Département de Médecine Générale Faculté de médecine et pharmacie de Poitiers

1. Département de Médecine GénéraleFaculté de médecine et pharmacie de Poitiers LA DEMARCHE APPLIQUEE Séminaire n°3 Version 01-2011 Responsable Philippe BINDER avec Pascal Parthenay, Pierrick Archambault et François Birault

2. Temps1 DIAGNOSTIQUER MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)

3. Temps1 DIAGNOSTIQUER Résultats de consultation

4. LES 10 PREMIERS RESULTATS DE CONSULTATION en médecine générale (sur 180 000 cs en 2007) Source : drefc - Sfmg

6. Temps1 DIAGNOSTIQUER Triangulation systémique d’après les travaux de Louis LEVY

7. SYSTEME définition: Ensemble : • Collection d’éléments = 11 joueurs • Système : • Interaction d’éléments • = 1 équipe

8. SYSTEME définition: Niveaux logiques différents Conséquences de complexité croissante • Caractéristiques: • des éléments  • des limites  • des inter relations

9. APPROCHE SYSTEMIQUE « Bio » « Psycho» Maladie « Social» *Engel GL. The biopsychosocial model and medical education. N Engl J Med. 1982, 306 : 802-5

10. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE =un inventaire « Bio » « Psycho» Maladie « Social»

11. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL = des interactions Sa famille Ses ressources « Bio » « Psycho» Le patient L’aide ménagère Le médecin Maladie Maladie Ses hobbies Sa maison « Social»

12. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL = des interactions X « Bio » « Psycho» ? Maladie Maladie « Social» Génogramme familial

13. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL = des interactions Maladie

14. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE = une histoire

15. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE

16. Triangulation systémique STRUCTUREL Quel organe souffre ? ? Organe Personne Environnement Plainte, symptôme. Maladie Vécus Aptitudes Humain Matériel Économique institutionnel comment le vit la personne ? ? -Patient -Médecin -Entourage Quel est le contexte ? ?

17. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL FONCTIONNEL Qui demande quoi et pour qui ? Qui provoque quoi ? Interactions relationnelles Fonctions et finalités Objectif et projets Organe Personne Environnement A qui ça sert ? ? Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

18. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE DYNAMIQUE Comment en est-on arrivé là ? ? Historique Prospectif Interactions relationnelles Fonctions et finalités Objectif et projets Organe Personne Environnement les crises les stratégies Les cibles d’action Les propositions Quelles sont les croyances ? ? Quels sont les éléments susceptibles de modification? ?

19. Triangulation systémique STRUCTUREL FONCTIONNEL DYNAMIQUE Comment en est-on arrivé là ? ? Quel organe souffre ? ? Qui demande quoi et pour qui ? Historique Prospectif Interactions relationnelles Fonctions et finalités Objectif et projets Organe Personne Environnement Quelles sont les croyances ? ? comment le vit la personne ? ? A qui ça sert ? ? Quel est le contexte ? ? Quels sont les éléments susceptibles de modification? ? Quel projet d’avenir et pour qui ? ?

20. « Chaque système est vrai par ce qu’il propose et faux par ce qu’il exclu » Roger Caillois

21. Temps2 S’ACCORDER MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)

22. Problèmes éthiques EBM expérience et habitudes du praticien préférences du patient données récentes de la science Besoin de négociation Problème de compétence

23. Temps2 S’ACCORDER Représentations de la maladie D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)

24. Modèles élémentaires de la maladie • Modèles étiologiques: • Ontologique et fonctionnel • Exogène et endogène • Additif et soustractif • Maléfique et bénéfique • Modèles thérapeutiques • Allopathique et Homéopathique • Additif et soustractif • Excitatif et Sédatif • Exorcistique et adorcistique

25. Modèle ETIOLOGIQUE :

26. Modèle ETIOLOGIQUE : • FONCTIONNEL • Centré sur LE malade • Classe par paradigme expliquant l’ensemble des processus • Maladie: dérèglement par excès ou défaut • Approche subjective • Etude empirique ONTOLOGIQUE • Centré sur LA maladie • Classe par spécialité selon la cause ou la localisation • Maladie: altération d’organe, isolable • Approche objective • Étude expérimentale

27. Modèle ETIOLOGIQUE : • ENDOGENE • interne: désordre intérieur au sujet selon • Hérédité immunité • Tempérament-Terrain-Constitution • Liberté individuelle culpabilité • Responsable: le sujet EXOGENE • Cause externe : réelle ou symbolique liée à : • Microbe/Nourriture • Climat / Planète • Emprise de la société ou culture. Sorciers • Resp=environnement

28. Modèle ETIOLOGIQUE : • SOUSTRACTIF • Mal = carence une chose en moins • « je suis …sans » • Essoufflé/ Fatigué • Sans défense • Dépressif • Perd la raison • Amputé de • ADDITIF • Mal = une chose en plus, en trop, invasive • « J’ai …» • Douleur /Fièvre • Tumeur • Burn-out • Sortilège • Handicap en plus

