ปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อย ในโรงพยาบาลชุมชน

1. ปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อยในโรงพยาบาลชุมชนปัญหาโรคเด็กที่พบบ่อยในโรงพยาบาลชุมชน พญ. รัตนา กาสุริย์ 6 พฤศจิกายน 2552

2. โรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบนโรคติดเชื้อทางเดินหายใจส่วนบน • Pitfall ในการ management 1. การใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น ทำให้เด็กได้รับยามากเกินไปและ อาจเกิดการดื้อยาได้ 2. การใช้ยาลดน้ำมูกและยาแก้ไอ อย่างไม่เหมาะสม 3. การให้คำแนะนำไม่ถูกต้องควรเน้นเรื่องการเช็ดตัวและการ หลีกเลี่ยงอากาศเย็น

3. ไข้หวัด( Common cold ) • สาเหตุ เกิดจากเชื้อไวรัส ส่วนมากเกิดจาก rhinovirus, RSV, influenza virus • อาการ ไข้ จาม น้ำมูกไหล ปวดศีรษะ ในเด็กเล็กอาจมีอาการอาเจียน ท้องเสียร่วมด้วย • ตรวจร่างกาย พบไข้ต่ำๆ เยื่อบุจมูกบวมแดง คอแดงเล็กน้อย ฟังปอดเสียงหายใจปกติ ยกเว้นในเด็กเล็กอาจมีเสียง ครืดคราดจากน้ำมูกอุดตันในช่องจมูก • การรักษา ไม่มีการรักษาจำเพาะของโรค ให้รักษาตามอาการ

4. ยาปฏิชีวนะ ไม่ช่วยลดระยะเวลาการเจ็บป่วย แต่อาจเกิดการแพ้ยาหรือการดื้อยาได้ • ยาลดไข้ ใช้กรณีมีไข้ขึ้น ให้ได้ทุก 4-6 ชั่วโมง ควรเน้นการเช็ดตัวที่ถูกต้องร่วมด้วยโดยใช้น้ำอุณหภูมิปกติ เช่น น้ำประปา ไม่ควรใช้น้ำเย็นจัดหรือน้ำร้อนในการเช็ดตัว ยกเว้นช่วงอากาศหนาวเย็นอาจใช้น้ำอุ่นเล็กน้อยเช็ดตัว เวลาเช็ดตัวต้องแก้ผ้าเด็กออก และเน้นเช็ดบริเวณซอกคอ รักแร้ ขาหนีบ ควรเช็ดนานประมาณ 10-15 นาที จนตัวเย็นลง • การติดแผ่นลดความร้อน (cool gel)ไม่ช่วยลดไข้และมีราคาแพง

5. ยาลดน้ำมูก อาจได้ผลในเด็กโตที่มีน้ำมูกมาก แต่ในเด็กเล็กผลที่ได้ยังไม่แน่นอน และไม่ควรใช้ในเด็กอายุน้อยกว่า 6 เดือน เพราะอาจทำให้เกิดผลแทรกซ้อนของยาได้ ในทางปฏิบัติอาจใช้ไม้พันสำลีสอดเข้าไปซับน้ำมูกหรือดูดออกโดยใช้ลูกยางแดง กรณีมีน้ำมูกอุดตันอาจใช้น้ำเกลือ0.9%NSSหยอดจมูกเพียง 1-2 หยดเพื่อให้น้ำมูกลดความเหนียวลงแล้วใช้ผ้าซับออกหรืออาจใช้ 0.25-0.5% ephedrineหยอดจมูก แต่ไม่ควรใช้นานเกิน 5 วัน

