Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)

1. Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) • Définition • Pathologie consécutive au développement de lésions athéromateuses obstructives au niveau des artères des membres inférieurs.

2. AOMI : Prévalence 3 fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme avant 65 ans

3. AOMI :Prévalence • En France • 800 000 claudiquants • 2 000 000 patients porteurs lésions AOMI

4. AOMI : Facteurs de Risque • Tabac +++ • Diabète +++ • Age ++ • Obésité • Périmètre abdominal >102 cm hommePérimètre abdominal >88 cm femmeIMC >30 • Dyslipidémie • Sédentarité • HTA

7. AOMI : Physiopathologie Surcharge athéromateuse Evolution silencieuse Plaques Accident évolutif local Phénomènes hémorragiques intraplaques Thrombus d’apposition

8. AOMI: Physiopathologie Phénomènes hémorragiques intraplaques Thrombus d’apposition Sténose artérielle Embols Oblitération du lit d’aval Thrombose artérielle Bas débit

9. AOMI: Physiopathologie Sténose artérielle Embols Oblitération du lit d’aval Thrombose artérielle Bas débit ISCHEMIE TISSULAIRE (muscle, peau , nerfs)

10. AOMI: Physiopathologie ISCHEMIE TISSULAIRE (muscle, peau , nerfs) + Stabilisation - Développement de la Circulation collatérale - + ExercicePhysique(marche) Tabac

11. AOMI : Clinique • Stade 0 • Présence de lésions athéromateuses infracliniques : pas de signes fonctionnels, pas de signes à l’examen clinique • Stade 1 • Pas de signes fonctionnels • Présence de signes à l’examen clinique (abolition d’un pouls, souffle vasculaire)

12. AOMI : Clinique • Stade 2 : Ischémie d’effort • Ischémie d’effort : douleurs traduisant l’existence d’une hypoxie musculaire d’un membre inférieur lors de l’effort (claudication intermittente d’origine ischémique) • Douleur le plus souvent jambière, parfois fessière • Douleur crampoïde, provoquée par une distance de marche constante (= périmètre de marche), imposant l’arrêt ou le ralentissement du pas, apparition plus rapide à niveau d’effort plus élévé (marche rapide, terrain ascendant) • Disparition rapide à l’arrêt de l’effort, réapparition avec intervalle libre à la reprise de l’effort

13. AOMI : Clinique • Stade 2 • Parfois composante ischémique neurologique associée (hypoesthésie, dysesthesies, douleurs plantaires) • On définit des claudications intermittentes à périmètre court (< 500 m), et à périmètre long • La topographie de la douleur renseigne grossièrement sur le niveau lésionnel

14. AOMI : Clinique • Stade 2 • A l’examen clinique : on retrouve souvent des signes d’atteinte artérielle : diminution ou abolition d’un pouls, souffle vasculaire

15. AOMI : Clinique • Stade 2 : Diagnostic différentiel • Claudication médullaire : canal lombaire étroit • Neuropathie • Patho rhumatologique : arthrose, sciatique… • Douleurs musculaires • Rares claudications veineuses • Problème des associations pathologiques

16. AOMI : Clinique • Stade 3 : Ischémie de repos • Ischémie de repos : douleur d’hypoxie, musculaire et neurologique, survenant lors du repos • Se manifeste initialement lors du repos couché (diminution de la pression artérielle au niveau des membres inférieurs) : Douleurs ischémiques de décubitus. Peut au delà devenir permanentes au cours de la journée, majorées par décubitus • Douleurs jambières intenses, quotidiennes, réveillant le patient une à plusieurs fois par nuit, soulagées par la position assise jambes pendantes hors du lit, conduisant souvent le patient à dormir assis (œdème secondaire) • Composante neurologique quasi constante : hypoesthesie, dysesthesie, pieds et orteils

17. AOMI : Clinique • Stade 3 • Présence quasi constante de signes cliniques: • pâleur d’une ou des extrémités < en décubitus • Érythrose ou érythrocyanose de déclivité • Possible œdème membre inférieur • Troubles trophiques (pulpe orteils, raréfaction poils, ongles, peau) • Abolition pouls • Souffles vasculaires….

20. AOMI : Clinique • Stade 3 : Diagnostic différentiel • Neuropathie • Douleur rhumatologique : sciatique • Douleurs veineuses • Problème des associations pathologiques

21. AOMI : Clinique • Stade 4 • Troubles trophiques sévères • Ulcérations cutanées douloureuses à bord franc, distales (dos pied, face externe de jambe, orteils), atones, tendance extensives ou creusantes • Survenue spontanée ou après traumatisme minime • Surinfection fréquente

24. AOMI : Clinique • Stade 4 • On retrouve les mêmes signes examen que dans le stade 3 • Diagnostic différentiel : ulcères veineux, ulcères mixtes, angiodermite nécrotique, mal perforant plantaire

26. AOMI : Clinique • Les stades cliniques ne sont pas des stades évolutifs • La maladie peut régresser, spontanément ou sous traitement, dans son évolution, à un stade clinique moins invalidant • La maladie peut se révéler d’emblée à un stade très invalidant (2 serré, 3 ou 4) sans s’être exprimée auparavant à un stade moindre • Conséquence de l’alternance d’accidents évolutifs et de phases de stabilisation – régression de l’ischémie (circulation collatérale)

