Doença do Refluxo Gastoesofágico

1. Doença do Refluxo Gastoesofágico Internato Pediatria HRAS André Caldas - 01/0002 Coordenação: Elisa de Carvalho Escola Superior de Ciências da Saúde

2. Relato Clínico • Internação PS: 07/02/2006 • Identificação: VSJJ, masculino, 5a, natural: Brasília-DF, procedente e residente: Estrutural • Queixa Principal: Febre há 5 dias

3. Relato Clínico • HDA: • Mãe refere que há 5 dias criança iniciou quadro de febre vespertina, de 38-39o C, aliviada com dipirona, associada a tosse produtiva esbranquiçada, vômito e diarréia pastosa, ± 4x ao dia. Relata apatia no período. Mãe notou também dispnéia associada a tosse.

4. Relato Clínico • HDA: • Relata quadro semelhante há 1 mês e 7 dias, sendo internado no HRAS por 10 dias e tratado para pneumonia com penicilina cristalina, com remissão total ao quadro.

5. Relato Clínico • Revisão de Sistemas: • Diurese preservada, urina amarelo escuro; • Sonolento; • Mãe refere que criança apresentou 1 episódio de enrigecimento da cabeça e olhos virados durante 10 a 20 min, há 30 dias.

6. Relato Clínico • Antecedentes fisiológicos: • Nascido de parto normal, p: 4.160g, Apgar 5´:5, Síndrome hipóxico-isquêmica. RN pós-termo. Ficou internado por 3 meses • G6 P6 A0 C0. Demais filhos sadios • Faz acompanhamento no Hosp. Sarah K • 7 internações prévias: Pneumonia (última internação: jan 06)

7. Relato Clínico • Nega cardiopatias, ITU ou doenças na infância; • Nega hemotransfusão. Fratura de clavícula ao nascimento; • Medicações: Fenobarbital 25gts 10h e 22h, depakene 4ml 7h, 14h e 22h, ranitidina 2ml 7h e 19h, bromoprida 10gts 7h e 19h • Refere DRGE- fez EDA no Sarah há 3a.

8. Relato Clínico • Antecedentes familiares: • Nega doenças na família. Pais saudáveis; • Antecedentes sociais: • Reside em barraco, com 4 pessoas. Sem água tratada ou rede de esgoto. Nega animais domésticos; • Vacinação: em dia;

9. Relato Clínico • Alimentação: por gastrostomia • Mucilon milho, leite ninho, 2ml óleo, 200ml de água 6x/dia; • Sopa rala 1x/dia ou caldo de feijão • Suco 1x/dia *DIETA: orientada por nutricionista do Sarah em junho de 2005

10. Relato Clínico- Exame Físico • REG, hipocorado (2+/4+), hidratado, acianótico, anictérico,desnutrido, taquipneico; • FC:140bpm, FR= 42irpm, Tax: 38,7o C • ACV: RCR, 2T, BNF sem sopros • AR: MV rude, roncos e creptações difusas • Abdome: semi-globoso, RHA +, difícil palpação, defesa voluntária

11. Relato Clínico- Exame Físico • Extremidades: boa perfusão, sem edema; • Genitália: masculina, eritema em toda região de fraldas • SNC: criança com musculatura hipertrofiada e hipertônica, hipoativa.

12. Exames Complementares

13. Relato Clínico- Parecer • Neurologia: pcte apresenta encefalopatia não progressiva com tetraplegia espástica, em uso de gastrostomia. Síndrome Sandifer. Indicações terapêuticas: manter esquema terapêutico e avaliar DRGE

14. Relato Clínico- Parecer • Cirurgia pediátrica: Gastrostomia OK • Gastropediatria: • Diag: DRGE • Provável incoordenação de deglutição • Pneumonia de repetição • Indicações terapêuticas: pHmetria

15. Relato Clínico - pHmetria

16. Relato Clínico- pHmetria • Total: • Episódios de refluxo 24h • Episódios maiores que 5 min: 5 • Episódio mais longo: 10,17min • Tempo total de refluxo: 164,83min (11,45% do tempo)