6. ยาแก้ไอ ไม่มีความจำเป็นในกรณีที่ไอเล็กน้อย อาจแนะนำให้ดื่มน้ำอุ่นหรือดื่มน้ำมากๆจะทำให้เสมหะเหลวและถูกขับออกมาได้ แต่ถ้าไอมากอาจให้ยาขับเสมหะ guaifenesin หรือ glyceryl guaiacolateส่วนยาระงับไอไม่ควรใช้ในเด็กเป็นหวัด โดยเฉพาะในเด็กเล็ก นอกจากในรายที่ไอมากจนรบกวนการนอน อาจพิจารณาให้ dextrometrophanเป็นรายๆไป • Vitamin C ยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าช่วยป้องกันโรคหวัดได้

7. คออักเสบ (Acute pharyngitis,Tonsillitis) • สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส มีบางส่วนเกิดจากเชื้อ group A beta hemolytic streptococcus (GABHS ) • อาการ ถ้าเป็นจากเชื้อไวรัสอาการมักไม่รุนแรง ไข้ เจ็บคอเล็กน้อย ไอ น้ำมูก ตาแดง ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ต่อมน้ำเหลืองที่คอโต อาการมักเป็นไม่นานเกิน 5 วัน

8. ถ้าเป็นจากเชื้อGABHSมักพบในเด็กอายุ > 2 ปี มักมีไข้สูง ปวดศีรษะ เจ็บคอ ทอนซิลอักเสบบวมแดง อาจมีหนองบริเวณทอนซิลด้วย อาจมีจุดเลือดออกที่บริเวณเพดานอ่อน ต่อมน้ำเหลืองที่คอโตและกดเจ็บ • การวินิจฉัยแยกโรค มักใช้ลักษณะอาการทางคลินิก กรณีต้องการยืนยันเชื้อทำได้โดยเก็บ Throat swab culture

12. การรักษา ในกลุ่ม GABHSให้ยา penicillin50,000-100,000 ยูนิต/กก./วัน วันละ 3 ครั้ง นาน 10 วัน หรือ Amoxycillin 30-50 มก./กก./วัน นาน 10 วัน ถ้ามีประวัติแพ้ penicillinอาจให้ยาerythromycin 30-40 มก./กก./วัน นาน 10 วัน ควรเน้นให้กินยาให้ครบ 10 วัน เพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อน คือ acute rheumatic feverและ acute glomerulonephritis

13. โรคอุจจาระร่วงเฉียบพลัน • Pitfall ในการ management 1. การใช้ยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น 2. พึงระลึกเสมอว่าหลักการรักษาที่สำคัญที่สุด คือ การให้สารน้ำทดแทนและแก้ไขสมดุลเกลือแร่ที่ผิดปกติ 3. ต้องแนะนำเรื่องการดูแลความสะอาด การล้างมือ และการล้างขวดนม ที่ถูกวิธี

14. อุจจาระร่วงเฉียบพลัน คือ การถ่ายอุจจาระเหลวอย่างน้อย 3 ครั้งต่อวัน หรือถ่ายมีมูกหรือปนเลือดอย่างน้อย 1 ครั้ง หรือถ่ายเป็นน้ำจำนวนมากกว่า 1 ครั้งต่อวัน กรณีเด็กทารกกินนมแม่และมีอาการถ่ายบ่อย แต่กินได้ นอนหลับ น้ำหนักเพิ่มขึ้นปกติ ไม่ไช่ภาวะอุจจาระร่ว) • สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส เช่น rotavirus ส่วนเชื้อแบคทีเรียที่พบ เช่น shigella salmonella , E.coli

15. อาการ แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ 1. Dysentery diarrheaคือ ถ่ายอุจจาระมีมูกเลือดปน มีอาการปวดเบ่งร่วมด้วย ตรวจอุจจาระพบเม็ดเลือดแดงและเม็ดเลือดขาว ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรีย 2. Non-dysentery diarrhea คือ ถ่ายอุจจาระเหลวเป็นน้ำไม่มีเลือดปน อาจเกิดจากเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย

