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André P. Antunes

ANGINA INSTÁVEL. André P. Antunes. Prof. de Cardiologia – Departamento de Clínica Médica do CCBS Universidade Estadual de Montes Claros. UNIMONTES. Angina Instável e IAM sem Supra de ST. IMPORTANCIA 1.700.000 pcts. tem Síndrome Coronariana Aguda* por ano, nos EUA. 25% tem IAM.

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  1. ANGINA INSTÁVEL André P. Antunes Prof. de Cardiologia – Departamento de Clínica Médica do CCBS Universidade Estadual de Montes Claros UNIMONTES

  2. Angina Instável e IAM sem Supra de ST IMPORTANCIA • 1.700.000 pcts. tem Síndrome Coronariana Aguda* por ano, nos EUA. • 25% tem IAM. (geralmente por oclusão aguda total por trombo) • 75% tem ANGINA INSTÁVEL ou IAM sem Supra ST. (geralmente associada à oclusão severa não total de coronária). • 40 a 60 % tem evidência de necrose pelas troponinas. *Maior causa de Hospitalizações e Emergências nos EUA.

  3. ?

  4. Angina Instável e IAM sem Supra de ST • FISIOLOGIA: • Desbalanço do IO ( Índice de Oxigenação do Miocárdio), por aumento do consumo de O2, ou diminuição oferta de O2: IO= OFERTA O2 CONSUMO O2

  5. Síndromes Coronarianas FISIOPATOLOGIA mais Comum • Processo AGUDO geralmente por ATEROTROMBOSE: • Inicia-se como Aterosclerose: Lenta, Silenciosa e Progressivamente.

  6. PLACASINSTÁVEIS OU MOLESapresentam elevadas concentrações de GORDURA, revestidas por FINA CAPA FIBROSA: : FÁCIL ROTURAS E FISSURAS, COM FORMAÇÃO DE TROMBOS. PLACASESTÁVEIS OU DURASpredomina COMPONENTE FIBROSO, com RISCO DE COMPLICAÇÃO MUITO BAIXO. PLACAS ESTÁVEIS / INSTÁVEIS

  7. OUTRAS CAUSAS DE ANGINA HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO SÃO FUNDAMENTAIS • ESTENOSE AÓRTICA, INSUFICIÊNCIA AÓRTICA • ANEMIA INTENSA, • ALTITUDE ELEVADA, • INTOXICAÇÃO POR CIANETO, • TIREOTOXICOSE, • ARRITMIAS COM FREQUÊNCIA CARDÍACA ELEVADA e/ou BAIXO DÉBITO. IO= OFERTA O2  CONSUMO O2

  8. OUTRAS CAUSAS DE ANGINA HISTÓRIA CLÍNICA E EXAME FÍSICO SÃO FUNDAMENTAIS • HIPOTENSÃO ACENTUDA (choque, etc) • MIOCARDIOPATIA HIPERTROFICA, • PONTE MIOCÁRDICA, • OVERDOSE de COCAÍNA, • ORIGEM ANÔMALA DE ÓSTIO DE CORONÁRIA, • ARTERITES, EMBOLIA CORONARIANA, ESTENOSE MITRAL SEVERA, ETC.

  9. VARIANTES DE ANGINA ! • TIPO: Desconforto , mal estar • “angustia”, peso, etc • - Local: epigástrio, mandíbula, mmss, ombro esquerdo, costas. • Irradiação: para qualquer desses locais, centrífuga ou centripetamente. • Intensidade: pode ser mínima ou nenhuma,! • Duração: pequena ( < 5 minutos ). • Pode surgir em repouso (sem “stress”). • Tipo em queimação, etc. “ O Risco é do médico não valorizar ! “

  10. EQUIVALENTESANGINOSOS ! • Fadiga desproporcional ao esforço, • Insuficiência cardíaca esquerda, • Insuficiência mitral aguda, • Normalização de PA em hipertensos, arritmia, nesses casos sem dor é necessário um alto grau de suspeita , exames e observação. RARAMENTE: queimação, fisgada. NÃO É: reproduzível com movimento do tórax, ou inspiração, ou compressão manual; pontadas fugazes.

