Pitfall & Management For …DM

Pitfall & ManagementFor …DM

Pitfall (n.) แปลว่า หลุมพราง,กับดักอันตรายแอบแฝง

P i t f a l lการจัดการรายกรณีมีความหมายว่าอย่างไร? ให้ยกตัวอย่าง?

Pitfall… การจัดการรายกรณี ประเด็น หรือเหตุการณ์ที่อาจทำให้การจัดการเกิดความผิดพลาด หรือไม่สำเร็จ เป็นสิ่งที่ผู้จัดการรายกรณีควรให้ความสำคัญ และระมัดระวังในการปฏิบัติงานจัดการรายกรณี การจัดการเรียนรู้จากข้อผิดพลาด (pitfall) ซึ่งเกิดขึ้นจริงที่พบบ่อย หรือเป็นข้อผิดพลาดที่สำคัญต้องรู้

Pitfall & Management DM

ประเด็นปัญหา & อุปสรรค “บุคคล” ที่มีความเจ็บป่วยเป็นหลัก ไม่ใช่ “ตัวเลข” ที่เป็นเพียงเครื่องมือในการวัดระดับสารเคมีในเลือดเท่านั้นเอง “สิ่งที่เราดูแล (Care) คือ ตัวผู้ป่วย ไม่ใช่ระดับน้ำตาล” ทุกครั้งที่แพทย์หรือพยาบาลพบว่า ผู้ป่วยที่มารับการรักษาต่อเนื่องมานานหลายปีกลับไม่สามารถรักษาระดับน้ำตาลได้ตามPractice guidelineหรือPrescribing by numbersยิ่งเป็นโรคเบาหวานที่คุมไม่ได้นานเท่าไหร่ ก็ยิ่งเกิดภาวะแทรกซ้อนมากขึ้นเป็นเงาตามตัว

ปัญหาการดูแลรักษาเบาหวานปัญหาการดูแลรักษาเบาหวาน ผู้เป็นเบาหวานเพิ่มมากขึ้น ประมาณครึ่งหนึ่งไม่ได้รับการวินิจฉัย แพทย์ และบุคลากรทางการแพทย์ ยังขาดความรู้ ความชำนาญในการดูแลรักษาเบาหวานอย่างถูกต้อง ผู้เป็นเบาหวาน ยังขาดความรู้ และมีทัศนคติ ต่อโรคเบาหวานไม่ถูกต้อง มาตรฐานในการรักษาเบาหวาน ยังมีความแตกต่างกันในโรงพยาบาลระดับต่างๆ ทั้งภาครัฐและเอกชน ผู้เป็นเบาหวานส่วนใหญ่ยังควบคุมไม่ดี มีภาวะแทรกซ้อนสูง 24

ความครอบคลุมของการวินิจฉัย รักษา และควบคุมเบาหวาน ที่มา: รายงานการสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 4 พ.ศ. 2551–2552

โรคเบาหวานคือ เป็นโรคที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลของขบวนการเมตาบอลิสมของคาร์โบไฮเดรตไขมัน และโปรตีน มีลักษณะเด่น คือ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง ซึ่งเกิดจากความบกพร่องในการสร้าง และการทำงานของอินซูลิน ทำให้ไม่สามารถนำน้ำตาลในเลือดไปใช้เป็นพลังงานให้กับเซลล์ต่างๆ ในร่างกายได้ โรคเบาหวานเกิดขึ้นจากการขาดอินซูลินหรือ การดื้อของเนื้อเยื่อต่ออินซูลินหรือทั้งสองสาเหตุร่วมกัน