16. การรักษา การให้สารน้ำทดแทน สิ่งสำคัญต้องประเมินให้ได้ว่ามีการขาดน้ำมากน้อยเพียงใด โดยประเมินจาก V/S , การตรวจร่างกาย และปริมาณปัสสาวะ และแก้ไขโดยแบ่งเป็น 2 ช่วงคือ 1. ช่วง rehydration แก้ตามภาวะการขาดน้ำโดยแก้ 5-10% deficit in 4-6ชั่วโมง โดยให้เป็น 5%DNSSหรือ 5%DN/2 2. ช่วง 24 ชั่วโมงต่อไป ให้เป็นMaintenance +concurrent loss

17. ORSปัจจุบันใช้แบบ Reduce osmolarityคือ มีโซเดียม 75 mmol/L ถ้าเด็กขาดน้ำไม่มาก อาจแนะนำการกิน ORSและดูแลที่บ้านได้ • การให้ยาปฏิชีวนะ ควรเลือกให้เฉพาะในรายที่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียโดยเฉพาะ shigellaแต่ในทางปฏิบัติไม่สามารถบอกเชื้อสาเหตุได้แน่นอน ฉะนั้นควรเลือกให้เฉพาะรายที่มีอาการเข้าได้กับการติดเชื้อ shigella คือ มักพบในเด็กโต มีไข้ ปวดเบ่ง ถ่ายปนมูกเลือด แต่ในช่วงแรกอาจถ่ายเป็นน้ำได้ต่อมาจึงมีมูกเลือดปน

18. ยาที่ใช้คือ norfloxacin 10-20 มก./กก./วัน หรือcetriaxone 50 มก./กก./วัน ฉีดเข้ากล้าม กรณีเด็กเล็กที่มีไข้ร่วมกับถ่ายอุจจาระเป็นน้ำหรือเป็นมูกแต่ไม่มีเลือด มักมีสาเหตุจากเชื้อไวรัส ฉะนั้นการให้ยาปฏิชีวนะจึงไม่มีประโยชน์

19. Wheezing Child • Pitfall ในการ management 1. แพทย์มักให้การวินิจฉัยเด็กที่ฟังปอดได้ยินเสียง wheezing ว่าเป็นโรคหอบหืดและรักษาด้วยการให้ยาพ่นขยายหลอดลม ซึ่งไม่ถูกต้องเสมอไป 2. การให้คำแนะนำในการดูแลเด็กที่มี wheezing ยังไม่ถูกต้อง

20. Wheezing คือ เสียงที่เกิดจากลมหายใจผ่านหลอดลมที่แคบกว่า ปกติ ซึ่งอาจเกิดจาก asthma, allergy, croup, foreign body หรือใน เด็กเล็กอาจเกิดจากการบวมของเยื่อบุทางเดินหายใจหรือมีเสมหะมาก อุดในหลอดลม ฉะนั้นต้องแยกให้ได้ก่อนว่าเกิดจากอะไรจึงให้การรักษาต่อไป

21. Acute wheezingถ้าเกิดในเด็ก < 3 ปี มักพบในภาวะ respiratory tract infection เช่น acute bronchiolitis , croup, viral pneumonia หรือ first attack ของ asthma แต่ถ้าเกิดในเด็กอายุ> 3 ปี ส่วนใหญ่เกิดจาก asthmatic attack • Recurrent wheezingคือ การตรวจพบว่ามี wheezing เป็นๆหายๆ มากกว่า 2 ครั้งขึ้นไป ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก asthma

22. ถ้ามีอาการดังต่อไปนี้ต้องหาสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ asthma คือ - ตรวจพบ unilateral หรือ asymmetrical wheezing, - มี failure to thrive, - stridor, - clubbing finger

