Sistema Informativo integrato per la continuità delle cure

1. Una rete per l’integrazione territorio-ospedale e socio-sanitaria: modelli organizzativi per la gestione dell’assistenza primaria e specialistica del paziente complesso Sistema Informativo integrato per la continuità delle cure Cosenza 13 e 14 Novembre 2013 Sala Congressi dell’Ordine dei Medici di Cosenza Dottor Salvatore Lopresti Dirigente del Settore n. 4 Dipartimento Tutela della Salute Regione Calabria

2. I Bisogni • Sempre più pazienti sono affetti da malattie cronichecon un aumento della sopravvivenza complessiva in ogni fascia di età • Sempre meno persone hanno intorno a se una rete di assistenza parentale o sociale allargata • Sempre più efficaci e specialistici sono servizi sanitari e per questo sempre più complesso è orientarsi nei percorsi che mettono a disposizione

3. Le Richieste I cittadini chiedono: • Di essere assistiti a casa loro • Di essere presi in carico da qualcuno che si occupi di tutti i loro problemi (sociali e sanitari) • Di essere controllati periodicamente da personale sanitario • Di avere consigli per autogestire la malattia e prevenire i peggioramenti • Di essere accolti e aiutati ad affrontare momenti di crisi • Di avere un supporto alla famiglia negli stessi momenti

4. Soluzioni?

5. La continuità dell’assistenza Definizione: • Estensione ininterrotta nel tempo degli obiettivi assistenziali attraverso una linearità di svolgimento degli interventi fra i diversi livelli ed ambiti di erogazione delle cure e dell’assistenza. • È un processo dove, individuati i bisogni del paziente, viene prestata assistenza continuativa da un livello di cura ad un altro sia esso domicilio, ospedale o altra realtà

6. La continuità dell’assistenza • Visione patientcentred • Massima integrazione degli interventi • Maggiore appropriatezza possibile del setting assistenziale

7. La continuità dell’assistenza • Da approccio tradizionale alla cura delle malattie (diseasecentred) • Alla “presa in carico” dei pazienti affetti da malattia cronica (patientcentred)

8. La continuità dell’assistenza • Definizione scritta e condivisa del percorso • Definizione percorso • Individuazione responsabile del percorso • Individuazione di strumenti condivisi di valutazione • Individuazione di indicatori di efficacia del percorso • Analisi delle criticità • Individuazione di criteri e procedure per la comunicazione • Strumenti di IT

9. Continuità assistenziale ospedale territorio: la presa in carico nei Nuclei di Cure Primarie • Esistono condizioni cliniche gravissime gestite “serenamente” a domicilio e malattie lievi che mettono in crisi intere famiglie…. • La dimissione dall’ospedale rappresenta spesso un momento di crisi acuta nel sistema famiglia….figurarsi in chi la famiglia non ce l’ha

10. Continuità assistenziale ospedale territorio: la presa in carico nei Nuclei di Cure Primarie • È necessario superare l’ottica della prestazione a favore della visione di insieme • È necessario sostenere le capacità di ognuno di affrontare le difficoltà nel proprio modo • È necessario superare le barriere professionali, dipartimentali, strutturali, di servizio e creare soluzioni personalizzate all’interno di percorsi facilitati • È necessario creare una vera rete a cui si possa accedere da un punto qualsiasi ottenendo lo stesso tipo di risposta (creando così anche equità ed educazione all’uso dei servizi)

11. Continuità delle cure. Fiaso: “Medici di famiglia poco integrati” Secondo lo studio, per quanto riguarda l’integrazione delle cure e la continuità assistenziale Asl e ospedali sono promossi mentre tra i medici di famiglia si evidenzia ancora la scarsa capacità di 'fare rete‘; Questo il quadro emerso dalla Ricerca promossa dalla Fiasoe condotta in partnership con il CergasBocconi;

12. Continuità delle cure o cure continue per i pazienti cronici? “DIMISSIONI PROTETTE: DALL’ OSPEDALE AL TERRITORIO PER LA CONTINUITÀ DI CURA” • La mancata • integrazione dell’Ospedale con il Territorio provoca: • dimissioni precoci • dimissioni non organizzate • improprio prolungamento della degenza

