Séminaires de l’ECN 2012 Rhumatologie

1. Séminaires de l’ECN 2012Rhumatologie Professeur Christian Roux Rhumatologie B, Cochin

2. ARTHRITE Arthrite / arthralgie Mono / polyarthrite Articulaire / extra-articulaire

3. PATHOLOGIE ARTICULAIRE L ’EPANCHEMENT • Tout liquide articulaire doit être ponctionné • Tout liquide ponctionné doit être analysé Contre-indication ? • Règles d ’asepsie+++ • Éliminer • Chercher • Classer un sepsis des cristaux en mécanique/inflammatoire

4. Nbre de cellules % polynucléaires neutrophiles Aspect Cristaux Mécanique Arthrite microcristalline Arthrite inflammatoire Arthrite septique Hémarthrose clair visqueux trouble fluide trouble fluide Purulent Sanglant -  - - < 1 000 > 2 000 > 2 000 > 2 000 < 25 % > 50 % > 50 % > 50 % (  ) ANALYSE DU LIQUIDE ARTICULAIRE

5. POLYARTHRITE RHUMATOIDE : Diagnostic Fréquence, terrain (sexe féminin) Polyarthrite Chronique, bilatérale et symétrique, Distale : atteinte élective des mains et des pieds (avec épargne des IPD). Nue : Pas d'élément clinique ni biologique pour une connectivite, pas d'élément clinique pour une spondylarthropathie notamment psoriasique, sérologies virales négatives. (tabac)

6. Symptômes Synovites ? NON OUI Signes extra articulaires ? OUI NON ? érosion NON OUI Pas de PR PR ? PR certaine POLYARTHRITE RHUMATOIDEDiagnostic

7. SIGNES EXTRA ARTICULAIRES : Connectivites FIEVRE (le ZERO ?) Intolérance solaire, alopécie…. Pleuro-péricardite Leucopénie, protéinurie Bouche sèche… Reflux, rétraction cutanée… Biarthrite de cheville ?

8. EXAMENS COMPLEMENTAIRES Biologie Syndrome inflammatoire inconstant ! CCP, facteur rhumatoïde : PR FAN : connectivite Anti-DNA natifs : lupus Radios Erosions : PR (rhumatisme psoriasique)

9. Polyarthrite érosive, asymétrique, atteinte axiale, touchant IPD……..

10. FORMES PRECOCES PR…. «urgence » Avis spécialisé: • > 3 articulations gonflées • Atteinte MCP ou MTP (MT infl +++) • Raideur matinale > 30 minutes Mauvais pronostic : • Forme polyarticulaire d’emblée • Haut degré initial d’inflammation biologique (VS, CRP) • Titre élevé de facteur rhumatoïde • Présence d’anticorps anti-CCP • Présence des allèles DR1*01, 04 (surtout homozygote) PAS D’EROSION !

11. METHOTREXATE - Prescription 0,3 mg / kg / semaine (jour +++) SPECIAFOLDINE - Conseils : efficacité - Conseils: tolérance Infection Fièvre, dyspnée, toux - GROSSESSE!!!! - Surveillance biologique (TRANSAMINASES)

12. BILAN PRE ANTI - TNF • Infections : foyers, ATCD • Vaccins • Tuberculose : IDR, quantiféron, Rx thorax • Sérologies virales HIV, hépatites • Néoplasies : dépistage habituel • SEP • Insuffisance cardiaque

13. SIGNES EXTRA ARTICULAIRES : Spondylarthropathies Terrain - Homme jeune Rachialgie inflammatoire Talalgie Psoriasis Diarrhée (Crohn) Uvéite : urgence !