เกณฑ์ในการแบ่งชนิดและวินิจฉัยเกณฑ์ในการแบ่งชนิดและวินิจฉัย เกณฑ์ในการแบ่งชนิดและวินิจฉัยเบาหวานใหม่ (พ.ศ.2540) ได้แบ่ง เบาหวานออกเป็น 4 ชนิดโดยมีสิ่งที่เปลี่ยนไปจากเดิมคือ 1. ยกเลิกคำ เรียก “เบาหวานชนิดพึ่งอินซูลิน (insulin-dependent diabetes mellitus, type I diabetes, IDDM, juvenile onset diabetes)” และ “เบาหวานชนิด ไม่พึ่งอินซูลิน (non-insulin-dependent diabetes mellitus, type II diabetes,NIDDM, adult-onset diabetes)” เพราะทำให้สับสน และแบ่งผู้ป่วยตามการรักษาแทนที่จะแบ่งตามสาเหตุของโรค 2. ให้ใช้คำ ว่า type 1 และ type 2 diabetes แทน โดยให้ใช้เลขอาโรบิกแทนที่เลขโรมัน เพราะว่าเลข II โรมัน อาจทำ ให้สับสนได้ง่ายกับเลข 11

3. ยกเลิกคำ เรียก “เบาหวานชนิดที่เกิดจากภาวะทุพโภชนา (malnutrition-related diabetes)” เพราะว่ามีหลักฐานไม่ชัดเจนนักว่าเบาหวานเกิดจากการขาดโปรตีนโดยตรง 4. คงคำว่า impaired glucose tolerance (IGT) และ impaired fasting glucose (IFG) ไว้ 5. คงคำว่า gestational diabetes mellitus (GDM) ไว้ ตามคำ นิยามขององค์การอนามัยโลก และคณะกรรมการระดับชาติเบาหวานของแพทย์สหรัฐฯ (NDDG) ตามลำดับ

ชนิดของโรคเบาหวาน โรคเบาหวานแบ่งเป็น 4 ชนิดตามสาเหตุของการเกิดโรค 1. โรคเบาหวานชนิดที่ 1 (type 1 diabetes mellitus, T1DM) 2. โรคเบาหวานชนิดที่ 2 (type 2 diabetes mellitus, T2DM) 3. โรคเบาหวานที่มีสาเหตุจำเพาะ (other specific type). 4. โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus, GDM)

พยาธิสภาพของโรคเบาหวานชนิดที่ 2 (Type 2) ที่สำคัญมี 2 ประการ 1. มีการหลั่งอินซูลินน้อยกว่าปกติ ในภาวะที่ร่างกายมีการหลั่งอินซูลินน้อยกว่าปกติทำให้ ระดับน้ำตาลในเลือดสูง มีอาการแสดงของโรคเบาหวานแต่มักไม่ทำให้เกิดภาวะคีโตอะซิโดซีสทั้งนี้เพราะร่างกายยังพอมีอินซูลินอยู่ในระดับที่สามารถนำกลูโคสเข้าเซลล์ได้บ้างจึงไม่สลายไขมัน และโปรตีนมาใช้เป็นพลังงาน ร่างกายจึงไม่เกิดภาวะกรดคั่งแต่เกิดภาวะวิกฤตจากระดับน้ำตาลใน เลือดสูงแทน (Hyperglycemic Hyperosmolar Non- Ketotic Coma: HHNC) , HHS (Hyperglycemic Hyperosmolar stage)

2. เกิดภาวะดื้อต่ออินซูลิน (Insulin Resistance) คือ ภาวะที่รีเซ็บเตอร์ต่ออินซูลินที่เนื้อเยื่อมีจำนวนลดลง ทำให้มีการใช้น้ำตาลทางกล้ามเนื้อลดลง ทำให้เนื้อเยื่อไม่สามารถนำกลูโคสไปใช้ได้ นอกจากนี้ยังมีการผลิตน้ำตาลจากตับเพิ่มขึ้น การขาดอินซูลิน ทำให้กลูโคสจากอาหารไม่สามารถเก็บสะสมที่ตับในรูปของไกลโคเจนได้ระดับน้ำตาลในเลือดจึงสูงเมื่อระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกินความสามารถของไต (renal threshold) ที่จะดูดซึมกลูโคสได้หมดคือ 180 มก. ต่อดล.ทำให้ตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะได้ เมื่อกลูโคสขับออกมาทางปัสสาวะมาก ทำให้เกิดภาวะออสโมติกไดยูรีซีส (Osmotic diuresis) ร่างกายจึงเสียน้ำและอิเล็กโตรลัยท์ออกมาทางปัสสาวะมาก (polyuria) และเมื่อเสียน้ำมากทำให้ผู้ป่วยรู้สึกกระหายน้าเพิ่มขึ้น (polydipsia) นอกจากนี้การขาดอินซูลินทำให้ตับเกิดกระบวนการกลูโคจีโนไลซีสและกลูนีโอจีนีซีส ทำให้ระดับน้ำตาลในเลือดสูงเกิดการสลายตับและโปรตีนที่กล้ามเนื้อและเกิดการสลายไขมันเพื่อนำมาใช้เป็นพลังงานการสลายไขมันทำให้เกิดสารคีโตน เมื่อมีมากทำให้ร่างกายมีภาวะเป็นกรด และเกิดภาวะวิกฤตของโรคเบาหวานที่เรียกว่า คีโตอะซีสโดซีส (ketoacidosis) ความแตกต่างของโรคเบาหวานชนิดที่ 1 และชนิดที่ 2

ความเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวานความเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองเบาหวาน ถ้าผลปกติควรได้รับการตรวจซ้ำทุกปี* (ADA 3 ปี) • อายุ 35 ปีขึ้นไป • ผู้ที่อ้วน(BMI ≥25 หรือรอบเอว≥90 ในชาย,≥80ในหญิง)และมีพ่อ แม่ พี่ หรือ น้อง เป็นโรคเบาหวาน • เป็นโรคความดันโลหิตสูงหรือกินยาควบคุมความดันโลหิตอยู่ • มีระดับไขในเลือดในเลือดผิดปกติ TG ≥250 HDL ≤ 35 • มีประวัติเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์หรือเคยคลอดบุตรน้ำหนักมากกว่า 4 kg 6. เคยได้รับการตรวจพบว่าเป็น impaired glucose tolerance (IGT) หรือ impaired fasting glucose(IFG)IGT หรือ IGT 7. มีโรคหัวใจและหลอดเลือด

วิธีวินิจฉัยโรคเบาหวานวิธีวินิจฉัยโรคเบาหวาน ในประเทศไทย ยังไม่แนะนำให้ใช้ HbA1c สำหรับการวินิจฉัยโรคเบาหวาน เนื่องจากยังไม่มี standardization และ quality control ของการตรวจ HbA1c ที่เหมาะสมเพียงพอ และค่าใช้จ่ายในการตรวจยังสูงมาก ตรวจระดับกลูโคสในพลาสมาหลังอดอาหารอย่างน้อย 8 ชั่วโมง (fasting plasma glucose – FPG) ตรวจระดับกลูโคสในเลือดแบบสุ่ม (random blood- glucose) โดยไม่ผู้ป่วยไม่ต้องอดอาหารมาก่อน ในผู้ป่วยที่มีอาการของระดับน้ำตาลสูงในเลือด การทำ oral glucose tolerance test (OGTT) การตรวจระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c)

การวินิจฉัยโรคเบาหวานการวินิจฉัยโรคเบาหวาน 1. ผู้ที่มีอาการของโรคเบาหวานชัดเจนคือ หิวน้ำมาก ปัสสาวะบ่อยและมาก น้ำหนักตัวลดลงโดยที่ไม่มีสาเหตุ สามารถตรวจระดับพลาสมากลูโคสเวลาใดก็ได้ ไม่จำเป็นต้องอดอาหาร ถ้ามีค่ามากกว่าหรือเท่ากับ 200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน 2. การตรวจระดับพลาสมากลูโคสตอนเช้าหลังอดอาหารข้ามคืนมากกว่า 8 ชั่วโมง (FPG) พบค่า ≥126มก./ดล. ให้ตรวจยืนยันอีกครั้งหนึ่งต่างวันกัน 3. การตรวจความทนต่อกลูโคส (75 g Oral Glucose Tolerance Test, OGTT) ใช้สำหรับผู้ที่มีความเสี่ยงสูงแต่ตรวจพบ FPG น้อยกว่า 126 มก./ดล. ถ้าระดับพลาสมากลูโคส 2 ชั่วโมงหลังดื่ม ≥200 มก./ดล. ให้การวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวาน 4.ระดับน้ำตาลสะสม (HbA1c) มีค่าตั้งแต่ 6.5%