  11. ANGINA INSTÁVÉL Diagnóstico • * CLASSIFICAÇÃO baseada em aula magna do Prof. DECOURT: • Adequada para definir, orientar e simultaneamente estratificar • - Angina de Início Recente : • - Angina Progressiva: • Angina Rebelde ou de Repouso: • Angina de Decúbito : • - Síndrome Intermediária : • - Angina pósInfarto : • - Variante de Prinzmetal : *1982

  12. Angina Instável e IAM sem Supra de ST DEFINIÇÃO • DOR ou EQUIVALENTE ANGINOSO em 1 ou mais situações abaixo: • Angina de REPOUSO, ou mínimos esforços. (geralmente com duração > 20 minutos). • Angina de INÍCIO RECENTE Surgiu como dor forte nos últimos 30 dias. • Angina PROGRESSIVA (  da freqüência, duração ou intensidade da dor. Surgindo com desencadeantes menores).

  13. Angina Instável e IAM sem Supra de ST CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994: QUANTO À SEVERIDADE: Classe I: angina progressiva, início recente, sem dor em repouso. Classe II: angina de repouso há mais de 48 hs, dentro de um mês. Classe III:angina de repouso há menos de 48 hs. 7,3 % 10,3 % 10,8 % IAM ou morte/ano

  14. Angina Instável e IAM sem Supra de ST CLASSIFICAÇÃO de BRAUNWALD, 1994: QUANTO ÀSITUAÇÃO CLÍNICA: Classe A: anginasecundária à infeccção, ou febre, anemia, arritmia cardíaca, etc. Classe B: anginaprimária. Classe C: anginapós infarto. 14,1 % 8,5 % 18,5 % IAM ou morte/ano

  15. REPETIDA

  16. Frequência de IsquemiaRecorrente de acordo com Classes por Severidade 100 III 64 % 45 % 50 II 28 % I 3 Addy et al. *Incidence and Follow-up of Braunwald Subgroups in Unstable Angina Pectoris JACC 1995;25;1268-92

  17. Angina Instável e IAM sem Supra de ST CLASSIFICAÇÃO QUANTO À ETIOLOGIA: Ajuda abordagem e conduta • RUPTURA DE PLACA (ou erosão). • OBSTRUÇÃO DINÂMICA ( espasmo, Prinzmetal) • OBSTRUÇÃO MECÂNICA PROGRESSIVA. • INFLAMAÇÃO ou INFECÇÃO ou ambas. • SECUNDÁRIA : • por  aumento de consumo 02(Taquicardias, Hipertensão Arterial, Estenose Aórtica, etc) . • Por  de oferta ( anemia, altitude, etc)

  18. ANGINA INSTÁVEL e IAM SEM SUPRA ST AVALIAÇÃO NÍVEL DE RISCO : • História Médica: • Natureza do sintoma: • História prévia de coronariopatia : • Idade : • Gênero: • Números de Fatores de Riscos presentes : • Exame Físico: alterações hemodinâmicas, etc. • ECG: alterações de ST, T, Q. • Enzimas Marcadoras: TnI, CK-MB

  19. Angina Instável e IAM sem Supra de ST ESTIMATIVA DO NÍVEL DE RISCO : História Médica: Número de Fatores de Riscos presentes : • História Familial • Tabagismo • Hipertensão Arterial • Diabetes Mellitus • Dislipidemia • Sedentarismo • Stress emocional • Obesidade central. • Idade, Mulher menopausada. “ A ausência de fatores de risco não exclui a possibilidade de AI.”

  20. UNIMONTES APA

  21. Alto Risco • História Médica: • Piora dos Sintomas nas últimas 24 horas. • Angina de Repouso, Dor prolongada, por + 20 minutos. • Números de Fatores de Riscos presentes : • Exame Físico: • Edema Pulmonar Agudo (relacionado com a isquemia). • Novo ou piorado Sopro Insuficiência Mitral • Angina com B3 ou novos/piora de estertores pulmonares • Angina com hipotensão arterial. • Bradicardia ou Taquicardia. • ECG: alterações de ST, T, Q. • Mudança de ST-s maior que 0,05 mV. • Bloqueio de Ramo recente ou novo. • Taquicardia Ventricular Sustentada • Marcadores Cardíacos: TnI, CK-MB • Aumento importante de Marcador TnI maior que 0,1 ng/ml. • “ com dinâmica de piora ”