16. SPONDYLARTHROPATHIES Diagnostic • Lombalgie ≥ 3 mois • Ayant débuté avant 45 ans Sacroiliite +1 signe HLA B27 +2 signes ou • Lombalgie inflammatoire • Synovite • Enthésite (talalgie) • Uvéite • Dactylite • Psoriasis, entérocolite • Réponse aux AINS • Histoire familiale de SpA • HLA B27 • CRP augmentée

17. SPONDYLARTHROPATHIES Exemple • Lombalgie chronique inflammatoire • RN, RM • Efficacité des AINS • Uvéite • Psoriasis • Entérocolite • Synovite • Enthésite • CRP • Rx bassin • IRM

18. AINS CONTRE INDICATIONS • Allergie (+ sulfamides) • ulcère gastroduodenal évolutif • asthme à l ’aspirine • insuffisance rénale, hépatique, cardiaque • grossesse et allaitement • (toujours à partir du 6ème mois)

19. AINS • Dose, durée, heure de prise +++ • antalgiques associés • risque digestif (>65 ans, ATCD UGD, Anticoag) • coxib • AINS + IPP • hydratation • précautions • poids • éruption • douleurs abdominales • auto prescription

20. CORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (1) • Voie = orale, IV, articulaire, locale • Posologie : • dose minimale efficace +++ • 1mg/kg : vascularites, lupus, Crohn en poussée… • 0,5mg/kg : Horton • 5 à 10mg/j en rhumatologie • Horaire : • matin • soir • 1 ou 2 prises

21. CORTICOTHERAPIEEN PRATIQUE (2) • Régime • riche : en protéines, en calcium, en potassium • pauvre : en sel • en sucre • Traitements associés • Potassium • calcium, vitamine D • bisphosphonate à discuter +++ • Surveillance • clinique • et biologique : Kaliémie, Glycémie.

22. LE ZERO DE LA MONOARTHRITE ? • Oublier l’arthrite septique….. • URGENCE THERAPEUTIQUE +++ • Identifier le GERME • CCA !!

23. ARTHRITE SEPTIQUE (1) • Signes de gravité ? • Signes généraux (choc), souffle cardiaque • PONCTION • Porte d ’entrée+++ NFS, VS, Rx T, hémocultures • Facteurs favorisants (local, général) (arthropathie sous-jacente +++  prothèse)

24. ARTHRITE SEPTIQUE (2) • Traitement général ? • Antibiotiques….ne pas perdre de points… • Quel autre traitement ? Gagner des points • Préserver l’articulation ! • Immobilisation, décharge, drainage/lavage, chirurgie, rééducation

25. ATTEINTE DU PIED • Talon ? inférieur/postérieur ? • Avant-pied (MTP) ? • Orteil ? Lequel ?? • Racine du gros orteil ?

26. LA GOUTTE • Distinguer GOUTTE et hyperuricémie ! • Tous les goutteux sont hyperuricémiques • Tous les hyperuricémiques ne sont pas goutteux • Distinguer goutte primitive et secondaire ! • Gouttes primitives (90 % des cas) • gouttes secondaires - insuffisance rénale • - hémopathies • - médicaments - DIURETIQUES • - CHIMIO - Homme > 420µmol/l (70mg/l) - Femmes > 360µmol/l (60mg/l)

27. TRAITER LA GOUTTE • Diététique • ARRET : diurétiques (aspirine faible dose ???) • Traitement de fond : Allopurinol • 5 règles • 1 - après 2 à 3 semaines de colchicine ou AINS • 2 - avec colchicine ou AINS ( 3 mois) • 3 - posologie progressive (début à 100mg/jour) • 4 - adhésion • 5 - éruption ! • F de Risque CARDIOVASCULAIRES +++ • = le ZERO de la question

28. RACHIALGIES • Syndrome rachidien ? • Horaire inflammatoire ? • Evènement aigu ?

29. RACHIALGIES • Absence de syndrome rachidien • Ulcère gastrique • anévrisme de l ’aorte • tumeurs • adénopathies prévertébrales • fibrose rétropéritonéale • Dorsalgie +++

30. RACHIALGIES • Horaire inflammatoire • syndrome rachidien clinique • Infection • jeunes • SPA • neurinome • ostéome ostéoïde • ostéoblastomes • âgés • métastases • myelome

31. RACHIALGIES • Pathologie commune/secondaire • interrogatoire • Eliminer une pathologie maligne • âge • antécédent de cancer • poids • pas d’amélioration par le décubitus ou le traitement • Douleurs mécaniques du myélome…

32. LOMBALGIE • Inflammatoire • Raideur globale, fièvre • Endocardite, porte d’entrée… • Toxicomanie

33. RACHIALGIES • LS par hernie discale • impulsivité • signe de Lasègue • signe de Lasègue croisé • sonnette • radiculalgie en hyperextension • Fracture  Evènement aigü ?