23. สิ่งที่ช่วยในการวินิจฉัยว่าเป็น asthmaคือ • ประวัติ recurrent wheezing ร่วมกับอาการไอ, • มักมีประวัติโรคภูมิแพ้ในครอบครัว, • มีสิ่งกระตุ้นให้เกิดอาการหอบ เช่น การติดเชื้อไวรัส สูดควันบุหรี่ อากาศเย็นจัด ฝุ่นละออง การออกกำลังกาย • การตรวจร่างกายจะพบ expiratory wheezing อาจตรวจพบอาการของโรคภูมิแพ้ร่วมด้วย เช่น เยื่อจมูกบวม ภูมิแพ้ที่ผิวหนัง • การทดสอบโดยการพ่นยาจะมีการตอบสนองต่อยาขยายหลอดลมดีมาก

24. การรักษา ให้การรักษาตามสาเหตุที่ทำให้เกิด wheezing ถ้าเป็นจาก asthma ให้การรักษาดังนี้ Specific treatment • Beta2 agonistที่ใช้บ่อยคือ salbutamol และ terbutaline มีทั้งแบบ inhale, oral ส่วนมากนิยมใช้แบบพ่นโดยใช้ ventoline solution 0.01-0.03 cc/kg/dose ผสมกับ NSS เป็น 3-3.5 cc พ่น • Steroid กรณี acute asthmatic attack ถ้ากินได้ให้ prednisolone 1-2 mg/kg/day ถ้ากินไม่ได้ให้ Hydrocortisone IV 3-5 mg/kg/dose ทุก 4-6 ชั่วโมง

25. Supportive and symptomatic treatment • Oxygen ควรให้ทุกรายที่มีอาการหอบ • IV fluid = maintenance+dehydration ไม่ควรให้มากเกินไป อาจเกิด SIADH • Antibiotic ให้เฉพาะรายที่มีการติดเชื้อแบคทีเรีย • Antihistamine ไม่จำเป็นต้องให้เนื่องจากอาจทำให้อาการแย่ลงจาก drying effect ของยา • สิ่งสำคัญที่สุดควรแนะนำให้ผู้ป่วยเข้าใจในโรคและหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้น เช่น ฝุ่น ควันบุหรี่ เกสรดอกไม้ ขนสัตว์ อากาศเย็น และควรแนะนำให้ออกกำลังกายตามความเหมาะสม

26. Recurrent Abdominal Pain • Pitfall ในการ management 1. แพทย์มักให้การรักษาแบบ Dyspepsia โดยให้แต่ยากิน แต่ไม่ได้อธิบายโรคและไม่ได้ให้คำแนะนำ ทำให้ผู้ปกครองกังวลและพาไปพบแพทย์โดยเปลี่ยนหมอไปเรื่อยๆ 2. แพทย์มักวินิจฉัยเบื้องต้นจากประวัติโดยอาจไม่ได้ ตรวจร่างกายละเอียดทำให้วินิจฉัยแยกโรคไม่ถูกต้อง

27. อาการปวดท้องเป็นๆหายๆ คืออาการปวดท้องที่เป็นมาอย่างน้อย 3 ครั้ง เป็นเวลาอย่างน้อย 3 เดือน • สาเหตุ ส่วนใหญ่เกิดจาก functional abdominal pain คือ ไม่มีสาเหตุทางกายที่ชัดเจน โดยอาการปวดจะไม่สัมพันธ์กับการกิน การขับถ่าย อาการปวดไม่ได้เป็นการแกล้งทำ และมีผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวัน โดยมักปวดรอบๆสะดือ ปวดเป็นพักๆ อาจมีอาการเวียนศีรษะ คลื่นไส้ร่วมด้วย แต่มักไม่อาเจียน สาเหตุ เกิดจากระบบทางเดินอาหารไวต่อการกระตุ้นมากกว่าคนปกติ สิ่งกระตุ้น เช่น ท้องผูก การติดเชื้อไวรัส แก๊สในลำไส้ อาหารบางชนิด การเปลี่ยนแปลงทางจิตใจอารมณ์

