 5 CONTINUE CONTINUE CONTINUE CONTINUE 1re condition : Organiser le soin selon des principes de gestion par processus Optimisation et intégration des activités cliniques 11

12. 2e condition :Intégrer les acteurs à une organisation réseau…tant en termes de coordination que de concertation Le réseau local de santé et de services sociaux Groupes de médecine familiale et cliniques médicales Organismes communautaires Pharmacies communautaires Processus clinique CLSC CHSCS CHSLD AvalRésultats AmontBesoins Centre de santé et de services sociaux Centres de réadaptation et centres jeunesse Centres hospitaliers généraux et spécialisés et CHUs Ressources privées 12

13. 3e condition : Amener le médecin à exercer un leadership clinique au sein de ce processus Cartographie Compréhension claire, partagée et valide des composantes du processus 13

14. Qu’entend-on au juste par « gestion réseau »? Mode de gestion « transversal » et « collaboratif » • Ce que c’est • Fonctionnement • Difficultés de la gestion en mode réseau • Conditions de succès 14

15. Ce qu’est un réseau Ensemble de liens significatifs… • Mécanisme dynamique de partenariat entre des entités autonomes… • Contributeursn’obéissant pas à la logique de l’autorité hiérarchique intervenant au sein d’un même système complexe… • Contrôlent un niveau d’incertitude jugé critique à son fonctionnement • Partagent un intérêt commun dans son efficience qui acceptent de coopérer… • Adhérer à une vision partagée (engagement - mobilisation) • Accepter des règles de fonctionnement • Ajuster leurs rôles respectifs (coordination) • Mettre en commun des efforts (interdisciplinarité - interactivité) afin d’atteindre un résultat global supérieur du système… • Donner du sens à l’action – réduire la fragmentation – accroître la souplesse et d’en tirer un avantage ou d’éviter un inconvénient • Fragilité – coût d’opportunité de la participation 15

16. Site Site Site Site Programme Programme Programme Types et fonctions des réseaux Concertation (Animation des acteurs) Coordination (Organisation des ressources ) Faible intégration Forte intégration • Partage de connaissance • Transfert d’information • Optimisation de capacités • Soutien • Processus de production intégrée • Économies d’échelle • Services souples et réactifs • Résultats à valeur ajoutée Règles Besoins Résultats Ressources 16

17. Communauté Réseau Des liens hiérarchiques Des liens en communautés apprenantes La collaboration pour mieux partager le savoir et s’entraider 17

18. Qu’apprend-on à étudier des réseaux performants? • Conditions préexistantes à la mise en place d’un réseau • Modes de fonctionnement privilégiés 18

19. Conditions préexistantes • Environnement complexe • Sentiment d’être impuissant ou démuni • Intérêt à s’allier à d’autres • Enjeux communs • Intérêt supérieur partagé • Gains anticipés • Sentiment de valeur ajoutée dans le partage d’information

20. Qu’apprend-on à étudier des réseaux performants? 20

21. Limites et déficiencesQu’apprend-on des réseaux mal gérés • Cercles de discussion • Absence de focus • Peu de résultats • Objectifs émergents font dévier des cibles visées • Intérêts des participants passent avant la mission du réseau • Cloisonnement des participants (Ghetto) • Coûts de transactions élevés • Noyautage 21

22. Les difficultés de la gestion réseau • Paradoxe des ressources • Pour être efficace, les réseaux ont besoin de ressources, mais peu de membres du réseau sont prêt à y investir de leurs ressources • Paradoxe de la structure • L’efficacité d’un réseau n’est pas tributaire des personnes en autorité, mais bien des personnes au cœur de ses processus • Paradoxe de la synergie • Les réseaux visent une plus grande synergie, mais la synergie nécessite d’abord de développer un langage commun • Paradoxe de l’évaluation • Les réseaux sont un moyen de gérer une plus grande complexité, ce qui rend leur efficacité encore plus difficile à évaluer • Paradoxe de l’évolution • Plus un réseau est efficace, plus il maîtrise ses processus, ce qui rend caduc le besoin du réseau Inspiré de : Huerta et al., 2006 22

23. Le travail collaboratif : conditions gagnantes Collaboration(puisque le résultat provient d’une équipe) Résultat associé à une combinaison de compétences plutôt qu’au talent d’une seule personne Contribution selon son rôle et sa responsabilité sans égard au niveau hiérarchique Responsabilité partagée(puisque le résultat est collectif) Influence reliée au rôle exercé et non au seul statut Solution des problèmes ne peut se faire que par la mise en commun des talents Respect des rôles(puisque la valeur résulte de la contribution de chacun) Résultat provient d’une définition claire et bien comprise par tous des rôles attendus Capacité à bien jouer son rôle dépend de la maturité professionnelle de celui qui l’exerce Transparence(puisqu’on traite un haut niveau d’incertitude) Le partage d’information est critique au succès Les incohérences, les problèmes et les succès doivent être rendus visibles par tous Apprentissage en continue(puisqu’on traite un haut niveau d’incertitude) Amélioration provient de la capacité à générer de la connaissance des résultats Analyse systématique des résultats est un moyen privilégié pour apprendre Reconnaissance(puisque le résultat est collectif) Valeur de chacun associée à l’éventail de ses contributions Toute atteinte de résultats mérite célébration Climat de confiance Prémisse : « Tous sont bien intentionnés » - Pas de malveillance ou « d’agendas cachés » Erreur ou déficience = Indice d’une amélioration à apporter vsun coupable à trouver Relationnelles Processuelles 23

24. La gestion efficace d’un système complexe réside dans la contribution soutenue de tous ceux qui y participent…mais le dosage de cette contribution demeure un exercice fort subtil! En définitive… 24