Acidose métabolique

1. Acidose métabolique Cours du 16 janvier 2013

2. PCO2 1.2mmol/l HCO3 24 mmol/l

3. Apport alimentaire et métabolisme HCO3- H+ OH- CO2 + + CO2 CO2 HCO3- H2O + pH = 6.1 + log HCO3- 0.03PaCO2- Phosphate Hémoglobine Albumine ou NH4+ H2PO4 HCO3- CO2

4. Filtration glomérulaire Capillaire péritubulaire Cellule tubulaire proximale Lumière tubulaire 3Na+ Na+ NaK ATPase H+ H+ + HCO3- 2K+ H2O Na+ H+ H2CO3 AC HCO3- CO2 + OH- AC CO2 + H2O

5. Capillaire péritubulaire Cellule tubulaire proximale Lumière tubulaire 3Na+ Na+ NaK ATPase H+ 2K+ HPO42- + H+ H2O Na+ H2PO4- AC 3HCO3- CO2 + OH-

6. Acidité titrable liée au phosphate Excrétion de phosphate 4.4 5.5 7.4

7. ac metabolique, du Na délivré, aldosterone, ADH, furosemide, thiazidique Acidose hypoK corticoide 3Na+ NaK ATPase + NH4+ Cellule principale 2K+ H+ NH4+ K- glutamine Na+ AA NH3 Na+ NH4+ NH4+ K+ Na NH3 Cellule tubulaire proximale 2 Cl- H+ Na+ + Na Na+ NH4+ Cl- H+ ATPase HCO3- AE1 H+ Cl- K+ AC K+H+ ATPase 3HCO3- Alpha-ceto glutarate Na H+

9. Apport alimentaire et métabolisme  HCO3- H+ OH- CO2 + + CO2 CO2 HCO3- H2O +  pH Phosphate Hémoglobine Albumine Excrétion nette d’acide = acidité titrable + NH4+ - U HCO3- ou H+ NH4+ H2PO4 HCO3- CO2

10. < 7.38

11. Classification de sévérité des acidoses Moyenne pH 7.30–7.38/ HCO3>20 mmol/l Modérée pH 7.20–7.29/ HCO3 entre 10–19 Sévère pH <7.20/ HCO3 <10 mmol/l

12. Acidose et mortalité Brill, Shock 2002:459

13. Effets aigus de l’acidose métabolique Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);

14. Comment l’acidose est-elle toxique dans la cellule? Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);

15. Effets chroniques de l’acidose métabolique Kraut JA.Pediatr Nephrol. 2011 :19-28.

16. Kamyar Kalantar-Zadeh, Semin in dialysis 2004: 455

17. n=1240, suivi 3,5 ans, 27-40ml/min Kovesdy, NDT 2009: 1232

18. Arbre décisionnel devant une acidose  1 mmol/L de RA  0.15 kPaPCO2 Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3

19. Acidose métabolique Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3 PaCO2 < PaCO2 attendue alcalose respiratoire surajoutée PaCO2 > PaCO2 attendue acidose respiratoire surajoutée

20. Arbre décisionnel devant une acidose

21. Anions non mesurés Cations non mesurés Na+ Cl- Anions Ind Trou anionique = Na – (Cl + HCO3) = 12 +/-2 meq/l Albumine Ph- En cas de baisse de l’albuminémie de 10g/l, baisse du TA de 2.5 Ajuster valeur normale du TA: 12 - 0.25 X (40 - alb) Ca++ HCO3- Mg++ (Na + K + Cations non mesurés) = (Cl + HCO3 + anions non mesurés) (Na + K) - (Cl+ HCO3) = (anions non mesurés - Cations non mesurés)

22. Limites du TA • Myélome, polyclonalgammapathie • Hypoalbuminémie • Hypercalcémie, hypermagnesémie • Intoxication lithium >4mEq/l !