34. EXAMEN TOMODENSITOMETRIQUE

35. IRM

36. LOMBALGIE AIGUE :Facteurs de chronicité • intensité de la douleur/radiculalgie • Durée arrêt de travail initial • Facteurs médico-légaux : Accident de travail, litiges • Insatisfaction / conflits au travail • Facteurs socio- économiques : bas niveau d’éducation, ressources faibles • Tabac (?) • Terrain dépressif • peurs et croyances sur l’activité physique • travail jugé pénible par le patient

37. GONARTHROSE • Age > 50 ans • Douleur mécanique • RADIO

38. TRAITEMENTS DE LA GONARTHROSE • Traitements médicamenteux oraux • • Symptomatiques d'action rapide • - antalgiques • - AINS • • Symptomatiques d'action lente • Traitements non médicamenteux • • Information • • Amaigrissement • • Économie articulaire • • Rééducation • • Appareillage • - chaussage • - orthèse • - 1 canne • - 2 cannes (décharge) • • Soutien psychologique Gonarthrose Traitements locaux • Corticoïdes • Lavage articulaire • Acide hyaluronique

39. OSTEONECROSE • Début brutal • Douleur mécanique dès le mise en charge, impotence fonctionnelle • Rx : • normales au début • ostéocondensation • perte sphéricité/forme • image en coquille d ’œuf sans pincement ni ostéophyte • arthrose ensuite • IRM : • nécrose (Hypo T1) avec halo oedémateux (Hypo T1, Hyper T2) • épanchement, atteinte controlatérale.

40. ONA : Etiologies • Traumatisme • Barotraumatisme • Corticoïdes • lupus • Alcool • Hyperlipidémie • Drépanocytose • Maladie de surcharge • Grossesse • Idiopathique

41. Locale ? • Générale ? • Maligne ? • Métabolique ? Ostéoporose secondaire primitive Facteur de risque d’ostéoporose De chute FRACTURE OSTEOPATHIE FRAGILISANTE

42. FRACTURE

43. FRACTURE

44. BIOLOGIE DE L’OSTEOPATHIE FRAGILISANTE Ostéoporose : calcémie normale

45. INTERPRETATION DE LA DMO T score rachis – 0,8 T score fémur – 3,2 T Score !!!!! Rachis/fémur

46. Recommandations de la HAS Juillet 2006Conditions de remboursement de la DMO Quel que soit âge et sexe : • Fracture non tumorale non traumatique • Maladies et traitements ostéotoxiques Femme ménopausée : • ATCD de fracture du col fémoral sans traumatisme majeur chez un parent au 1er degré • indice de masse corporelle < 19 kg/m2 • ménopause avant 40 ans, quelle qu’en soit la cause • antécédent de corticothérapie > 7,5 mg plus de 3 mois

47. FACTEURS DE RISQUE • sexe féminin et âge • ATCD personnel de fracture : périphérique, vertébrale • ATCD F ESF mère • IMC<19 • tabac, alcool • corticoïdes • autres traitement ostéotoxiques • maladies ostéotoxiques

48. 1 3 2 0

49. Fragilité osseuse (DMO) Fracture Chutes • Facteurs extrinsèques • environnement • habitat • Facteurs intrinsèques • traitements • co-morbidités • fragilité

50. OSTEOPOROSETraitement Fracture Chutes Facteurs de risque • Col fémoral • Vertèbre • Col humérus • Bassin • … Densité ? Densité osseuse T < -3 Traitement