1. มีอาการของโรคเบาหวานร่วมกับcasual plasma glucose ≥ 200 mg/dl • casual plasma glucose หมายถึงเวลาใดๆของวัน โดยไม่คำนึงถึงระยะเวลาตั้งแต่อาหารมื้อสุดท้ายอาการของโรคเบาหวาน (classic symptoms) ได้แก่ ปัสสาวะบ่อย(polyuria) กระหายน้ำบ่อย (polydipsia) และน้าหนักตัวลดลงโดยไม่สามารถอธิบายได้จากสาเหตุอื่น(unexplained weight loss)

การแปลผลระดับน้ำตาลในเลือดการแปลผลระดับน้ำตาลในเลือด Fasting = งดรับประทานอาหารและเครื่องดื่มที่มีแคลอรีทุกชนิดเป็นเวลานานอย่างน้อย 8 ชม การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสขณะอดอาหาร (FPG) FPG < 100 มก./ดล. = ปกติ FPG 100 – 125 มก./ดล. = Impaired fasting glucose (IFG) FPG ≥ 126 มก./ดล. = โรคเบาหวาน การแปลผลค่าพลาสมากลูโคสที่ 2 ชั่วโมงหลังดื่มน้ำตาลกลูโคส 75 กรัม (75 g OGTT) 2 h-PG < 140 มก./ดล. = ปกติ 2 h-PG 140 – 199 มก./ดล. = Impaired glucose tolerance (IGT) 2 h-PG ≥ 200 มก./ดล. = โรคเบาหวาน

การแปลผล FPG Normal FG Provisional DM IFG mg/dl 126 FPG 100

การแปลผล FPG Normal GT Provisional DM mg/dl 200 2 hr PG 140

คนแก่ผนังหลอดเลือดเสื่อม น้ำตาลจึงค้างผ่านซึมได้ช้า ฮอร์โมน(ต้าน) สูง เช่นGH,Cortisol,Glucagon หญิงตั้งครรภ์,ผู้มีกรรมพันธ์ที่กำลังเริ่มเป็น,อ้วน,ชอบอด ผู้ที่มีโรคอื่นแฝง เช่น โรคไต โรคตับ ติดเชื้อHBVระยะแรก กินยาสมุนไพร ขับฉี่เยอะ แก้ปัญหาโรคพื้นฐานได้ เบาหวานเทียมๆ หายได้ IFG ตับอ่อนทำงานหนักเกิน และเสื่อมไป เป็นชั่วชีวิต เบาหวานจริงๆ DM ได้แค่ควบคุมไว้ไม่กำเริบหรือไม่มีอาการแทรกซ้อน ไม่หาย ชะลอตาย

โรคแทรกซ้อน ของหลอดเลือดขนาดใหญ่ โรคแทรกซ้อนของหลอดเลือดขนาดเล็ก TG HDL Type 2 Diabetes mellitus: Tip of the Iceberg เบาหวานประเภทที่๒ ขั้นที่๓ ขั้นที่๒ ความต้านทาน ต่อน้ำตาลบกพร่อง น้ำตาลหลังอาหารสูง น้ำตาลก่อนอาหารปกติ การหลั่งอินสุลินลดลง หลอดเลือดอักเสบ ระดับอินสุลินเพิ่ม ความดื้อต่ออินสุลิน อ้วน ขั้นที่๑ น้ำตาลปกติ ความดันโลหิตสูง ประวัติครอบครัว เบาหวานตอนท้อง

วิธีการตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือดวิธีการตรวจหาระดับน้ำตาลในเลือด 1. Fasting Blood Sugar (FBS) ปัจจุบันคือ Fasting Plasmaglucose( FPG) 2 2 hours.Postprandial Glucose(2 hr.PPG),random PG 3. Oral Glucose Tolerance Test (OGTT) 4. Hemoglobin A1c • Fructosamin แล็ปสำหรับตรวจเพื่อวินิจฉัยเบาหวาน คือ 1,2,3,(4,5) แล็ปสำหรับตรวจเพื่อติดตามการรักษาเบาหวาน คือ 4,5 ตรวจเบื้องต้นคนทั่วไป ไม่ต้องอดอาหาร ได้ทุกเมื่อคือ 2 ตรวจให้แน่ใจว่าปกติ ต้องอดอาหารคือ 1 ตรวจกรณีก้ำกึ่งคือ 3