29. Modèle ETIOLOGIQUE : • BENEFIQUE • adorcistique • Expérience positive • Un sens • Occasion de Salut • Endurcit, fait grandir • Guéri = allostasie • Vivre avec =exploit • Comprend /compose • Attire l’attention • Gratifie (bénéfices sec.) MALEFIQUE exorcistique • Maladie nocive, • Non sens • Scandale • Altère, dévalue • Guéri = homéostasie • Eviter • Combat • Honte • Diminue

30. Modèle THERAPEUTIQUE :

31. Modèle THERAPEUTIQUE : • HOMEOPATHIQUE • Renforcer l’interne • Aider la nature • Témoignages • T.d’accompagnement • Vacciner • Désensibiliser • Effets secondaires sont le problème • Psychanalyse ALLOPATHIQUE • Détruire la cause • Juguler symptômes • Preuves Scientifiques • Thérapies frontales • Chimio • Antiallergiques • Effets secondaires sont inévitable • TCC: thér.cogn.comp

32. Modèle THERAPEUTIQUE : • SOUSTRACTIF • Éliminer • Saignée • Diète - vomir • Pets rots • Ablations ADDITIF • Apporter • Médicaments • Nourriture • Fortifiants-Vitamines • Greffes

33. Modèle THERAPEUTIQUE : • SEDATIF • Freinateurs • Calmants • Sédatifs • Anti-allergiques • Cure de repos • Chirurgie • Prothèse auditive EXCITATIF • Fortifiants • Toniques/ antiasth • Antidépresseurs • Désensibilisation • Bio-énergie/Cri primal • Rééducation • Langage des signes

34. Modèle THERAPEUTIQUE : • ‘ADORCISTIQUE’ • Assiste • Propose • « Soigne » • Une réponse globale • Aide à intégrer le pb • Projet de santé • Education thérapeutiq. • Augmente les choix possibles ‘EXORCISTIQUE’ • Combat • Ordonne • « Traite » • Des réponses ciblées • Extrait le mal • Explique, conseille • Programme précis • Fait le meilleur choix

35. « Ta manière de penser s’orientera d’après la nature des objets que tu représentes le plus souvent car c’est des représentations que l’âme prends sa couleur » Marc Aurèle

36. Temps3 INTERVENIR MODES DE REPRESENTATION DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)

37. Temps3 INTERVENIR Niveaux de négociation d’après Gilles Girard et Paul Grand'Maison animation Ph Binder

38. Les Niveaux de négociation. LE PATIENT : passivité dépendance coopération autonomie facilitation contrôle expertise partenariat LE MEDECIN

39. Les Niveaux de négociation. LE PATIENT : passivité dépendance coopération autonomie facilitation contrôle expertise partenariat LE MEDECIN

40. Passivité-contrôle = Relation centrée sur le médecin : • Situations critiques • Altération mentale passivité contrôle

41. Dépendance-expertise = Relation centrée sur la maladie: • traditionnel • le plus fréquent • patho.organiques ponctuelles dépendance expertise

42. Coopération-partenariat = Partage du contrôle et la responsabilité • Soins à long terme • Maladies chroniques coopération partenariat

43. Autonomie-facilitation = Relation centrée sur le patient : • Réponses aux questions • Pour choix et orientations autonomie passivité facilitation contrôle

44. Temps4 SUIVRE MODES DE REPRESENTATIONS DE LA MALADIE D’après François LAPLANTINE (CN) et Dr Pascale FRANCK (B)

45. Temps4 SUIVRE Occasion, moment Temps et durée Philippe Binder

46. « En médecine de famille, c’est souvent l’occasion pour et parfois le moment de. On n’a pas le temps, mais on a la durée »

47. L’OCCASION : « voilà l’occasion de » • L’objectif : prévenir, revenir sur • Le moyen: utiliser les éléments triviaux • Le risque : interprétations erronées • La nécessité : être attentif et réactif

48. L’OCCASION : « voilà l’occasion de » • être attentif à : • = composition de la famille • = qualité du suivi • = son opinion préalable • = relations familiales • = nature des liens • = ses représentations • = sa représentation du Dr • Ce qui vient du patient : • La carte vitale ……… • La carnet de santé. • Les résultats ………. • Qui paye…………….. • Présence de tiers.. • Sa documentation • Un cadeau………….

49. L’OCCASION : « voilà l’occasion de » être attentif à • = sa compréhension • = le secret / le vécu • = la confiance (non cacheté • = la responsabilité • = le niveau de responsabilité • = fait exister l’intervalle • = l’intérêt aux info • = faire un point récapitulatif • Ce qui vient du médecin  : • l’ordonnance ………….. • l’arrêt de travail……….. • le courrier ………………. • RDV avec spécialiste… • le certificat scolaire…. • la date du RDV…….…… • le dépliant remis………. • L’interrupt° téléphone.

50. LE MOMENT : « c’est le moment de » • L’objectif : pertinence relationnelle • Le moyen :saisir une opportunité • Le risque : être ressenti intrusif • La nécessité : être ouvert et réactif