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Caso Clínico - 01/03/2012 Departamento de Ciências Neurológicas

Caso Clínico - 01/03/2012 Departamento de Ciências Neurológicas. Data da Internação: 23/02/2012 IDENTIFICAÇÃO: C.S., sexo masculino, 40 anos, natural de Votuporanga, procedente de SJRP, estudou até 4° série do primeiro grau, metalurgico, casado, destro.

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Caso Clínico - 01/03/2012 Departamento de Ciências Neurológicas

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  1. Caso Clínico - 01/03/2012Departamento de Ciências Neurológicas

  2. Data da Internação: 23/02/2012 IDENTIFICAÇÃO: C.S., sexo masculino, 40 anos, natural de Votuporanga, procedente de SJRP, estudou até 4° série do primeiro grau, metalurgico, casado, destro. QUEIXA E DURAÇÃO: Formigamento em membros e dificuldade para sentir as pernas no chão há 6 meses. HISTÓRIA PREGRESSA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente refere que há cerca de 6 meses teve início de quadro persistente de parestesia em mãos bilateralmente, associada a sensação de endurecimento e fraqueza. Consultou na UBS sendo prescrito benerva e encaminhado para reumatologia, sendo solicitado eletroneuromiografia, só conseguiu realizar recentemente este exame, porém não trouxe resultado.

  3. Refere que após cerca de 3 meses passou apresentar parestesia em MMII, alteração de propriocepção (não sente as pernas no chão), dificuldade de deambulação e equilíbrio, sendo que percebeu dificuldade para subir no ônibus, para andar de bicicleta e tendo suas atividades laborativas prejudicadas. É independente para as suas atividades diárias.

  4. Relata que há 01 mês vem apresentando sensação de aperto em região lombar que se irradias para MMII. Refere que nos últimos 6 meses teve uma perda ponderal de cerca de 16 kg (pesava 80 kg e está pesando 66 kg – sic). Nega sintomas dispéticos, diarréias, febre, suores noturnos, sintomas respiratórios e alterações urinárias. Apetite preservado.

  5. ANTECEDENTES PESSOAIS: Cirurgia para correção de fimose (infância) Ex- tabagista – parou há 25 anos. Etilista social. Nega alergia medicamentosa ANTECEDENTES FAMILIARES: Pai faleceu de doença de Alzheimer – sic. Medicamentos em uso: Benerva

  6. Exame Físico Geral: PA: 120/60, FC: 75 bpm, FR: 15 ipm Bom estado geral, corado, hidratado, acianótico, anictérico, afebril, eupneico, aspecto emagrecido. • Aparelho Respiratório: Murmurio Vesicular presente bilateralmente, ausência de Ruídos Adventícios. • Precórdio: Ritmo duplo regular, bulhas normofonéticas, ausência de sopros • Abdome: plano, RHA+, normotenso, indolor á palpação superficial e profunda, ausências de massas palpáveis. • Extremidades: ausência de edema, panturrilhas livres, boa perfusão, pulsos presentes.

  7. Exame Neurológico: Estado mental: Consciente, alerta, colaborativo, obedecia aos comandos simples, orientado em tempo e espaço, fala e memória preservados. Motricidade Voluntária: • Movimenta ativamente os quatro membros. Motricidade Passiva: • Força motora grau V (movimenta contra gravidade e resistência) nos 4 membros.

  8. Exame Neurológico: Motricidade automática: • Marcha com tendência a tanolante, piscamento normal. Motricidade involuntária: • Reflexo braquial, triciptal, estiloradial, patelar e aquileo normoreflexivos. Reflexo cutâneoabdominal normal. Reflexo plantar em flexão bilateral. Equilíbrio estático e dinâmico: • Preservados Sensibilidade: • Tátil e dolorosa preservada. Sensibilidade viratória abolida abaixo do nível das cristas ilíacas.

  9. Exame Neurológico: Sinais meníngeo- radiculares: Lasegue, Kernig, Brudzinsk negativo Nervos cranianos: MOE sem alterações, mímica facial simétrica, sem apagamento de sulcos, pupilas isocóricas fotorreagentes, pálato, úvula e língua sem desvios.

  10. HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? • DIAGNÓSTICO SINDRÔMICO • DIAGNÓSTICO TOPOGRÁFICO • DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

  11. Exames Complementares: 23/02/2012 TTPA: 38,2 TP: 14,4 RNI – 1,1 Glic: 91 Ureia- 20 CPK- 76 Na- 14 TGO- 19 TGP – 17 BT-0,4 BI- 0,3 Hmg: Ht: 32,4 Hb- 10,6 Leucóc: 5690 Plaq: 304 24/02/2012 Sorologias: HBc – não reag. HCV – não reag. HBsAg- neg. VDRL – não reag.

  12. 24/02/2012 Proteínas tot.: 6,3 Alb.: 4,5 Globulina: 2,0 Creat.: 0,8 Glic: 101 LCR: Límpido/ Leuc. 1/ hemác. 72/ proteinas 73/ glic. 54 VDRL não reag. Cultura para bactérias : negativo Bacterioscopia: negativo.

  13. 26/02/2012 Vitamina B12: 45,7 (211-946) T4 livre – 1,4 TSH – 1,41 27/02/2012 28/02/2012 Ácido fólico: 18 FAN não reagente 29/02/2012 Eletroforese de proteína sérica: perfil eletroforético normal

  14. RX TÓRAX – 23/02/2012

  15. Exames de imagem • Endoscopia Digestiva Alta 27/02/2012 1 – Esôfago normal 2 – Gastrite erosiva de antro 3 – Piloro pérvio 4 – Duodeno conservado 5 – Teste da urease: negativo

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