23. Acidose métabolique TA plasmatique Na – (Cl + HCO3) Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3 PaCO2 < PaCO2 attendue alcalose respiratoire surajoutée PaCO2 > PaCO2 attendue acidose respiratoire surajoutée Hypoalbuminémie? oui non Ajuster valeur normale du TA: 12 - 0.25 X (40 - alb) TA normal = 12 ± 2 TA augmenté TA normal = 12 ± 2

24. Acidose à TA élevé Na+ Cl- TA >25 utile au diagnostic Zone flou entre 12 et 20 Na+ Anions Ind Cl- Albumine Ph- Ca++ HCO3- Mg++ Acides organiques Albumine Ph- Ca++ Mg++ HCO3-

25. Acidose métabolique TA plasmatique Na – (Cl + HCO3) Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3 PaCO2 < PaCO2 attendue alcalose respiratoire surajoutée PaCO2 > PaCO2 attendue acidose respiratoire surajoutée Hypoalbuminémie? oui non Ajuster valeur normale du TA: 12 - 0.25 X (40 - alb) TA normal = 12 ± 2 TA augmenté -Acidose lactique -acidocétose -Insuffisance rénale -Intoxications (salycilate, méthanol, éthylène glycol, paraldehyde, rhabdomyolyse) -hypocalcémie -hypomagnésémie TA normal = 12 ± 2

26. Cas particulier de l’acidocétose diabétique • Typiquement à TA élevé • Mais…excès d’anions cétones excrétés dans les urines sous forme de sels J Kraut, Clin JASN 2012: 671

27. Cas particulier de l’insuffisance rénale • Typiquement à TA élevé J Kraut, Clin JASN 2012: 671

28. Kovesdi, NDT 2012: 3056

29. Kovesdi, NDT 2012: 3056 Ortega L Nefrologia 2012;32(6):724-30

30. Kovesdi, NDT 2012: 3056

31. Chercher une autre cause à l’acidose Si DFG>30ml/min Si RA <15mmol/l Si hyperkaliémie associée à un stade d’IR non sévère Si TA normal

32. Acidose métabolique TA plasmatique Na – (Cl + HCO3) Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3 PaCO2 < PaCO2 attendue alcalose respiratoire surajoutée PaCO2 > PaCO2 attendue acidose respiratoire surajoutée Hypoalbuminémie? oui non Ajuster valeur normale du TA: 12 - 0.25 X (40 - alb) TA normal = 12 ± 2 TA augmenté -Acidose lactique -acidocétose -Insuffisance rénale -Intoxications (salycilate, méthanol, éthylène glycol, paraldehyde, rhabdomyolyse) -hypocalcémie -hypomagnésémie TA normal = 12 ± 2

33. Acidose hyperchlorémiqueTA normal Na+ Na+ Cl- Cl- Anions Ind Albumine Ph- Anions Ind Ca++ HCO3- Albumine Mg++ Ph- Ca++ Mg++ HCO3-

34. Interrogatoire • Traitements favorisants: acetazolamide, AINS, amiloride, triamtérène, lithium, CsA, spironolactone, pentamidine, héparine • Trouble digestif et type de diarrhée • Montage digestif de dérivation urinaire • Anomalies accompagnant certains désordres génétiques: surdité (ACD type I) , pb ophtalmo (ACP), ostéoporose et retard mental (ACT et ACP mixte) • Insuffisance rénale

35. Acidose métabolique TA plasmatique Na – (Cl + HCO3) Δ PaCO2 = 0.15 X Δ HCO3 PaCO2 < PaCO2 attendue alcalose respiratoire surajoutée PaCO2 > PaCO2 attendue acidose respiratoire surajoutée Hypoalbuminémie? oui non Ajuster valeur normale du TA: 12 - 0.25 X (40 - alb) TA normal = 12 ± 2 TA normal = 12 ± 2 Acidose hyperchlorémique TA augmenté -Acidose lactique -acidocétose -Insuffisance rénale -Intoxications (salycilate, méthanol, éthylène glycol, paraldehyde,rhabdomyolyse) -hypocalcémie -hypomagnésémie Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl < 0 > 0 Réponse adaptée rénale Réponse inadaptée du rein

