EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE ACIDOSE LACTIQUE Dr V. TURI DAR Brabois

1. EQUILIBRE ACIDO-BASIQUEACIDOSE LACTIQUEDr V. TURIDAR Brabois

2. EQUILIBRE ACIDE-BASE pH organisme = 7,4 +/- 0,05 (limites compatibles avec la vie = 6,6 � 7,7 +/- 0,1) pH = -log[H+] le m�tabolisme Caire produit 50 � 100 mmol/j d�ions H+, �limin�s par 2 voies : ? syst�mes tampons (Caire, plasmatique et globulaire) ? organes excr�teurs (rein, poumon, foie)

3. SYSTEMES TAMPONS Tampons extra-Caires : les bicarbonates H+ + HCO3- ? H2CO3 ? CO2 + H2O

4. �quation d'HENDERSON- HESSELBALCH � pH = 6,10 + log[HCO3-] = 6,10 + log[HCO3?] 0,03 PaCO2 [H2CO3] (0,03 = coef de solubilit� du CO2 dans le plasma ) 3 facteurs sont donc interd�pendants dans ce syst�me tampon : le pH, la PaCO2 et les HCO3?

5. Tampons intraCaires : Hb Prot�ines Phosphates Cristaux d'apatite de l'os

6. ORGANES EXCRETEURS la r�gulation respiratoire r�ponse d�pendant du pH � la ? des HCO3? entra�ne une ? du pH responsable d'une hyperventilation (Kussmaul) qui vise � ? la PaCO2 et les H2CO3 inversement, l'alcalose m�tabolique entra�ne une hypoventilation et donc une ? de la PaCO2

7. la r�gulation r�nale l'�limination des ions H? se fait par 3 m�canismes : La r�absorption des bicarbonates L�excr�tion des ions H? sous forme d'acidit� titrable et d'ions ammonium La r�g�n�ration des bicarbonates

8. la r�gulation h�patique cycle de l'ur�og�n�se = acidifiant synth�se de la glutamine = alcalinisant � L'acidose diminue la synth�se d'ur�e et augmente celle de la glutamine L'alcalose d�termine une r�action inverse

9. Interpr�tation de la gazom�trie Validation : Comparaison HCO3� calcul�s et bicar plasmatiques mesur�s sur le ionogramme sanguin art�riel concomitant �cart admis = � 2 mmol/l

10. Interpr�tation trou anionique TA = Na? - (HCO3� + Cl �) = 12 � 2 mmol/l Permet de mettre en �vidence les indos�s anioniques

11. trou osmotique Diff�rence entre l'osmolarit� plasmatique mesur�e et l'osmolarit� plasmatique calcul�e selon la formule : OsmPc = 2Na? + azot�mie + glyc�mie OsmPm - OsmPc = 10-12 mOsm/l � Permet de mettre en �vidence des mol�cules indos�es osmotiquement actives (ex : intoxication m�thanol, �thanol, �thyl�ne glycol)

12. pH et trou anionique urinaire le pHu �volue en fonction de la balance acide-base : dans les acidoses m�taboliques, le pHu est acide (< 6 voire 5), sauf dans fuites r�nales de bicar o� il est alcalin Dans les acidoses m�taboliques "min�rales", la mesure du Trou Anionique urinaire permet d'�valuer l'adaptation r�nale � l'acidose : TAu = (Na? + K?) - Cl�

13. TAu Normal > 0 (= excr�tion urinaire de NH4?) L'adaptation r�nale � une acidose m�tabolique min�rale entra�ne un accroissement de l'excr�tion r�nale d'ions NH4? (accompagn�e d'ions Cl�) et donc une diminution du TAu m�me si le pHu est > 6

14. compensation r�nale ou respiratoire pr�visible Plusieurs formules disponibles La compensation r�nale ou respiratoire tend � ramener le pH dans des valeurs proches de la normale, mais sans jamais y parvenir

15. ACIDOSE METABOLIQUE ? HCO3� ? ? pH � Par perte de HCO3� Par accumulation d'ions H?

16. clinique pulmonaire : hyperventilation neuro : obnubilation ? coma cardiovasc : d�pression myocardique pour pH < 7,20 , FV par ? du seuil d'excitabilit�, effet direct vasodilatateur art�riel (compens� par ? des cat�cholamines ) et effet vasoconstricteur veineux digestif : anorexie, naus�es, vomissements

17. biologie ? pH , HCO3� et hypocapnie compensatrice hyperkali�mie fr�quente, vari�t�s hypokali�miques possibles TA plasmatique normal ou augment�

18. �tiologies (cf. tableaux) � TA normal, hyperchlor�miques (tableau I) � TA �lev� : (tableau II) 3 �tiologies principales acidoc�tose acidose lactique toxique

19. Tableau I : Acidoses m�taboliques � TA normal

20. Tableau II : Acidoses m�taboliques � TA �lev�

22. traitement Le traitement �tiologique est toujours essentiel, quelle que soit la cause de l'acidose m�tabolique Le traitement symptomatique fait appel � l'alcalinisation. Il reste indiqu� dans certaines situations particuli�res telles la fuite importante de HCO3� d'origine urinaire ou digestive

23. ACIDOSE LACTIQUE lactates > 5 mmol/l �tiologie la plus fr�quente des Acidoses M�taboliques � TA �lev� R�sulte d'une surproduction ou d'une alt�ration du m�tabolisme de l'acide lactique, et se subdivise en 2 cat�gories (type A et type B)

