MEDİKAL TEDAVİ VE AĞIZ İÇİ ARAÇ UYGULAMALARI

1. MEDİKAL TEDAVİ VE AĞIZ İÇİ ARAÇ UYGULAMALARI Dr. Özen KAÇMAZ BAŞOĞLU Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları A.D. Türk Toraks Derneği 12. Yıllık Kongresi 8 Nisan 2009

2. Sunum Planı • Medikal tedavi • Ağız içi araç (AİA); * Tarihçe * Çeşitleri * Etki mekanizması * Endikasyon-kontrendikasyonları * Klinik etkinliği * Diğer tedavilerle karşılaştırılması * Tedaviden yarar görecek hastaların belirlenmesi * Yan etkileri • AİA kullanan olgu sunumu • AİA kullanan hastalarımızın sonuçları

3. OSAS Tedavisi • Genel önlemler: 1.Risk faktörlerinin giderilmesi 2.Eşlik eden hst.ların tedavisi 3.Trafik-iş kazalarından korunma • Spesifik Tedavi: 1.Medikal tedavi 2. Ağız içi araç tedavisi 3.Cerrahi tedavi 4.CPAP tedavisi 5.Diğer PAP tedavileri

4. Medikal Tedavi • Kaçınılması gereken ilaçlar * Kas gevşeticiler: Baklofen * Benzodiazepinler: Flurazepam, triazolam, nitrazepam, temazepam * Narkotik ajanlar: Morfin, zolpidem • Tedavide kullanılan ilaçlar

5. Tedavide Kullanılan İlaçlar-1 • Uyku sırasında ÜSY tonusuna etki eden ilaçlar: *Protriptilin *Paroksetin *Mirtazipin *Ondansetron *Buspiron *Salmeterol *L-triptofan *Fluoksetin *Kannabinoidler • Vazoaktif ilaçlar: * Klonidin * Silazapril * Mibefranil • Üst havayolu için topikal ilaçlar: * Flutikazon * Topikal lubrikant

6. Tedavide Kullanılan İlaçlar-2 • Solunum dürtüsüne etki eden ilaçlar: *Aminofilin *Teofilin *Asetazolamid *Medroksiprogesteron *Nalokson *Naltrekson *Doksapram *Almitrin • Diğerleri: *Sabeluzol *Riluzol *Fizostigmin *Kafein *Nikotin

7. Tedavide Kullanılan İlaçlar-3 • Tiroid hormonu: Tiroksin  hipotiroidi tedavisinde • Somatostatin: Oktreotid  akromegali tedavisinde • Modafinil: Uykululuk tedavisinde

8. Ağız İçi Araç Uygulamaları-Tarihçe- • Oral aparey, dental aygıt, intraoral splint • Pierre Robin (1902) - monoblok AİA • Pierre Robin (1934) - mandibulayı öne ilerleten AİA • Cartwright ve Samelson (1982) - dili önde tutan AİA

9. Ağız İçi Araç Çeşitleri • Yumuşak damağı kaldırıcı AİA - Kullanılmıyor • Dil tutucu AİA - Dişsiz hastalar • Mandibuler ilerletici AİA - En sık kullanılan • CPAP ile birlikte kullanılan AİA - Yeni kullanımda

10. Etki Mekanizması Henry Ford c. 1919

11. Dil Tutucu Apareyler • Üst ve alt dişleri sarar • Önde plastik, yuvarlak bir bölüm • Negatif emme basıncı ile dili önde tutma • Mandibula ve hiyoid kemiği stabilize ederek dilin geriye kaçmasını önleme

12. Mandibuler İlerletici Apareyler • Mandibulada öne doğru yer değiştirme  suprahiyoid ve genioglossal kasları öne doğru hareket ettirme • Orofaringeal HY obstrüksiyonunu önleme • Dilin geriye kaçmasını engelleme • ÜSY kas tonusunu  ve kollabe olmasını engelleme • HY kesit alanını arttırma