13. COME integrare Ospedale e Territorio: • 1^ Fase: Riorganizzare i flussi dei pazienti • 2^ Fase: Sviluppare piattaforme logistiche • 3^ Fase: Avviare percorsi di cura ed assistenziali (ruoli e responsabilità) Occorre trasformare una organizzazione sanitaria tradizionale che lavora per prodotti in una organizzazione che lavora per processi

14. I modelli innovativi nelle cure primarie • continuità dell’assistenza, soprattutto per i cittadini con bisogni di lunga durata, come malati cronici e soggetti deboli; in particolare: Chronic Care Model, Disease Management/Gestione Integrata, invecchiamento attivo e in salute, presa in carico nelle diverse forme di cure domiciliari; • integrazione, sia tra ospedale e territorio, che tra MMG/PLS e specialisti, e tra sanitario e sociale; • forme di aggregazionetra professionisti (gruppi di MMG, gruppi multi-professionali) e nuovi tipi di strutture territoriali (Case della salute, CAPT-Centri di Assistenza Primaria Territoriale); • nuovi profili professionali, come il “case manager” (detto anche “nurse navigator” negli USA), un infermiere con il ruolo di aiutare il cittadino e i caregiver a gestire il piano di cura concordato); • responsabilizzazione del cittadinosulla propria salute (Patient Empowerment, Patient Engagement, Aderenza al piano di assistenza concordato); • usi secondari dei dati di routine, opportunamente codificati, per il calcolo di indicatori e la costruzione di cruscotti decisionali per autovalutazione degli operatori e il governo del sistema.

15. I concetti-chiave per una gestione avanzata delle cure primarie • Team Funzionale, come l’insieme di tutti gli attori, compresi il cittadino e i suoi caregiver, che in modo implicito o esplicito collaborano di volta in volta alla gestione della salute di un cittadino. Il sistema informativo può aiutare i membri di questo Team ad essere reciprocamente più consapevoli dei propri obiettivi, dei propri ruoli e delle attività previste e attuate; • Punti di Attenzione, come le fasi più significative e prevedibili all’interno di percorsi assistenziali o le situazioni a rischio di non-appropriatezza. Sono le circostanze in cui i diversi attori condividono i dati rilevanti sul paziente, ma anche i contesti che la regione o l’azienda intende monitorare; • Infostruttura,comeil corpo di conoscenze di riferimento sui contenuti che dovranno essere gestiti dal sistema informativo, definito in modo strutturato ed elaborabile. Comprende le descrizioni strutturate di: percorsi assistenziali, con l’individuazione delle fasi (e delle relative problematiche di salute).

16. I concetti-chiave per una gestione avanzata delle cure primarie • telehealth, in cui i parametri clinici del paziente con condizioni di lunga durata vengono misurati con continuità da dispositivi domiciliari e i dati (eventualmente pre-elaborati) sono poi inviati ad operatori che confermano che lo stato del paziente segue l’andamento previsto o si attivano secondo il caso; • telecare, in cui si vuole aumentare l’indipendenza e la sicurezza dei pazienti (soprattutto persone non-autosufficienti, anziani fragili e soggetti deboli), con la disponibilità di prestazioni assistenziali a cura dei servizi sociali, coadiuvati o meno da associazioni di volontariato. Riguardano ad esempio le attività di healthcoaching, la gestione di aspetti relativi alla sicurezza e al riconoscimento di situazioni a rischio (sorveglianza attiva o passiva per cadute, fumo, modifiche dei pattern di attività quotidiane, localizzazione; allarmi, tele-soccorso) e all’aumento della compliance (es. solleciti e avvisi per le scadenze per l’assunzione di farmaci o l’esecuzione di esercizi) o il monitoraggio remoto degli stili di vita.

17. I contenuti clinici, organizzativi e pratici da gestire • i dati correnti sui processiche coinvolgono il singolo cittadino, una parte dei quali riguarda dettagli pratici di interesse momentaneo, poco utili per le fasi successive del processo di cura; • i dati correnti sui processiche coinvolgono la gestionedelle strutture, sotto gli aspetti organizzativi, logistici ed amministrativi; • le informazioni pratichesulle strutture sanitarie, sui servizi offerti, sulle procedure da seguire; • le conoscenze cliniche autorevoli, come riferimento per i professionisti , o come divulgazione per i cittadini; • l’infostruttura, cioè le conoscenze e le informazioni di interesse generale predisposte per far funzionare le applicazioni ;