คุณสมบัติของน้ำตาลในกระแสเลือดคุณสมบัติของน้ำตาลในกระแสเลือด 1. แพร่อิสระสู่สมอง(ไม่พึ่งอินสุลิน) 2. ดูดซับน้ำ อุ้มน้ำไว้ 3. จับโปรตีน (หลอดเลือด เส้นประสาทฯลฯ) 4. พึ่ง insulinพาเข้าเซลล์อวัยวะอื่น ปัญหาใหญ่ของเบาหวานคือเรื่องกิน

เบาหวาน : DIABETES MELLITUS (DM) • เกิดภาวะแทรกซ้อนเรื้อรังในระบบต่างๆของร่างกายเช่น – ตา (retinopathy) – ไต (nephropathy) – เส้นประสาท (neuropathy) – หลอดเลือดแดงทั้งขนาดเล็ก(microvascular) และขนาดใหญ่ (macrovascular)

น้ำตาลที่เหลือค้างในเลือดสูง จึงไปจับโปรตีนและดูดซับน้ำ HbA1c จับ Hemoglobin แพร่เข้า RBC จับ Albumin Fructosamine แพร่สู่ serum จับปลายประสาท ปลายประสาทพองมึนชา ดูดน้ำตาม จับผนังหลอดเลือด ผนังหลอดเลือดเสื่อม แช่นาน Micro-,Macrovascular เช่นที่ สมองหัวใจไตตาแขนขา

วิธีการทดสอบความทนต่อกลูโคส (Oral Glucose Tolerance Test)

การทดสอบความทนต่อกลูโคสในผู้ใหญ่ (ไม่รวมหญิงมีครรภ์) มีวิธีการดังนี้ 1) ผู้ถูกทดสอบทำกิจกรรมประจำวันและกินอาหารตามปกติ ซึ่งมีปริมาณคาร์โบไฮเดรตมากกว่าวันละ150 กรัม เป็นเวลาอย่างน้อย 3 วัน ก่อนการทดสอบการกินคาร์โบไฮเดรตในปริมาณที่ต่ำกว่านี้อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้ 2) งดสูบบุหรี่ระหว่างการทดสอบและบันทึกโรคหรือภาวะที่อาจมีอิทธิพลต่อผลการทดสอบ เช่น ยา,ภาวะติดเชื้อ เป็นต้น 3) ผู้ถูกทดสอบงดอาหารข้ามคืนประมาณ 10-16 ชั่วโมง ในระหว่างนี้สามารถดื่มน้ำเปล่าได้ การงดอาหารเป็นเวลาสั้นกว่า 10 ชั่วโมง อาจทำให้ระดับ FPG สูงผิดปกติได้ และการงดอาหารเป็นเวลานานกว่า 16ชั่วโมง อาจทำให้ผลการทดสอบผิดปกติได้

4) เช้าวันทดสอบ เก็บตัวอย่างเลือดดำ (fasting venous blood sample) หลังจากนั้นให้ผู้ทดสอบดื่มสารละลายกลูโคส 75 กรัม ในน้ำ 250-300 มล. ดื่มให้หมดในเวลา 5 นาที เก็บตัวอย่างเลือดดำหลังจากดื่มสารละลายกลูโคส 2 ชั่วโมง ในระหว่างนี้อาจเก็บตัวอย่างเลือดเพิ่มทุก 30 นาที ในกรณีที่ต้องการ 5) เก็บตัวอย่างเลือดในหลอดซึ่งมีโซเดียมฟลูออไรด์เป็นสารกันเลือดเป็นลิ่มในปริมาณ 6 มก.ต่อเลือด1มล., ปั่น และ แยกเก็บพลาสมาเพื่อทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสต่อไป ในกรณีที่ไม่สามารถทำการวัดระดับพลาสมากลูโคสได้ทันทีให้เก็บพลาสมาแช่แข็งไว้

