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HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) - DM

Hipertensão. HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) - DM. Adriano Ammirati Prof. Sergio Draibe Universidade Federal de São Paulo. Fortaleza, Março de 2009. Hipertensão. Etiologia da DRC. Diabete Melito Hipertensão Arterial Glomerulonefrites Crônicas Pielonefrites Crônicas

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HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) - DM

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Presentation Transcript

  1. Hipertensão HIPERTENSÃO ARTERIAL NA DOENÇA RENAL CRÔNICA (DRC) - DM Adriano Ammirati Prof. Sergio Draibe Universidade Federal de São Paulo Fortaleza, Março de 2009

  2. Hipertensão • Etiologia da DRC Diabete Melito Hipertensão Arterial Glomerulonefrites Crônicas Pielonefrites Crônicas Doenças Autoimunes Rins Policísticos; Alport Malformações Congênitas Anti-inflamatórios não esteróides Necrose Cortical Bilateral IRA Prolongada

  3. Hipertensão TODAS ESSAS DOENÇAS CURSAM COM HIPERTENSÃO ARTERIAL

  4. Alemanha 1 Finlandia1 Espanha1 Inglaterra1 Suécia1 Itália1 Japão2 Egito2 E.U.A1 Canada1 Coréia do Sul2 Taiwan2 0 10 20 30 40 50 60 Prevalência (%) Hipertensão Prevalência mundial da hipertensão HA = PAD 90/ 95 ou PAS 140/ 160 ou uso de anti-hipertensivo • Wolf-Maier K, et al. JAMA. 2003;289:2363-2369. • Risk factor data for hypertension. WHO Collaborating Centre on Surveillance of Cardiovascular Disease Web site. • Available at: www.cvdinfobase.ca.

  5. Hipertensão Prevalência da hipertensão: Brasil Estudos populacionais para PA >140/90 mmHg 43,9 44,0 40 33,4 32,7 31,5 % 26,0 22,3 20 0 Rio Grande do Sul 2004 Araraquara 1990 S. Paulo 1990 Piracicaba 1991 P.Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001 V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2006

  6. Hipertensão Perfil Clínico-Laboratorial de Pacientes Renais Crônicos em Tratamento Conservador Marcelo Lemos; Alessandra Pedrosa et al n= 811

  7. Hipertensão

  8. Hipertensão ≥90 Cl. Creat (mL/min) 30-59 <15 60-89 15-29

  9. Hipertensão

  10. Hipertensão Epidemiologia da hipertensão na DM • Pacientes com DM I: incidência de HAS : - 5% aos 10 anos • - 33% aos 20 anos • - 70% aos 40 anos • - 15-25% naqueles c/ microalbuminuria • - 75 –85% nefropatia diabética • Pacientes com DM II - 39% tem HAS logo ao diagnóstico da DM • - ½ tem HAS antes de microalbuminuria Epstein, Hypertension 1992 Mogensen Diabetes Care 1991 HDS J Hypertens 1993

  11. Hipertensão Patogênese da Hipertensão Arterial - DRC - Expansão do volume Extra-celular - Ativação Persistente do SRA-A - Hiperatividade Simpática - Redução de Vasodilatadores Endoteliais (NO e Prostaciclinas) - Níveis Elevados de Endotelina-1 ? - Redução da Produção de Lípides Medulares ? (Medulipina) - Alterações Estruturais Vasculares ?

  12. Hipertensão Patogênese da Hipertensão Arterial - DM • Hiperinsulinemia - Hiperinsulinemia, ou administração de insulina – HAS • - ganho de peso e efeitos da insulina : - atividade simpática • - retenção de água e sódio • Expansão de volume - insulina • - hiperglicemia- glicose filtrada - reabsorção de glicose no túbulo proximal via cotransporte Na-gl- aumento da reabsorção de sódio • Rigidez arterial - glicosilação proteica • - doença ateromatosa • - pressão sistólica e risco mortalidade

  13. Hipertensão Hipertensão no Diabetes Melito • Diabetes Melito Tipo 1 - Com o aparecimento da lesão renal: hipertensão sódio dependente com componente adrenégico • Diabetes Melito tipo 2 - Resistência a Insulina / Obesidade • Importância do SRAA tanto no DM tipo 1 quanto no DM tipo 2 - Lesão renal

  14. Hipertensão Bradykinin Inactive Products ALDO

  15. Hipertensão Ações Vasculares Sistêmicas e Renais da Angiotensina II • Potente Vasoconstrictor • Retenção de Na • Produção de Fatores de Crescimento e Citocinas • Produção de EROS • Disfunção Endotelial • Remodelação e Inflamação • Fibrose • Trombose Duprez DA; Journal of Hypertension 2006, 24:983–991

  16. Hipertensão Ações Vasculares e Renais da Aldosterona • Promove Retenção de Na • Reduz Vasodilatação • Ativa Citocinas e Prostaglandinas • Induz Inflamação Vascular • Estimula Remodelação Cardíaca e Vascular Duprez DA; Journal of Hypertension 2006, 24:983–991