  22. Risco INTERMEDIÁRIO • História Médica: • Dor em REPOUSO, agora melhorada, e com moderada ou altaprobabilidade de pct ter angina. • Dor em Repouso, mais de 20 min, melhorada com Nitrato SL ou Repouso. • IAM prévio. • Doença prévia Cerebrovascular, periférica, Cirurgia Revascularização, uso de AAS. • Exame Físico: • Idade menor de 70 anos. • Ausência de alterações hemodinâmicas. • ECG: • Inversão de ONDA T> 0,2 mV • Onda Q PATOLOGICA • Enzimas Marcadoras: TnI, • Aumento Leve entre 0,01 até <0,1 ng/ml • “ com dinâmica de piora ”

  23. Baixo Risco • História Médica: • Novo Início de Angina Classe III ou IV (CCS), nas últimas 2 semanas, não prolongada, mas com moderada, ou alta probabilidade DAC. • Exame Físico: • ECG: ECG Normal ou Inalteradodurante episódio de dor. • Enzimas Marcadoras:Normal. • “ com dinâmica de piora ”

  24. INDICADORES de ALTO RISCO em IA / IAMSS-ST • HISTORIA: • idade avançada ( >70a ) • Diabetes Mellitus • Angina Pós IAM • Doença Vascular Periférica Prévia • Doença Cerebrovascular Prévia. • APRESENTAÇÃO CLÍNICA: • Classe Braunwald II ou III • Classe B (secundária). • ICC ou Hipotensão, arritmias ventriculares. • ECG: • ST-s desviado igual/ maior 0,05 mV • Inversão de T igual/maior 0,3 mV • BRE • MARCADORES CARDÍACOS: • Aumento de Troponina, ou CK-MB • Aumento de PCR, ou Leucócitos totais. • Aumento de glicose, ou • glicohb ou creatinina. • ANGIOGRAMA • Trombo, • Doença trivascular • Redução de FE no ECO.

  25. Angina Instável e IAM sem Supra de ST • ABORDAGEM: • POR TELEFONE ? • ECG 12 DERIVAÇÕES • ENZIMAS MARCADORAS CARDÍACAS:

  26. estratificação de risco • * Addy et al. • O PREDITOR MAIS FORTE de isquemia recorrente foi o próprio intervalo de tempo livre de dor : - sem dor por 48 hs : < de 20% - sem dor por 72 hs : < de 10% • - Existe pouca diferença entre classes B e C. *Incidence and Follow-up of Braunwald Subgroups in Unstable Angina Pectoris - JACC 1995;25;1268-92

  27. Angina Instável e IAM sem Supra de ST • METAS TERAPÉUTICA: • ESTABILIZAR a lesão coronariana (antitrombóticos). • TRATARisquemia residual. (BetaBloq, Nitratos, Ant. Ca • USAR prevenção de longo prazo. • MEDIDAS GERAIS: • Repouso • ECG monitorização contínua. • O2? • Alívio da Dor: nitrato, beta bloq, meperidine ou morfina.

  28. ESQUEMA DO TRATAMENTO • ENZIMAS MARCADORES • ECG SERIADO • UTI • ECOCARDIOGRAMA • ESTUDO HEMODINÂMICO? • Stress Teste? • RX tórax? • REPOUSO • MONITORIZAÇÃO de ECG • ACESSO VENOSO • OXÍMETRO  OXIGÊNIO • ANSIOLÍTICO • AAS • NITRATO • MORFINA ou MEPERIDINA • BETABLOQUEADOR • ANTAGONISTA de CÁLCIO? • INIBIDOR de ECA? • ESTATINA • Febre? Anemia? Arritmia? HAS? etc.

  29. AAS x Estreptoquinase x Associação

  30. Angina Instável e IAM sem Supra de ST ANTITROMBÓTICOS • AAS: • Mecanismo Ação: Inibe permanentemente liberação de TxA2. • Reduz risco de Morte ou IAM, em mais de 50%. • Início rápido. • Dose de Ataque mínima: 160 mg vo (é mais segura que dose 325 mg). • Dose de Manutenção: 75 a 81 mg/dia. • Contra-Indicação Absoluta: poucasAlergia prévia (asma) , sangramento ativo, desordem plaquetária conhecida. • Relato de Dispepsia, sintomas gastrointestinais com uso crônico?: • CLOPIDOGREL: • TICLOPIDINE:

  31. Angina Instável e IAM sem Supra de ST ANTITROMBÓTICOS • AAS: • Derivados tienopiridínicos: • CLOPIDOGREL: • Derivado tienopiridínico: inibe agregação plaquetária. • Dose de Ataque: 4 comp. De 75 mg. • Manutenção: 75 mg/dia. • TICLOPIDINE: • Opção para uso curta duração (risco maior neutropenia, trombocitopenia).