28. สิ่งสำคัญคือ ต้องทราบถึงอาการบ่งชี้ของ Organic abdominal painคือ ถ้ามีอาการดังต่อไปนี้ต้องหาสาเหตุอื่นเพิ่มเติม ได้แก่ • อาการปวดมากจนตื่นมากลางดึก • อาเจียนบ่อยโดยเฉพาะอย่างยิ่งอาเจียนมีน้ำดีหรือเลือดปน • มีอาการร่วม เช่น มีไข้ เบื่ออาหาร น้ำหนักลด • ตำแหน่งที่ปวดชัดเจนห่างจากสะดือ • ตรวจพบ organomegaly

29. การรักษา 1.Reassurance อธิบายให้พ่อแม่เข้าใจว่าการปวดท้องของเด็กเป็นเรื่องจริงไม่ได้แกล้งทำ แต่ไม่ใช่พยาธิสภาพของอวัยวะโดยตรง เกิดจากการทำงานของลำไส้ที่ไวต่อการกระตุ้นและมีการตอบสนองมากกว่าคนปกติ 2.Psychological support ค้นหาสาเหตุความเครียดทางกายและจิตใจแล้วพยายามแก้ไข

30. 3. Environment modification หลีกเลี่ยงสภาพแวดล้อมที่ส่งเสริมอาการปวด ลดการถามนำและการแสดงความวิตกเกี่ยวกับการปวดท้อง และพยายามให้เด็กมีกิจวัตรตามปกติ 4. การปรับอาหารโดยการเพิ่ม fiber ควรงดเครื่องดื่มที่มี caffeine น้ำอัดลม อาหารรสจัด อาหารที่มีไขมันสูง 5. การให้ยา ส่วนใหญ่เป็นยาที่ใช้ในการรักษา dyspepsiaเช่น ranitidine, domperidone, omeprazole, antacid

31. โรคปอดบวม ( Pneumonia ) Pitfall ในการ management 1.กรณีที่วินิจฉัยว่าเป็นโรคปอดบวม แพทย์มักให้ยาปฏิชีวนะเสมอ โดยไม่ได้แยกว่าเป็นปอดบวมจากเชื้อไวรัสหรือแบคทีเรีย 2.กรณีรักษาไปแล้วไข้ไม่ลดลงแพทย์มักเปลี่ยนเป็นยาที่แรงขึ้นเรื่อยๆ โดยไม่หาสาเหตุร่วมอย่างอื่นที่ทำให้เกิดไข้ได้ เช่น thrombophleblitis ,pleural effusion 3. ต้องไม่ลืมว่าโรคปอดบวมใน พ.ศ.2552 อาจเกิดจาก Influenza virus H1N1 ได้ กรณีรักษาแล้วไม่ดีขึ้นอาจพิจารณา add ยา Oseltamivir

32. ปอดอักเสบ คือ โรคที่เกิดจากการติดเชื้อทำให้มีการอักเสบของปอดบริเวณหลอดลมฝอยส่วนปลายและถุงลม • สาเหตุ เกิดจากเชื้อไวรัส เช่น Adenovirus, Influenza virus และเชื้อแบคทีเรีย เช่น Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae ซึ่งจะเป็นเชื้ออะไรขึ้นอยู่กับกลุ่มอายุผู้ป่วยและ host

33. ประวัติสำคัญ คือ ไข้ ไอ หอบ อาจมีซีดเขียวหรือหยุดหายใจร่วมด้วย • ตรวจร่างกาย มักพบว่ามีไข้และหายใจเร็วกว่าเกณฑ์ปกติ หายใจลำบาก เช่น มี retraction ฟังเสียงปอดได้ยิน crepitation หรือ rhonchi • การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการCBC, film CXR, sputum G/S C/S, nasopharyngeal swab

34. *สิ่งสำคัญควรแยกให้ได้ว่าปอดบวมเกิดจากเชื้อแบคทีเรียหรือไวรัส โดยพิจารณาจาก Bacterial pneumonia Viral pneumonia Onset Abrupt Gradual • Temperature > 38.5 c < 38.5 c • Lung อาจได้ยินเสียงcrepitationมักได้ยินเสียง wheezing ,rhonchi • WBC > 15,000 < 15,000 • PMN > 10,000 < 10,000 • CXR อาจพบ alveolar , patcy infiltration Hyperinflation, • Pneumatocele, pleural effusion Interstitial infiltration