17. Relato Clínico- pHmetria • Conclusão: • Durante monitorização de pH esofágico o paciente apresentou refluxo gastroesofágico em níveis patológicos do tipo supino • Paciente sintomático durante monitorização, com 13 episódios de tosse sendo 8 com queda de pH e 2 episódios de azia sem correlação com queda de pH • Ausência de refluxo supra-esogágico (laringofaríngeo)

18. Doença do refluxo Gastroesofágico

19. DRGE • Introdução: • É uma das 3 queixas + comuns na gastropediatria; • Variabilidade de manifestações clínicas e do curso evolutivo da doença.

20. DRGE • Definição: “afecção crônica decorrente do refluxo de parte do conteúdo gástrico (e por vezes, gastroduodenal) para esôfago e/ou órgãos adjacentes (faringe, laringe, brônquios), acarretando um espectro variável de síntomas esofágicos e/ou extra-esofágicos, associados ou não a lesões teciduais (ex.: esofagite)”

21. DRGE • RGE X DRGE: ▬RGE: passagem involuntária do conteúdo gástrico para esôfago; refluxo que não se associa a doenças ou complicações; ocorre em todos os indivíduos.* ▬ DRGE: RGE ocasiona alterações relacionadas à nutrição, ao esôfago, à função respiratória ou ao aparecimento de sintomas neurocomportamentais.

22. DRGE • Fisiopatologia: • Genéticos; • Ambientais; • Anatômicos; • Hormonais; • Neurogênicos

23. DRGE - Fisiopatologia ►Fatores genéticos: ▪Evidências clínicas: homens > mulheres portadores de hérnia hiatal são filhos de pais com hérnia locus específico cromossomo 13 (13q14)

24. DRGE - Fisiopatologia ►Fatores ambientais: Tabagismo (ativo ou passivo) Refeições volumosas e calóricas Alimentos: chocolate, refrigerante, chá

25. DRGE - Fisiopatologia ►Fatores anatômicos: • 20% hipotonia EEI • 80% relaxamento transitório do EEI neurotransmissores SN entérico (peptídeo intestinal vasoativo e óxido nítrico)

26. DRGE - Fisiopatologia RGE: falha nos mecanismos de barreira anti-refluxo DRGE: na presença de RGE, há desequilíbrio entre mecanismos de agressão e defesa

27. DRGE - Fisiopatologia Barreira anti-RGE

28. DRGE - Fisiopatologia • Mecanismos de barreira anti-RGE: 1) Esôfago abdominal 2) Pilar direito do diafragma 3) Ligamento frenoesofágico 4) Ângulo de His 5) Roseta gástrica (pregas mucosa - cárdia) 6) Esfíncter esofágico inferior

29. DRGE - Fisiopatologia

30. DRGE - Fisiopatologia • Mecanismos de agressão: 1) Aumento da pressão intra-gástrica(alimentos e piloro) 2) hérnia hiatal (DRGE e esofagite) 3) Relaxamentos transitórios do EEI 4) Material refluído (HCl, pepsina, sais biliares e tripsina)

31. DRGE - Fisiopatologia • Mecanismos de defesa: 1) Clareamento esofágico - peristaltismo - secreção salivar - força da gravidade 2) Grau de resistência tecidual da mucosa gástrica EPITELIAIS - anatômico - funcional

32. DRGE – Manifestações clínicas • Manifestações Clínicas: - complicações esofágicas; - complicações extra-esofágicas

33. DRGE - Manifestações clínicas • Complicações esofágicas: • Vômitos e regurgitações:+ comuns pós-prandial (em geral) pode gerar desnutrição e hipodesenvolvimento Diag. Diferencial: intolerância alimentar

34. DRGE - Manifestações clínicas • Complicações esofágicas: • Esofagite de refluxo: dor epigástrica, precordialgia, queimação retroesternal, choro excessivo, irritabilidade, sono agitado, hematêmese, melena, sangue oculto nas fezes, anemia, disfagia e odinofagia