18. I contenuti clinici, organizzativi e pratici da gestire • il Profilo Orientato per Problema – POP, un tipo di documento in cui un medico tiene aggiornati i dati relativi ad una problematica di salute di un proprio paziente, rilevanti per la continuità dell’assistenza, secondo un formato predisposto che specifica quali dati debbano essere presenti e come debbano essere codificati; • la Segnalazione di Evento Rilevante – SER, un tipo di documento in cui l’autore riassume i dati salienti relativi ad un problema di salute, in seguito ad un evento del paziente, rilevante per la sua storia clinica e per la continuità dell’assistenza; • Il Piano Assistenziale Individualizzato – PAI, un tipo di documento in cui viene specificato il piano di cura concordato con il paziente per un servizio di cure domiciliari, in seguito alla Valutazione Multidimensionale;

19. Il ruolo dell’innovazione tecnologica nel settore della salute Pertanto lo sviluppo di moderni servizi socio-sanitari nelle Case della Salute della Regione Calabria, attraverso l’utilizzo abilitante delle tecnologie, può contribuire in maniera rilevante a: • migliorare la qualità della vita dei cittadini e la coesione sociale attraverso una migliore inclusione sociale delle fasce più deboli della popolazione; • diminuire i costi del Servizio Sanitario; • migliorare la competitività dei territori e delle imprese; • contribuire a superare la diffidenza dei cittadini calabresi verso le istituzioni pubbliche; • diffondere e applicare la cultura della trasparenza e della legalità.

20. Le Linee Guida sulle Case della Salute La Regione Calabria nell’ambito del più ampio programma di riordino e integrazione dell’offerta, e in particolare dell’assistenza sanitaria territoriale, ha individuato nella Rete delle Case della Salute uno dei pilastri del nuovo assetto del sistema sanitario calabrese (DPGR n.185/2012 "Linee guida Regione Calabria - Modello Organizzativo e percorso di attuazione delle Case della Salute". Obiettivo Generale G02. Riorganizzazione della Rete di assistenza territoriale)

21. Gli obiettivi della Casa della Salute nelle Linee Guida della Regione Calabria • Potenziamento della medicina territoriale; • Definizione dei modelli di Chronic Care dei cittadini con patologie croniche e/o disabilità; • Implementazione degli strumenti necessari per seguire l'evoluzione clinica delle patologie; • Sviluppo dei sistemi di teleassistenza; • Sviluppo dell’integrazione socio‐sanitaria e governo del processo di cura; • Offrire al cittadino/paziente un servizio integrato(MMG/PLS, ospedali, specialisti ambulatoriali, case di cura, ambulatori accreditati, farmacie, laboratori di analisi, servizi ASL ecc.); • Organizzazione di programmi di formazione continua per il personale di assistenza e per il personale medico e di programmi informativi (stili di vita, nutrizione, attività fisiche, informatizzazione di base, ecc) rivolti alla popolazione;

22. Le Aree Funzionali Omogenee nelle Linee Guida sulla Casa della Salute

23. I modelli innovativi nelle cure primarie • Due modelli organizzativi emergenti: la Gestione Integratadei malati cronicie il PatientEmpowerment, che comportano importanti aspetti legati alla continuità dell’assistenza e alla centralità del cittadino; • E’ opportuno considerare l’evoluzione in corso nel sistema sanitario e sociale nel Paese e nella stessa Regione Calabria;

24. I modelli innovativi nelle cure primarie

25. Esempi di compiti assistenziali nei diversi contesti delle cure primarie

26. I programmi di Gestione Integrata, GI Accanto ai programmi di cura per le varie forme di assistenza domiciliare, per la gestione e l’assistenza alle persone affette da cronicità stanno aumentando iniziative in favore di forme di gestione innovative, come la Gestione Integrata (GI), Disease Management. In particolare la GI affronta alcuni aspetti, che influenzano in modo significativo l’implementazione delle soluzioni ICT

27. I programmi di Gestione Integrata, GI

28. Gestione della malattia cronica Wagner Nella gestione della malattia cronica Wagner [2002] distingue tre livelli : il primo che rappresenta il 70% - 80% dei casi ancora non complicati, il secondo livello indica la gestione delle patologie ad alto rischio, invece l’ultimo stadio è rappresentato dai casi ad alta complessità