37. การรักษา • กรณีเป็นจากเชื้อไวรัส ไม่มีการรักษาจำเพาะยกเว้น Oseltamivir ใน case Influenza • กรณีเป็นจากเชื้อแบคทีเรีย ให้ยาปฏิชีวนะโดยคำนึงถึง อายุ อาการทางคลินิก และ CXR โดยพิจารณาดังนี้ • อายุ < 20 วัน ควร Admit ทุกราย ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ group B streptococci และ gram negative bacilli ให้ Ampicillin (100-200 MKD) + Gentamicin (5-7 MKD) หรือ 3rdCephalosporin เช่น Claforan (100-200 MKD) ให้ยานาน 7-10 วัน

38. อายุ 3 สัปดาห์-3 เดือน กรณีไม่มีไข้ อาการค่อยเป็นค่อยไป ไอเป็นชุดแบบตื้นๆ อาจมีตาอักเสบร่วมด้วย ควรคิดถึงC.tracomatis ให้กิน Erythromycin นาน10-14 วัน ถ้ามีไข้ควร Admit และให้ยา Ampicillin หรือ3rdCephalosporin

39. อายุ 3 เดือน-5ปี ส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อ S.pneumoniae และ H.influenzae ถ้าไม่รุนแรงให้กิน Amoxycillin 40-50MKD ถ้าแพ้ Penicillin ให้ยา Erythromycin แทน ถ้าไม่ดีขึ้นภายใน 2 วันให้คิดถึงเชื้อดื้อยา พิจารณาเปลี่ยนยาเป็น Augmentin (40-50 MKD ของamoxy) ในรายที่มีอาการุนแรง พิจารณา admit ควรให้3rdCephalosporin หรือ Augmentin ฉีดนาน 10-14 วัน

40. อายุ 5-15 ปี ถ้าไม่รุนแรงหรือสงสัยเป็นจาก M.pneumoniae ให้กิน Erythromycin นาน 7-10วัน กรณีสงสัยเป็นจาก S.pnemoniae ให้ยาAmoxycillin หรือ Penicillin 7-10 วัน ในรายที่มีอาการรุนแรง ควรให้ Ampicillin หรือ3rdCephalosporin ฉีดนาน 10-14 วัน กรณีสงสัยเป็นจาก S.aureus ( เด็กเล็กไข้สูง อาการทรุดลงอย่างรวดเร็ว CXR พบ pneumatocele) ควรให้ฉีด Cloxacillin (100-150 MKD) นาน 3 สัปดาห์

42. การรักษาทั่วไป 1.การให้ออกซิเจน ควรให้ทุกรายที่มี Oxygen sat room air < 92% • 2.การให้สารน้ำ ควรให้อย่างเพียงพอ ควรเช็ค electrolyte เป็น ระยะ ระวัง SIADH • 3.ให้ยาขยายหลอดลม ในรายที่ได้ยินเสียง wheezing หรือ rhonchi และตอบสนองดีต่อการพ่นยาขยายหลอดลม

43. ภาวะแทรกซ้อน • กรณียังมีไข้หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังการรักษาแล้ว 2 วัน ควรประเมินว่ามีภาวะแทรกซ้อนอย่างอื่นหรือไม่ เช่น pleural effusion, pneumatocele, lung abscess โดยควรส่ง film x-ray ซ้ำ • นอกจากนี้อาจเกิดจากการติดเชื้อที่อื่นจากภาวะ septicemia เช่น osteomyelitis, septic arthritis โดยเฉพาะรายที่ติดเชื้อ S.aureus

44. THANK YOU FOR YOUR ATTENTION