การทดสอบความทนต่อกลูโคสในเด็กการทดสอบความทนต่อกลูโคสในเด็ก สำหรับการทดสอบความทนต่อกลูโคสในเด็กมีวิธีการเช่นเดียวกันกับในผู้ใหญ่แต่ปริมาณกลูโคสที่ใช้ ทดสอบคือ 1.75 กรัม/น้ำหนักตัว 1 กิโลกรัม รวมแล้วไม่เกิน 75 กรัม

การทดสอบความทนต่อกลูโคสและเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (gestational diabetes mellitus) การวินิจฉัย GDM ด้วย oral glucose tolerance test มีอยู่หลายเกณฑ์ เกณฑ์ที่นิยมใช้กันมากที่สุดในประเทศไทยคือเกณฑ์ของ National Diabetes Data Group (NDDG) ใช้ 3 hour oral glucose tolerance test • ให้ผู้ป่วยงดอาหารและน้ำประมาณ 8 ชั่วโมงก่อนการดื่มน้ำตาลกลูโคส 100 กรัมที่ละลายในน้ำ 250-300 มล. • ตรวจระดับน้ำตาลในเลือดก่อนดื่ม และหลังดื่มชั่วโมงที่ 1, 2 และ 3ให้การ • วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เมื่อพบระดับน้ำตาลในเลือดผิดปกติ 2 ค่าขึ้นไป คือก่อนดื่ม ชั่วโมงที่ 1, 2 และ 3 มีค่าเท่ากับหรือมากกว่า 105, 190, 165 และ 145 มก./ดล. ตามลำดับ

ปัจจุบันมีเกณฑ์การวินิจฉัยเบาหวานขณะตั้งครรภ์ใหม่โดย IADPSG (International Association Diabetes Pregnancy Study Group) ซึ่งเป็นเกณฑ์การวินิจฉัยที่ได้จากการวิจัยระดับน้ำตาลที่มีผลเสียต่อการตั้งครรภ์ แนะนำให้ใช้ 75 กรัม OGTT โดยถือว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อมีค่าน้ำตาลค่าใดค่าหนึ่งเท่ากับหรือมากกว่า 92, 180 และ 153 มก./ดล. ขณะอดอาหารและหลังดื่มน้ำตาล 1 และ 2 ชั่วโมงตามลำดับ

วิธีการและเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์วิธีการและเกณฑ์วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ NDDG = National Diabetes Data Group; ADA = American Diabetes Association, IADPSG = International Association ofDiabetes Pregnancy Study Group

Fructosamin Fructose + albumin = Fructosamin ตรวจวัด albumin ที่มีน้ำตาลไปเกาะจับเพื่อบอกภาวะควบคุมอาหารระยะ 1-3 สัปดาห์ที่ผ่านมา ดีกว่า HbA1c เล็กน้อย (บอกถึงการควบคุมระดับน้ำตาลช่วง 7-10 วันก่อนมาตรวจ) อายุของ Fructosamine จะอยู่ได้นานตามระยะ อายุของ albuminในกระแสเลือด คือ 3 สัปดาห์ หรือ ๑ เดือน ข้อจำกัด ในผู้ป่วยที่มีอัลบูมินสูงในกระแสเลือด จะมีค่าสูงตามไปด้วย เช่น โรคตับอักเสบ หญิงตั้งครรภ์ เป็นต้น อาจมีค่าต่ำในผู้ป่วยตับแข็ง หรือโรคไต หรือขาดอาหาร เนื่องจากกระแสเลือดผู้ป่วยมีระดับอัลบูมินต่ำ ใช้ serum ตรวจ ค่าปกติ < 240 µmol/L

สรุปวิธีตรวจเบาหวานบท LAB.test ใช้เพื่อ 1. FBS,FPG ตรวจหาเบาหวานหลังอดอาหาร 2. 2 hr.PG,rPGตรวจหาเบาหวานแม้หลังกินอาหาร 3. OGTT ตรวจยืนยันเบาหวานหลังกินน้ำตาล 4. Hemoglobin A1c ดูผลคุมอาหารย้อนหลัง < 3 เดือน 5. Fructosamin ดูผลคุมอาหารย้อนหลัง < 2 สัปดาห์