29. Un nuovo profilo professionale: il tutor del cittadino (Case Manager) • Il “Case Manager” (negli USA anche “Care Navigator” o “Nurse Navigator”), è un profilo professionale innovativo per accompagnare il cittadino nella gestione ordinaria del piano di cura stabilito nei programmi domiciliari di lunga durata. E’ quindi una figura rilevante per la corretta erogazione della maggior parte dei servizi socio-sanitari. • “II case manager assume la funzione di responsabile del percorso assistenziale, con il compito di seguire il paziente, coordinare le risorse e migliorare l'efficacia e l'efficienza dell'assistenza. Questo ruolo viene affidato di norma, nel corso della definizione del PAI, ad un infermiere.” • La figura del case manager è quella del professionista sanitario formato per svolgere il ruolo di “coaching” per dare al paziente: informazione, motivazione, supporto, strumenti, abilità di pianificazione. • Il case manager accompagna il paziente in tutto il percorso assistenziale e ne garantisce la continuità. La “gestione ordinaria del caso” prevede numerose componenti, come l’attivazione degli interventi e di specifici programmi di cura, l’organizzazione delle attività, l’aggiornamento di un’agenda socio-sanitaria, la generazione dinamica dei piani di lavoro, l’analisi nel tempo dei parametri rilevati a domicilio, la gestione delle dimissioni protette con l’eventuale sospensione del servizio o chiusura del contratto/intervento.

30. Un ruolo professionale esplicito: il medico di riferimento (Care Manager) Le Linee Guida descrivono il ruolo del “care manager” come segue: • Al MMG/PLS viene riconosciuto il ruolo di care manager, ossia responsabile dci processo di cura e quindi di referente formale della presa in carico che coordina gli interventi sanitari all'interno del PAI. II care manager: • sorveglia la corretta esecuzione del PA!; • contribuisce a supportare il caregiver familiare di riferimento per l'attuazione del piano d'intervento nel rispetto delle abitudini di vita del malato/famiglia; • richiede eventuali consulenze specialistiche; • suggerisce la rivalutazione anticipata per eventuale nuovo PAI.” • nel caso della Casa della Salute, per i pazienti più complessi inseriti nei programmi di Gestione Integrata esiste la possibilità che nei fatti il ruolo di Care Manager possa essere ricoperto dallo specialista territoriale;

31. Aspetti connessi al coinvolgimento del cittadino: il Caregiver • La responsabilizzazione del cittadino riguardo alla propria salute: una volta definito il piano di assistenza di un paziente, si tratta poi di metterlo in pratica, ottenendo la sua massima collaborazione, tenendo presente anche il ruolo dei “caregiver”, che le Linee Guida definiscono nel seguente modo: • “II caregiver è il referente familiare che partecipa attivamente alle cure. Soggetto ed oggetto di cura, il caregiver deve essere adeguatamente formato e supportato a svolgere il suo ruolo definito nel PAI.”

32. Empowerment, engagement, adherence • Il termine “PatientEmpowerment”, entrato in uso e di difficile traduzione in italiano, viene adottato per indicare la tendenza a dare più potere (letteralmente significa “attribuzione di potere”) e più coinvolgimento nelle decisioni ai pazienti, al di là del semplice consenso informato • Il “Patient engagement” riguarda gli interventi per promuovere un comportamento positivo nel paziente (e nei suoi caregiver), incrementandone sia la conoscenza della malattia, che l’abilità e la volontà a gestirla, cioè mettendolo in grado di occuparsi consapevolmente della propria salute; • “Adherence” riguarda l’effetto complessivo dell’engagement: il paziente è stato efficacemente responsabilizzato nella gestione della propria salute e rimane aderente nel tempo al piano di assistenza concordato, anche grazie ad eventuali attività specifiche di sollecito e di verifica puntuale del comportamento effettivo del paziente da parte del sistema socio-sanitario

33. Le dimensioni dell’empowerment • Comunicazione tra il medico e il paziente • Informazione • Educazione • Le associazioni di pazienti • Libera scelta • Decisione • ChronicDiseaseManagement

34. Il ruolo dell’innovazione tecnologica nelle cure primarie • Il sistema informativo dovrà risultare interoperabile, salvaguardando per quanto possibile gli applicativi legacy già disponibili sul territorio; • Tutte le soluzioni si appoggiano su alcune componenti propedeutiche, che non offrono servizi direttamente agli utenti, ma sono necessarie per il funzionamento del sistema informativo; tra queste le anagrafiche e l’infrastruttura per gestire il Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), già realizzata in Calabria