  17. Hipertensão COMO A HIPERTENSÃO ARTERIAL PARTICIPA DA PROGRESSÃO DAS LESÕES RENAIS ? • Condições Iniciais: • - Redução inicial de um número crítico de nefrons • - Ambiente favorável à produção de citocinas/fatores • de crescimento

  18. Hipertensão Eventos Decorrentes da Redução Nefrônica e da Hipertensão Arterial • Vasodilatação das Arteríolas Aferentes • Hiperfluxo Glomerular • Transmissão da PA Sistêmica ao Capilares Glomerulares • - Hipertensão Glomerular • Hiperfiltração de Proteínas • Crescimento, Alteração/Ruptura Glomerular • Produção de EROS, Citocinas e Fatores de Crescimento • Inflamação e fibrose Glomerular (GESF)

  19. Hipertensão Eventos Decorrentes da Redução Nefrônica e da Hipertensão Arterial

  20. Hipertensão Nefropatia Diabética  Risco Cardiovascular

  21. Hipertensão Metas do Tratamento da Hipertensão Arterial na DRC-DM • Nível Ótimo da Pressão Arterial • Redução da Progressão da DRC • Redução dos Riscos Cardiovasculares

  22. Hipertensão NKF KDOQI (2000) :STRATIFICATION OF RISK FOR PROGRESSION OF KIDNEY DISEASE AND DEVELOPMENT OF CVD

  23. Hipertensão TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL • Redução do Peso Corporal • Redução da Ingestão de Na • Exercícios Regulares • Consultas Médicas Regulares

  24. Hipertensão Anti-Hipertensivos • Inibidores/bloqueadores do SRAA • - IECA • - BRA • - Associação de IECA e BRA • - Inibidor de Renina (Aliskiren) • Bloqueadores de Canais de Cálcio • - Dihidropiridínicos • - Não Dihidropiridínicos • Beta-Bloqueadores • Diuréticos • - Tiazídicos (Ccreat >35mL/min) • - Diuréticos de Alça (Furosemide)

  25. Hipertensão IECA e Bloqueadores AT-I da AII 1- Reduzem Hipertensão Arterial Sistêmica 2- Reduzem Hipertensão/Hiperfiltração Glomerular 3- Reduzem a produção de Fatores de Crescimento 4- Reduzem a Proteinúria 5-Restauram Permselectividade da Membrana de Filtração Glomerular(?)

  26. Hipertensão • Long-term effects of the angiotensin converting enzyme inhibitor captopril on • metabolic control in non-insulin-dependent diabetes mellitus. • AlKharouf et al • Am J Hypert 1993 May;6(5 Pt 1):337-43 • - IECA :  glicose plasma por  resposta a insulina • 130 pacientes com DM II – uso de captopril por 4 meses – Hb A1C: 8.6 p/ 6.5 % • sem alteração na dose de insulina,diets ou composição corporal

  27. Hipertensão The Effect of Angiotensin-Converting- Enzyme Inhibition on Diabetic Nephropathy (n:409) Diabetes Tipo 1 Lewis EJ N Eng J Med 329:1456-1462, 1993

  28. 20 (14,9%) Placebo 15 150 mg of irbesartan (9,7) Incidence of Diabetic Nephropathy (%) 10 (5,2%) 5 300 mg of irbesartan 20 0 3 6 12 18 22 24 Months of Follow-up Hipertensão Diabetes Tipo 2 Parving H et al;N Engl J Med 2001;345(12); 870-78

  29. Risk reduction: 28% p = 0.002 Risk reduction: 20% p = 0.010 50 30 40 P P End-Stage renal disease or death (%) 30 20 End-Stage renal disease (%) L L 20 10 10 0 0 0 0 12 12 24 24 36 36 48 48 Months of study Months of study Placebo 762 715 610 347 42 762 715 610 347 42 Losartan 751 714 625 375 69 751 714 625 375 69 Hipertensão Diabetes Tipo 2 Brenner et al; RENAAL Study; NEJM; (345): 861-869 20, 2001

  30. ALISKIREN Hipertensão ALISKIREN:INIBIDOR DA AÇÃO DA RENINA

  31. Hipertensão Gentilie G;Vasc Health Risk Manag. 2008 October; 4(5): 971–981.

  32. Hipertensão

  33. Hipertensão Aliskiren + Losartan DM II e Nefropatia • 559 Pacientes DM II e Proteinúria • Estudo Duplo-Cego • Base: Losartan 100mg/d • Estudo: Placebo X Aliskiren • Período de Estudo: 6 meses •  Relação Albumina/Cr • Não houve diferenças na PA Hans-Henrik Parving; N Engl J Med 2008;358:2433-46