เป้าหมายของการควบคุมโรคเบาหวาน (ตาม American Diabetes Association : ADA, 2010) 1. ระดับน้ำตาลในเลือด ก่อนอาหาร 70-130 มก./ดล. - หลังอาหาร 1 - 2 ชั่วโมง น้อยกว่า 180 มก./ดล. - น้ำตาลสะสมเฉลี่ย (HbA1c) น้อยกว่า 7 เปอร์เซ็นต์ 2. ความดันโลหิต น้อยกว่า 130/80 มม.ปรอท 3. ไขมันในเลือด - ไขมันในเส้นเลือดชนิดไม่ดี แอลดีแอล (LDL) น้อยกว่า 100 มก./ดล. - ไตรกลีเซอไรด์ (TG) น้อยกว่า 150 มก./ดล. - ไขมันในเส้นเลือดชนิดดี เอชดีแอล (HDL) มากกว่า 40 มก./ดล. (ผู้ชาย)มากกว่า 50 มก./ดล. (ผู้หญิง) 4. ดรรชนีมวลกาย (BMI) ไม่เกิน 23 กก./ม.2

1. ผู้ป่วยที่ต้องควบคุมอย่างเข้มงวดมาก ได้แก่ ผู้ป่วยอายุน้อย เป็นเบาหวานมาไม่นาน ยังไม่มี ภาวะแทรกซ้อนและไม่มีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่า ในเลือดรุนแรง กลุ่มนี้เป้าหมายในการควบคุมคือ A1C < 6.5% 2. ผู้ป่วยที่ต้องควบคุมอย่างเข้มงวด ได้แก่ ผู้ป่วยที่เคยมีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดรุนแรงหรือผู้สูงอายุที่มีสุขภาพดี กลุ่มนี้เป้าหมายในการควบคุมคือ A1C < 7%

3. ผู้ป่วยที่ไม่ต้องควบคุมอย่างเข้ม งวด ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการของภาวะนํ้าตาลตํ่าในเลือดรุนแรงบ่อยๆ ผู้ป่วยสูงอายุที่ไม่สามารถช่วย เหลือตนเองได้หรืออยู่เพียงลำ�พังผู้ป่วยที่มีภาวะ แทรกซ้อนจากโรคเบาหวาน ได้แก่ โรคหัวใจล้มเหลว โรคหลอดเลือดหัวใจตีบ โรคหลอดเลือดสมอง โรคลมชัก โรคตับและโรคไตในระยะท้าย เป็นต้น กลุ่มนี้เป้าหมายในการควบคุมคือ A1C < 7-8%

ดังนั้น ผู้ป่วยแต่ละรายที่มารับการรักษา เบาหวานต้องได้รับการประเมินปัจจัยต่างๆ อย่าง ครบถ้วนและวางแผนกำหนดเป้าหมายในการรักษา สำหรับผู้ป่วยแต่ละรายโดยพิจารณาเป็นรายๆ ไป (individualized therapy)

1.ใครเป็นโรคเบาหวาน ลำยองระดับน้ำตาลหลังอาหาร 1 ชั่วโมง 225 มก./ดล. ร่วมกับมีอาการปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำมาก น้ำหนักตัวลดมาก คุณกวง มีระดับน้ำตาลสะสม 6.4% วันเฉลิมมีระดับน้ำตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังกินกลูโคส 75 กรัม = 188 มก./ดล. น้องอ้อยปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำบ่อย น้ำหนักลด ตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 105 มก./ดล. ป้าแลตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 108 มก./ดล. และน้ำตาลสะสม 6.9% หนูสมตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ ตรวจน้ำตาลในเลือดแต่ไม่อดอาหารได้ 280 มก./ดล. กำนันตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 127 มก./ดล. และตรวจน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมงได้ 205 มก./ดล. แต่ไม่มีอาการใดๆ พี่สันมีระดับน้ำตาลอดอาหารตอนเช้า 132 และ 142มก./ดล.