  32. Angina Instável e IAM sem Supra de ST ANTICOAGULAÇÃO É A BASE • HEPARINA NÃO FRACIONADA: • DOSE iv : Peso ajustada bolus 60 u/kg, e 12 u/kg/hora. • Controle: PTTA de 6/6 hs até alvo. Depois de 12/12 hs. • Meta: 1,5 a 2 vezes PTTA normal  +- 50 a 70 seg. • HEPARINA de BAIXO PESO MOLECULAR: • ENOXIPARINA: mostra redução de 20% de morte, IAM, ou isquemia recorrente comparada com Heparina comum. • Economia de US$ 1,172 por paciente. • DOSE: 1 mg/kg de 12/12 hr subcutâneo (com AAS). • (apresentação 100 e 150 mg/ml) • Insuficiência Renal grave: reduz par 30 mg/dia. • Contra-indicação:

  33. NOMOGRAMA PADRÃO PARA TITULAÇÃO DE HEPARINA 12 u/kg/hora PTTA (segundos) <35 35-49 50-70 71-90 >100 Repetir: 60U/kg bolus 30U/kg bolus 0 0 PÁRA infusão 30 min INFUSÃO IV U/kg/hr +3 +2 0 -2 -3

  34. Angina Instável e IAM sem Supra de ST INIBIDORES GLICOPROTEINAS II a/ III b • EPTIFIBATIDE: • ABCIMAXB: • TIROFIBAN: • Classepotente que evita a via final da agregação, mediada pela fibrina. Potente contra os principais estímulos agregadores: trombina, ADP, colágeno, serotonina. • Bons nos casos de Angioplastia, mesmo Cirurgia de Revascularização, ou paciente com Risco Muito Elevado. • Complicações: - maior aumento taxa de sangramento. - trombocitopenia severa.

  35. Angina Instável e IAM sem Supra de ST NITRATOS* Sublingual: Mecanismo Ação**: Dose: Contra Indicação: hipotensão, Efeitos Colaterais: hipotensão, Sidenafil Nitroglicerina IV: * Não aumentam sobrevida ** São endotélio independentes.

  36. Angina Instável e IAM sem Supra de ST BETABLOQUEADOR: • Respeitar contra indicações ( ICC, estertores, bradicardia, BAV avançado, asma ) • Reduz mortalidade • Via oral ou venosa: administrar dose pequena, monitorarausculta pulmonar, B3, PA, FC, antes da próxima dose. • Propranolol: iniciar vo 20 mg. depois? . . . • Metoprolol: IV  iniciar 5 a 10 mg; depois? vo: 100mg/dia • Atenolol: IV  iniciar 5 mg, de 5/5, 3 doses, depois? vo: 50 a 100 mg bid.

  37. Angina Instável e IAM sem Supra de ST ANTAGONISTA DE CÁLCIO: • Opção quando Betabloqueador é contra indicado. • Não dihidropiridínico: • VERAPAMIL: • DILTIAZEN: • Opção para ESPASMO: doses altas, associando diferentes tipos.

  38. Angina Instável e IAM sem Supra de ST • ESTATINA • É droga de prescrição de “front”. • Melhora função endotelial. • Início rápido? • Altamente importante à longo prazo. • Meta LDL 70 mg/dl. • Controle em 3 meses: TGO, TGP, CPK.

  39. Angina Instável e IAM sem Supra de ST ANGINA INSTÁVEL ok ! AAS, Heparina, B. Bloqueador, Nitratos, Clopidogrel Estratificar Risco: Risco ALTO ou INTERMEDIÁRIO BAIXO Risco

  40. Angina Instável e IAM sem Supra de ST Risco ALTO ou INTERMEDIÁRIO CAT = coronariografia 1 ou 2 Artérias, passíveis de PCI Lesão Coronária Principal VE, Trivascular, Disfunção de VE, ou Diabetes Mellitus NORMAL II b/ III a inibidores Cirurgia Revascularização PCI Alta Hospitalar com AAS, estatina, IECA, clopidogrel

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