  34. Hipertensão IECA e Bloqueadores AT1-R

  35. Hipertensão ONTARGET Renal Outcomes: • 25.620 pacientes – doença vascular ou DM • Três Grupos: • Ramipril 10 mg/d (n:8.576) • Telmisartan 80 mg/d (n:8.542) • Combinação das duas drogas (n:8.502) • Seguimento: 56 meses • Desfechos: • - primário: Diálise, Morte ou 2Xs Creatinina • - secundário: Diálise e 2Xs Creatinina Mann JFE et al;Lancet. 2008 Aug 16;372(9638):547-53

  36. Hipertensão ONTARGET Renal Outcomes:

  37. Hipertensão ONTARGET Renal Outcomes: • Sugestão do estudo: • - Não há indicação do uso combinado de IECA e BRA, • além de seu uso para tratar elevadas proteinúrias • Considerações: • a combinação de drogas foi efetiva na  da PA,; • os pacientes eram vistos 2 vezes ao ano! • houve piora da creatinina, mas o número de pacientes que entrou • em diálise crônica foi semelhante nos três grupos estudados.

  38. Hipertensão Bloqueadores de Cálcio • Dihidropiridínicos: Nifedipina, Amlodipina, etc. • - Arteríola Eferente: Não tem canais de cálcio • Dihidropiridínicos • Não Dihidropiridínicos: Verapamil, Diltiazen • - Ação:Promovem vasodilatação aferente e eferente

  39. Hipertensão Bloqueadores de Cálcio • Dihidropiridínicos • ñ mostram efeitos na  Pressão intraglomerular ou na prevenção da glomerulosclerose e albuminuria; • combinação com IECA ou BRA leva  da PA sem afetar o efeito renoprotetor dos bloqueadores do SRAA; • Não Dihidropiridínicos: • - modelos animais DM tipo I :  expansão matriz mesangial,  proteinuria • - DM tipo II : efeito positivo na  proteinuria Dworkin LD Hypertension 1996; 27:245–250 Tarnow L Diabetes Care 2000; 23:1725–1730 Bakris GLKidney Int 1996; 50:1641–1650

  40. Hipertensão

  41. Hipertensão Beta bloqueadores •  Atividade Simpática na doença renal esta envolvida na gênese da HAS, na • progressão da DRC e nas complicações cardíacas; • A relação SN Simpático e progressão: modelos animais nefrectomizados – • dose ñ PA de Bbloqueadores melhoram lesões glomerulares e cardíacas • Modelos de DRC, carvedilol  PA sistólica,  resistência vascular,  fluxo sanguíneo; • efeitos farmacológicos distintos; Salplachta J, Gen Physiol Biophys 2002;21: 189–195. Jovanovic D, Clin Nephrol 2005; 63: 446–453.

  42. Hipertensão Beta bloqueadores Bakris Kidney International (2006) 70, 1905–1913

  43. Hipertensão Beta bloqueadores • Meta analise – população geral - Efeito sobre Diversos Desfechos Cardiovasculares - Beta-bloqueadores são inferiores aos BCCs e IECAs. São semelhante aos diuréticos mas menos tolerados. Assim beta-bloqueadores tem efeito apenas sub-ótimo como primeira linha de tratamento Bradley H, J Hypertens 2006; 24: 2131-41 • Beta-bloqueadores apresentam beneficio em pacientes c/ história de IAM, ICC, taqui • cardia,cefaléia • Efeitos adversos: ñ usar em bradicardia, bloquei 2 e 3º grau asma, DPOC, insuficiência • vascular periférica • Carvedilol e bisprolol são agentes efetivos no tratamento de HAS e ICC

  44. Hipertensão Beta bloqueadores • Carvedilol e proteinuria • 1235 pacientes com DM II e HAS em uso de bloqueadores do SRAA • carvedilol (n = 498) x metoprolol (n = 737) – 35 semanas • - Progressão p/ microalbuminuria frequente c/ carvedilol; • Bakris JAMA. 2004;292:2227-2236 • Cavedilol e mortalidade Cice,JACC 2001

  45. Hipertensão Diuréticos • A retenção Hidrica é uma das maiores causas de HAS na DRDM : uso de diurético • necessário para atingir metas de PA; • Alguns trabalhos mostram também um benefício cardiovascular com tiazídicos; • (ALLHAT- Clortalidona –  taxa de eventos cardiovasculares combinados) • ALLHAT. JAMA 288: 2981, 2002 • maior benefício: potencializar efeitos de outras medicações

  46. Hipertensão Diuréticos Selective Aldosterone Blockade with Eplerenone Reduces Albuminuria in Patients with Type 2 Diabetes Epstein Clin J Am Soc Nephrol 1: 940-951, 2006 • 268 pacientes c/ DM II • placebo + enalapril ; eplerenone 50 mg + enalapril; eplerenone 100 mg + enalapril Epstein Clin J Am Soc Nephrol. 2006 Sep;1(5):940-51

  47. Hipertensão • monitorização da função renal e K com IECA ou BRA; • efeitos benéficos dos diuréticos • IECA + BRA – controle PA e proteinuria – monitorização • eplerenona – redução da proteinuria x risco de  K • Inibidor renina,

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