36. Trou anionique urinaire= UNa + UK – UCl Permet d’estimer l’ammoniurie Il est >0 lorsque le UNH4+ est < 40 mmol/l  inadaptée Il est <0 lorsque le UNH4+ est >70mmol/l  adaptée J Kraut, Clin JASN 2012: 671

37. Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl < 0 > 0 -Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhée, tumeur villeuse, fistules -Acetazolamide -Administration de Hcl, NH4cl -AT proximale type II Défaut d’acidification urinaire

38. Cas particulier de la diarrhée Na+ • Typiquement à TA normal • Mais…si hypovolémie majeure: • génération de lactate • Hyperalbuminémie par hémoconcentration • Hyperphosphorémie lié au mouvement de phosphates en dehors de la cellule lié à l’acidité Cl- Acides organiques Albumine Ph- Ca++ Mg++ HCO3-

39. AT proximale type II Filtration glomérulaire Capillaire péritubulaire Lumière tubulaire Cellule tubulaire proximale • Défaut de réabsorption du HCO3 • S’intègre au S de Fanconi • UHCO3=0 • H+ excrété = H+ produit • pHu<5.5 adapté à l’acidose métabolique 3Na+ Na+ NaK ATPase H+ 2K+ H+ + HCO3- H2O Na+ H+ H2CO3 AC HCO3- CO2 + OH- AC CO2 + H2O

41. Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl < 0 > 0 -Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhée, tumeur villeuse, fistules -Acetazolamide -Administration de Hcl, NH4cl -AT proximale type II Réponse inadaptée du rein Acidose tubulaire (AT) rénale

42. Charlotte

43. Trou anionique urinaire: (Na + K) - Cl < 0 > 0 -Perte digestive de bicarbonate (stomie, diarrhée, tumeur villeuse, fistules -Acetazolamide -Administration de Hcl, NH4cl -AT proximale type II Réponse inadaptée du rein Acidose tubulaire (AT) rénale Kaliémie Hypokaliémie Hyperkaliémie pH urinaire AT distale type IV pH urinaire > 5.5 pH urinaire< 5.5 Aldostérone/rénine Aldo basse Aldo normale AT distale type I (défaut primitif de sécrétion d’H+ dans le CC AT médullaire (défaut primitif de transfert de NH4 dans le CC -NIC -Uropathie obstructive -Toxicité: amiloride, triamtérène, ithium, CsA, spironolactone, pentamidine rénine rénine NIC N diabétique IR modérée HIV Héparine, AINS, CsA, IEC Ins sur- rénalienne Toxicité de l’amphoB (rétrodiffusion anormale de H+

44. Traitements Acidocetose diabétique Acidose lactique Ingestion d’acides IRC Diarrhée Acidose tubulaire rénale

45. Traitement Objectif: pH>7.2

46. Risques d’une alcalinisation inappropriée Acidose intracellulaire Surcharge vasculaire Alcalose métabolique brutale Stimulation de la production d’acide organique Réduction du calcium ionisé Hyperosmolarité Œdème cérébrale

47. Traitement des acidoses métaboliques à TA normal Calculer le besoin en HCO3 : HCO3 désiré – HCO3 présent X espace de distribution HCO3 X Pds HCO3 désiré – HCO3 présent X 0.4 + (2.6 / HCO3) X Pds (Kg) (22-15)x 0,5x60=210meq Il est conseillée cependant de prendre arbitrairement un espace de distribution de 0.5 pour limiter les EIG Supplémenter en calcium Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012); Monitorer /2 à 4h

48. Traitement des acidoses métaboliques De l’IRC Administrer du HCO3 tôt dans l’évolution de la MRC Objectif RA ≥ 22mmol/l Sous la forme de bicarbonate de sodium ou citrate de sodium Une fois que le HCO3 est stable, réduire la posologie d’apport du bicar à son minimum ( charge acide) Kraut Pediatr 2011: 19

49. 5) Seulement si après qqs heures, pH7, administrer du HCO3 1.4% à une vitesse  0.1mmol/Kg/min, après calcul du besoin en HCO3 6) Supplémenter en calcium Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012); Bonmarchand EMC 2006

50. Kraut, J. Nat. Rev. Nephrol. 8, 589–601 (2012);