27. AOMI : Clinique • Révélation de la maladie à un stade souvent élevé du fait de la réduction des activités usuelles de marche (notamment chez les personnes âgées)

28. AOMI : Formes cliniques Etage aortique Arcade crurale Etage iliaque Etage fémoral Rotule

29. AOMI : Formes cliniques Etage poplité Etage jambier

30. AOMI : Formes cliniques • Selon la localisation • Topographie aorto iliaque • Topographie ilio fémorale • Topographie fémorale • Topographie poplitée : possibilités chirurgicales moindres • Topographie jambière : possibilités chirurgicales limitées Possibilités chirurgicales

31. AOMI : Formes cliniques • Selon l’âge • Formes du sujet jeune • Topographie aorto iliaque fréquente • Formes du sujet âgé • Arteriopathie diffuse • Lésions jambières souvent importantes • Révélation souvent tardive • Fréquence des pathologies intriquées : évaluation clinique souvent délicate • Possibilités thérapeutiques souvent limitées • Chez la femme • Réseau artériel plus exigu : possibilités chirurgicales parfois réduites • Evolutivité souvent rapide • Chez le diabétique • Fréquence de la neuropathie associée • Révélation souvent tardive Stade III et IV • Localisation poplitéo jambières souvent dominantes • Complications infectieuses en cas de troubles trophiques

32. AOMI : Bilan clinique • Dépistage • Interrogatoire (stade II et stade III): • Examen (pouls, souffles, trophicité) • Facteurs de risque ? • Extension de la maladie athéromateuse • Signes de pathologie coronarienne • Signes d’atteinte vasculaire cérébrale

33. AOMI : Bilan paraclinique • Evaluer retentissement Interrogatoire Recours possible mais rare à • périmètrie sur tapis roulant (stade II) • TcPO2 (stade III) • Bilan anatomique et hemodynamique • Echodoppler : principes, objectifs

38. AOMI : Bilan paraclinique • Evaluer retentissement Interrogatoire Recours possible mais rare à • périmètrie sur tapis roulant (stade II) • TcPO2 (stade III) • Bilan anatomique et hemodynamique • Echodoppler : principes, objectifs • Artériographie dans le cadre d’un bilan préopératoire chez des sujets pre sélectionnés par l’échodoppler : principes, réalisation

42. AOMI : Bilan paraclinique • Bilan extension maladie athéromateuse • Coronarien : épreuve d’effort ?(si envisageable), scintigraphie myocardique ? Echo de stress ? • Cérébral : Echo doppler des TSA • Recherche cancer (tabac) • ORL • RP

43. AOMI : Complications • Passage à un stade d’ischémie plus avancé • Traduit un accident évolutif local (aggravation de l’obstruction artérielle) ou une dégradation de la circulation de suppléance (réduction activité…) • Peut évoluer dans le temps vers • Régression (50 % des stades II redeviennent asymptomatiques, 50 % des stades III reviennent en stade II ou en stade I) • Ou Stabilisation • Ou Aggravation • Nécessite un bilan lésionnel et un recul évolutif avant éventuelle décision thérapeutique (médical seul ou médical + chirurgical)

44. AOMI : Complications • Ischémie aigüe • Situation de décompensation hypoxique segmentaire ou global d’un membre mettant en péril la fonction et la conservation du membre • Tableau clinique d’apparition rapide ou brutale : membre froid, pâle, très douloureux, impotence fonctionnelle abolition pouls artériel, absence de recoloration, apparition de troubles sensitivo moteurs • CAT: héparinothérapie, protection contre froid, hospitalisation urgente dans un service de chirurgie vasculaire pour artériographie et décision thérapeutique à suivre

45. AOMI : Traitement • Médical • Correction des facteurs de risque : Arrêt du tabac +++ • Pratique de la marche (développement de la collatéralité) • Médicaments :Antiagrégants plaquettaires (aspirine, PLAVIX) Statines, IEC (prévention vasculaire globale) Vasodilatateurs

46. AOMI : Traitement • Chirurgical • Chez qui ? • Fonction du niveau de gêne fonctionnelle persistant après recul évolutif sous ttt médical • Fonction du terrain : pathologies associées ? • Fonction du bilan lésionnel : capacité d’amélioration spontanée ? lésions critiques? accessibilité à la chirurgie? fiabilité des solutions chirurgicales possibles? Indications de sauvetage (III, IV), indications de confort.

47. AOMI : Traitement chirurgical • Angioplasties transluminales +/- endoprothèses • Comment ? • Où ? Etage aortique, iliaque, fémoral, et parfois poplité • Quoi : Sténose, occlusion (recanalisation) • Qui : sauvetage, confort • Pontages • Comment : prothétique , veineux • Où ? • Qui ? • Endarterectomies • Comment • Où ? • Qui ? • Sympathectomies • Amputations

48. AOMI : Pontages Pontage aorto bi fémoral

49. AOMI : Pontages Pontage aorto fémoral

50. AOMI : Pontages Pontage iliofémoral