35. I punti chiave del sistema informativo • la metodologia di progettazione delle componenti tecnologiche prevede la seguente suddivisione: • componenti comuni a tutte le implementazioni del modello organizzativo; • componenti verticali, specifiche per particolari funzionalità implementate. • le procedure diagnostico-terapeutiche generano come risultato documentazione firmata elettronicamente in un sistema di tracciatura e notifica dei contatti socio-sanitari; • il sistema garantisce le componenti per mantenere traccia delle notifiche di mandati, contatti e problemi, in modo da permettere in modo tempestivo ad ogni utente autorizzato di essere consapevole, per quanto di propria competenza, del percorso di assistenza seguito dal cittadino; • gli strumenti ICT e i sistemi informatici (compresi quelli già in uso) devono poter alimentare e consultare il FSE della Regione Calabria;

36. I punti chiave del sistema informativo • ogni professionista usa la propria cartella clinica per la gestione elettronica della documentazione clinica locale nello svolgimento del proprio lavoro; • il fascicolo contiene diversi tipi di profilo sanitario dei cittadini; • il supporto per migliorare l’engagement del cittadino, è indirizzato sia ai servizi sanitari e sociali, sia al cittadino stesso e ai suoi caregiver • le componenti di Telemedicina domiciliare permettono la gestione da remoto dei parametri clinici del paziente, secondo il piano di assistenza concordato; • le componenti di Telemedicina sono integrate con le infrastrutture regionali; • i Centri Servizi di Telemedicina (es. in radiologia, cardiologia) gestiscono componenti di Telemedicina di base; • il supporto tempestivo al management, a partire dai dati di routine dell’assistenza, permette l’interpretazione dei bisogni, agevola l’allocazione ottimale delle risorse e favorisce la pianificazione e programmazione sanitaria.

37. Cartelle cliniche dei singoli professionisti e Cartella Condivisa • L’MMG/PLS ha i suoi strumenti di raccolta “informatica” dei dati del paziente orientati in particolare alla prescrizione. Strumenti che porterà in dote nel sistema informativo. Lo specialista territoriale ha la propria cartella (non necessariamente informatizzata); i centri prelievi hanno un registro dei prelievi, mentre i laboratori di analisi hanno un sistema interno di raccolta delle informazioni che, in molti casi, si sta trasformando in un sistema territoriale che fa perno sui laboratori più importanti dell’azienda. Molti reparti ospedalieri presentano una propria cartella clinica corredata tra l’altro dalla cartella infermieristica; • Attività ulteriori che caratterizzano l’offerta complessiva sono gli interventi domiciliari in ADI; • La Cartella Condivisa, accessibile in rete, contiene i dati più rilevanti (codificati in formato elaborabile), estratti dalle cartelle cliniche di tutti i singoli professionisti e dai documenti che verranno resi disponibile tramite l’infrastruttura del Fascicolo Sanitario, in corso di avviamento in Calabria; • “La Cartella Socio-sanitaria Condivisa” (CSC) raccoglie una copia dei soli dati sul paziente rilevanti per supportare la collaborazione tra gli attori; • Nella Cartella Condivisa vengono riportati solo i dati elementari che riguardano gli elementi utili per la gestione collaborativa del piano di cura (Piano Assistenziale Individualizzato);

38. Un approccio integrato – il Team Funzionale intorno al cittadino • L’attuale posizione del MMG è parzialmente esterna al sistema (es. dal punto di vista del tipo di contratto e del proprio ruolo nell’organizzazione); di solito il MMG gestisce i dati in proprio, con una scarsa comunicazione con gli altri attori (di norma è il cittadino che fa da interfaccia tra loro); • Grazie al supporto della Telemedicina e dell’ICT sarà possibile favorire la comunicazione tra tutti i professionisti che operano sullo stesso cittadino (e con il cittadino stesso e i suoi caregiver), in modo da formare un ‘Team Funzionale’ che agisca in modo coordinato rispetto ai bisogni specifici del cittadino stesso; • Rispetto all’ospedale, il Team Funzionale sul territorio, con una forte dimensione di interventi a domicilio del paziente, ha meno occasioni di incontri di persona, ed è configurabile con le figure professionali di volta in volta richieste per soddisfare i bisogni specifici del cittadino;