13. Monoblok Biblok

14. Mandibular ilerletme titrasyonu-1 AHİ • 66 OSAS olgusu • AHİ 38.6±20.3/sa • 2 haftada bir 1 mm Horlama İndeksi • %70 – Bir arttırma ile AHİ 36  10/sa (p<0.001) • %89 – Horlama düzelmesi Gindre L et al. Respiration 2008; 76: 386-392

15. Mandibular ilerletme titrasyonu-2 • %70 - en az bir yan etki • Hafif, tolere edilebilir %44 %42 %41 • ESS 8.9 5.9 (p<0.001) Gindre L et al. Respiration 2008; 76: 386-392

16. CPAP ile Birlikte Kullanılan Apareyler • Basınçlı havanın oral yolla verilmesi • Kafa bantları ve nazal maskenin kullanılmaması • Hava kaçağının önlenmesi • Klostrofobi problemlerini o.kaldırma

17. Endikasyonlar • Konservatif tedaviye yanıt vermeyen; * Basit horlama * Hafif OSAS hastaları • Orta OSAS hastaları • CPAP cihazını tolere edemeyen veya reddeden ağır OSAS hastaları

18. Kontrendikasyonlar • Yeterli diş olmaması • Ciddi periodontal hastalık/diş çürümesi • Aktif temporomandibuler eklem rahatsızlığı • Mandibuler açıklık/protrüzyonda kısıklılık • Santral apne ve hipoventilasyon • Uyku sırasında ciddi desatürasyon varlığı • Acil tedavi başlanması gereken hastalar

19. Klinik Etkinlik-1 • Tedaviye yanıt değerlendirmesi; Tam yanıt: AHİ <5/sa olması Kısmi yanıt: AHİ’de ≥%50  ve >5/sa olması Yanıtsızlık: AHİ’de <%50  olması • Tam yanıt %35-40, kısmi yanıt %25, yanıtsızlık %35-40 • Uzun dönem uyum %56-68

20. Klinik Etkinlik-2 • Horlamanın azalması%80-100, ortadan kalkması %16-65 • Solunumsal olaylar ve arousallarda  • Oksijen satürasyonunda  • REM ve derin uykuda  • Gündüz uykululuğunda  • Hipertansif hastalarda kan basıncında 

21. Diğer Tedavilerle Karşılaştırılması Hoekema A et al. Crit Rev Oral Biol Med 2004; 15: 137-55

22. CPAP ile Karşılaştırılması Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

23. Yarar Görecek Hastaların Belirlenmesi Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

24. Yan Etkileri %6-86 %14 Chan ALS et al. Chest 2007; 132: 693-9

25. AİA Olgusu • 44 y, E, Soma, kimya teknikeri • HT, DM, hiperlipidemi, mikrognati • Horlama, tanıklı apne, gündüz uykululuk, uykudan boğularak uyanma • PSG  AHİ = 27.0/sa • CPAP tedavisini kabul etmeme  Uyku konseyi  AİA uygulaması

26. PSG Kayıtları (Pre-AİA) AHİ = 27.0/sa

27. Video Görüntüsü (Pre-AİA)

28. Sefalometrik İnceleme PAS: 3 MP-H: 25

29. AİA Uygulaması Lateral Sefalogram 0 3 6 9 PAS: 3 MP-H: 25 PAS: 13 MP-H: 8 PAS: 20 PAS: 18 MP-H: 2

30. İzlem • 9 ay 5-6 sa/gece ağız içi araç kullanımı • Horlama ve tanıklı apne Ø • Uykuları düzenli, gündüz uykululuğu  • Yan yatınca tükrük akması, erken uyanma • EŞİ ÇOK MEMNUN

31. PSG Kayıtları (AİA ile) AHİ = 0.5/sa

32. Video Görüntüsü (AİA ile)

33. Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-1

34. Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-2

35. Ege ÜTF Göğüs Hastalıkları AİA Olgularının Sonuçları-3 p=0.02 p<0.001

36. SONUÇ • İlaçların OSAS tedavisinde kullanılacağına ilişkin elimizde yeterli kanıt yok • CPAP kadar etkili olmasa da, AİA tedavisi aşağıdaki hastalarda önemli role sahiptir; * CPAP kullanamayan ağır OSAS * Orta OSAS * Hafif OSAS * Horlama

37. Teşekkürler…