35. DRGE - Manifestações clínicas • Complicações extra-esofágicas: • Respiratórios: rouquidão, soluços, estridor intermitente, laringite, tosse, broncoespasmo, apnéia obstrutiva com hipoxemia, crises de cianose, pneumonia e bradicardia

36. DRGE - Manifestações clínicas • Complicações extra-esofágicas: • Otorrinolaringológicas: Sinusite e otite média Laringite Crônica Laringoespasmo Faringite

37. DRGE - Manifestações clínicas • Complicações extra-esofágicas: • Neurocomportamentais: alterações do sono, irritabilidade e síndrome de Sandifer * • Alterações orais: halitose e cáries dentárias

38. DRGE - Manifestações clínicas • Os sinais e síntomas diferem em 3 grupos na faixa etária pediátrica: • Lactentes • Crianças maiores • Grupos de Risco para DRGE

39. DRGE - Manifestações clínicas • Lactentes: sintomático= 2o ao 4o mês resolução espontânea: 12 a 24 m Síntomas clássicos: regurgitação e vômitos *4 m: 67% regurgitam 1 ano: apenas 1% Esofagite: irritabilidade, recusa alimentar e cólica atípica

40. DRGE - Manifestações clínicas • Crianças maiores: semelhante a adulto evoluem para cronicidade = vários períodos de remissão e recidiva complicações de maior gravidade

41. DRGE - Manifestações clínicas • Grupos de risco para DRGE: 1- Neuropatas, crianças operadas de atresia de esôfago  dismotilidade esofágica, diminuição do clareamento, disfunção EEI e hérnia hiatal 2- Pneumopatas crônicos  tosse crônica, baixa pressão intratorácica, alta pressão intra-abdominal, disfunção do EEI e hérnia hiatal. 3- Pctes submetidos a quimioterapia  mucosite e vômitos recorrentes

42. DRGE - Diagnóstico • História clínica e ex físico • Exames documentam a presença RGE: • Indicações de investigação: • Pirose frequente (>2x/ sem por + 4-8 semanas) • Sintomas de alarme: disfagia, odinofagia, sangramento gastrintestinal, emagrecimento, anemia • Ausência de resposta ao tratamento clínico

43. DRGE - Diagnóstico  Radiografia contrastada do Esôfago, Estômago e Duodeno: - indicação: anormalidades anatômicas, congênitas ou adquiridas (hérnia de hiato) - baixo custo e fácil execução - baixa sensibilidade

44. DRGE - Diagnóstico  Radiografia contrastada do Esôfago, Estômago e Duodeno:

45. DRGE - Diagnóstico  Cintilografia Gastroesofágica: - indicação: lactentes, observar RGE após dieta pH neutro - baixo custo e fácil execução - baixa sensibilidade p/ RGE pós-prandial tardio - período de observação curto

46. DRGE - Diagnóstico • pHmetria: - vantagem: período de observação longo Diferencia o RGE fisiológico do patológico Estabelece relação temporal entre refluxo e síntomas clínicos - sensibilidade: 87-93% especificidade: 93-97%

47. DRGE - Diagnóstico  pHmetria: - indicações: • Sintomas extra-digestivos da DRGE • Pesquisa de RGE oculto • Avaliação da resposta ao tratamento clínico • (esôfago de Barrett ou DRGE de difícil controle) • Avaliação pré e pós-operatória da cirurgia anti-RGE

48. DRGE - Diagnóstico • Impedanciometria intraluminal: detecta movimento retrógrado de fluidos e de ar no esôfago (qualquer nível e quantidade) vantagem: (pHmetria) monitora quantidade e qualidade do material refluído

49. DRGE - Diagnóstico • Manometria Esofágica: avalia a estado motor do EEI e corpo do esôfago localização do EEI para posterior realização da pHmetria indicação: cirúrgica (determinar fundoplicatura parcial nos casos de hipotonia do esôfago)

50. DRGE - Diagnóstico • Teste de Bernstein Modificado: reprodução dos síntomas até 30min de infusão de HCl, sela a relação do material ácido e os síntomas