24. Les lactates sont form�s dans le cytosol � partir du pyruvate, sous l'action de la LDH, selon la r�action : � pyruvate + NADH + H? ? lactate + NAD le pyruvate est m�tabolis� principalement par la voie d'oxydation a�robie intramitochondriale, via le cycle de Krebs, avec formation d'ATP et consommation d'O2

25. les lactates sont produits par voie ana�robie au niveau d'organes producteurs (�rythrocytes, intestin, cerveau, peau, muscle), et m�tabolis�s par le foie (70%), le rein et le c�ur La production journali�re est de 1300 � 1500 mmol/j, et est totalement compens�e par le travail des organes "m�taboliseurs" dans les conditions normales ?lactat�mie = 0,5 � 1,5 mmol/l

26. Toute �l�vation de la lactat�mie traduit un d�s�quilibre entre la production et l'�limination des lactates, avec ou sans hypoxie tissulaire. En r�animation, les hyperlactat�mies se rencontrent essentiellement lors d'�tats de choc ou d'hypoxie tissulaire prolong�e, et constituent un facteur de mauvais pronostic, tant par la s�v�rit� de l'acidose lactique que par sa dur�e.

27. Le traitement repose exclusivement sur le traitement �tiologique de l'�tat de choc ou de l'hypox�mie aigu�. La correction de l'acidose lactique par des solut�s bicarbonat�s ne trouve plus aucune indication, m�me pour des pH tr�s bas, aucune �tude n'ayant pu d�montrer de b�n�fice � l'administration de solut�s tampons. La seule indication des solutions tampons reste l'arr�t cardiocirculatoire associ� � une hyperkali�mie.

28. ALCALOSE METABOLIQUE ? HCO3� par perte excessive d'ions H? ou par r�tention d'ions HCO3� ? pH > 7,45 l'alcalose m�tabolique est plus grave que l'acidose m�tabolique � variations de pH comparables

29. principales �tiologies : la perte d'ions H? : digestive : vomissements, aspiration gastrique, tumeur villeuse r�nale : diur�tiques, hyper-r�ninisme, hyperaldost�ronisme Iaire, syndrome de Cushing hypercalc�mie hypoparathyro�die

30. Surcharge en bicarbonates Hypokali�mie (transfert intraCaire d'ions H?) Alcalinisation excessive des acidoses Hyperalimentation, polytransfusions, antiacides, syndrome des buveurs de lait L'insuffisance r�nale, l'hypovol�mie, l'hypokali�mie, l'hypochlor�mie, l'hyperaldost�ronisme entretiennent cette alcalose m�tabolique La compensation respiratoire est l'hypoventilation avec ? de la PaCO2

31. clinique : neuromusculaire : l�thargie, agitation, confusion, contractures musculaires, crises convulsives, coma cardiovasculaire : TDR ventriculaires et supraventriculaires, ne r�gressant qu'avec la normalisation du pH respiratoire : hypercapnie et hypox�mie

32. biologie : ? HCO3�, ? pH, hypercapnie compensatrice hypochlor�mie (pertes digestives ou urinaires) � hyponatr�mie hypokali�mie fr�quente

33. parfois hypophosphor�mie, hypocalc�mie, hypoMg�? pH variable, alcalin, ou acide par ? r�absorption des ions HCO3� et excr�tion des H? chlorur�se d�pendant de l'�tiologie : < 15mmol/l : vomissements, aspiration gastrique, diur�tiques au long cours � >15 mmol/l : exc�s de min�ralo-cortico�des, diur�tiques (d�but TTT), surcharge en alcalins, hypoK? s�v�re

34. Traitement : traitement �tiologique +++ apport de chlorures dans les alcaloses M�taboliques chlorosensibles ( NaCl et KCl) agents acidifiants si l'alcalose est majeure (pH > 7.6) [attention au chlorhydrate d'arginine et de lysine, CI chez l'insuf. r�nal et h�patique] �puration extra-r�nale

35. ACIDOSE RESPIRATOIRE ? PaCO2 par hypoventilation alv�olaire avec ? pH variable selon la compensation r�nale

36. clinique : hypercapnie aigu� : HTA, ? Qc, HTIC et ? DSC R�tention hydrosod�e Neuro : naus�es, vomissements, flapping, c�phal�es, agitation, confusion � Hypercapnie chronique : C�ur pulmonaire chronique HTAP Troubles du rythme

37. biologie : hypercapnie � hypox�mie ? HCO3� dans les Acidoses Respiratoires chroniques

38. �tiologies (cf. tableau 3) traitement : correction de l'hypoventilation alv�olaire fluidifiants, broncho-dilatateurs, cortico�des � ventilation m�canique si n�cessaire

39. Tableau III : �tiologies des acidoses respiratoires

40. ALCALOSE RESPIRATOIRE ? PaCO2 par hyperventilation alv�olaire ? pH ( >7,45)

41. clinique : Alcalose Respiratoire aigu� : Neuro : c�phal�es, confusion, crises comitiales (par ? DSC) Cardiovasc : ? Qc et TA chez patients sous AG Alcalose Respiratoire chronique : Le plus souvent asymptomatique

42. biologie : ? PaCO2 et des HCO3� K? normal ou ? HypoCa�? Hypophosphor�mie

43. �tiologies : (cf. tableau IV) Traitement : Patients en VC : ? ventilation/minute Patients en VS : s'assurer qu'il ne s'agit pas d'une hypox�mie ? oxyg�noth�rapie

44. Tableau IV : �tiologies des alcaloses respiratoires