พี่สันมีระดับน้ำตาล อดอาหารตอนเช้า 132 และ 142 มก./ดล.  ลำยองระดับน้ำตาลหลังอาหาร 1 ชั่วโมง 225 มก./ดล. ร่วมกับมีอาการปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำมาก น้ำหนักตัวลดมาก  คุณกวงมีระดับน้ำตาลสะสม 6.4%  วันเฉลิมมีระดับน้ำตาลในเลือดที่ 2 ชั่วโมงหลังกินกลูโคส 75 กรัม = 188 มก./ดล.  น้องอ้อยปัสสาวะบ่อย ดื่มน้ำบ่อย น้ำหนักลด ตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 105 มก./ดล.  ป้าแลตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 108 มก./ดล. และน้ำตาลสะสม 6.9%  หนูสมตรวจพบน้ำตาลในปัสสาวะ ตรวจน้ำตาลในเลือดแต่ไม่อดอาหารได้ 280 มก./ดล.  กำนันตรวจน้ำตาลตอนเช้าได้ 127 มก./ดล. และตรวจน้ำตาลหลังอาหาร 2 ชั่วโมงได้ 205 มก./ดล. แต่ไม่มีอาการใดๆ 

ใครไม่จำเป็นตรวจคัดกรองเบาหวานใครไม่จำเป็นตรวจคัดกรองเบาหวาน 1 ผู้หญิงอายุ 20 ปี BMI 30 ความดัน 120/80 mmHg triglycerly 200 มีพ่อเป็นเบาหวาน 2 ชายอายุ 30ปี BMI 30 ความดัน 130/80 mmHg triglycerly 200 มีป้าเป็นเบาหวาน และสูบบุหรี่ 3 ชายอายุ 50 ปี BMI 23 ความดัน 130/80 mmHg triglycerly 300 มีป้าเป็นเบาหวาน และสูบบุหรี่ 4 หญิงอายุ 15 ปี BMI 30 ความดัน 120/80 mmHg triglycerly 300 ไม่มีคนในครอบครัวเป็นเบาหวาน

ชายอายุ 45 ปีมีแม่เป็นเบาหวาน BP 120/80 mmhg DTX(NPO)ได้145mg% ท่านจะให้การรักษาอย่างไร • วินิจฉัยว่าเป็นเบาหวานแนะนำการปฏิบัติตัวและส่งพบแพทย์เพื่อรับการรักษา • แนะนำว่าน้ำตาลผิดปกติ แนะนำการปฏิบัติตัวและเริ่มยาที่รพสตได้เลย • แนะนำว่าน้ำตาลผิดปกติ แนะนำการปฏิบัติตัว ส่งพบแพทย์เพื่อยืนยันการวินิจฉัยโดยการตรวจ FPS อีก 1 สัปดาห์ • แนะนำว่าน้ำตาลผิดปกติ แนะนำการปฏิบัติตัว และนัดตรวจ DTX(NPO)อีก 1 สัปดาห์ • ทท

Pitfall & Management การรักษา DM

การจัดการเรื่องการใช้ยาผู้ป่วยเบาหวานการจัดการเรื่องการใช้ยาผู้ป่วยเบาหวาน 1.รับประทานยาไม่ถูกต้องตามคำสั่งแพทย์ 2.ไม่ทราบว่าตนเป็นโรคอะไร ทานยาอะไรบ้าง 3.มียาเดิมเหลือปริมาณมากและไม่ทราบว่ายาหมดอายุหรือเสื่อมสภาพหรือไม่ 4.เมื่อมีการเปลี่ยนบริษัทยาใหม่ผู้ป่วยมีการทานยาซ้ำซ้อน 5.ผู้ป่วยมีการใช้ยาหลากหลายรายการ

บทบาทของพยาบาลในการจัดการด้านยาในโรคเรื้อรังบทบาทของพยาบาลในการจัดการด้านยาในโรคเรื้อรัง สำหรับใน รพ.สต. ที่ไม่มีเภสัชกรที่ปรึกษาหรือร่วมจัดบริการเป็นประจำ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ควรมีความเข้าใจในหลักการของการควบคุมคุณภาพบริการเภสัชกรรม สามารถท้วงติงแพทย์ในกรณีเกิดความผิดพลาดในการสั่งยาของแพทย์ สามารถให้ความรู้เบื้องต้นในการใช้ยาที่ใช้บ่อยๆ แก่ผู้ป่วยได้ สามารถให้ข้อมูลและตอบคำถามใดๆ เพิ่มเติมได้

Pitfall & Management For …DM