39. Ripensare la stratificazione dei bisogni Il livello di complessità delle soluzioni tecnologiche nella gestione dell’assistenza

40. Ripensare la stratificazione dei bisogni Fattori che influenzano la complessità

41. Sfruttare il patrimonio informativo anche per il management e la ricerca • Un aspetto cruciale nell’ambito del sistema informativo riguarda gli strumenti per la governance dei servizi assistenziali, in ambito di distretto, azienda sanitaria, regione; • E’ essenziale implementare cruscotti "statistici"con possibilità di "drilling" (disaggregare i dati) sul singolo caso, operatore o procedura, nonché strumenti per monitorare l'andamento del sistema durante l'erogazione;

42. Il Sistema Informativo Sanitario Regionale Calabrese Il Fascicolo Sanitario Elettronico della Calabria

43. Che cos’è il Fascicolo Sanitario Elettronico? Definizione DPGR n. 139 del 19/7/2012 Recepimento delle Linee Guida Nazionali sul Fascicolo Sanitario Elettronico approvate dalla Conferenza Stato-Regioni il 17 febbraio 2011: «L'insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e socio-sanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l'assistito. Il Fascicolo Sanitario Elettronico, che ha un orizzonte temporale che copre l'intera vita del paziente, è alimentato in maniera continuativa dai soggetti che prendono in cura l'assistito nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali.»

44. Lo Stato dell’Arte Domanda: È così importante il Fascicolo Sanitario Elettronico? Risposta: L’FSE è la massima innovazione tecnologica attualmente disponibile in sanità, destinato a «cambiare» il modo di «fare sanità».

45. Lo Stato dell’Arte Quando l’FSE sarà pienamente operativo tutte le informazioni della storia clinica dei cittadini diventeranno «per sempre» patrimonio personale

46. Cosa dice il WEB? «Il Fascicolo Sanitario Elettronico è la nostra storia clinica, dalla prima allergia alla varicella dei cinque anni fino all’ultimo mal di gola, tutto contenuto all’interno di un dispositivo, come un bancomat, un cellulare o un tablet. Se ci sentiamo male, in qualunque luogo ci troviamo e se preventivamente diamo l’autorizzazione, i dati potranno essere consultati per individuare la giusta terapia e trovare la cura medica migliore.»

47. Lo Stato dell’Arte Domanda: È proprio necessario che la Regione Calabria si doti di un FSE? Risposta: È un obbligo di legge.

48. Presente Normativa nazionale e Regionale di riferimento: DM 11 novembre 2010_Il Fascicolo Sanitario Elettronico. Linee guida nazionali. Recepito dalla Regione Calabria con DPGR n. 139/2012. La Regione Calabria ha, inoltre. emanato: Il DPGR n. 178/2012 - Approvazione del Manuale di adozione del Fascicolo Sanitario Elettronico della Regione Calabria; Il DPGR n.13/2012 - Istituzione task force per la creazione di un Sistema Integrato di Sanità Elettronica

49. Presente Normativa nazionale di riferimento: Decreto-legge n. 179, 18 ottobre 2012 – Art. 12 convertito in legge n.. 221, 17 DICEMBRE 2012 (Decreto Crescita) 1. Il fascicolo sanitario elettronico (FSE) è l'insieme dei dati e documenti digitali di tipo sanitario e sociosanitario generati da eventi clinici presenti e trascorsi, riguardanti l'assistito. 2. Il FSE è istituito dalle regioni e province autonome, nel rispetto della normativa vigente in materia di protezione dei dati personali, a fini di:a) prevenzione, diagnosi, cura e riabilitazione; b) studio e ricerca scientifica in campo medico, biomedico ed epidemiologico; c) programmazione sanitaria, verifica delle qualità delle cure e valutazione dell'assistenza sanitaria. Il FSE deve consentire anche l'accesso da parte del cittadino ai servizi sanitari on line secondo modalità determinate nel decreto di cui al comma 7. 3. Il FSE è alimentato in maniera continuativa, senza ulteriori oneri per la finanza pubblica, dai soggetti che prendono in cura l'assistito nell'ambito del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali, nonchè, su richiesta del cittadino, con i dati medici in possesso dello stesso. 3-bis. Il FSE può essere alimentato esclusivamente sulla base del consenso libero e informato da parte dell'assistito, il quale può decidere se e quali dati relativi alla propria salute non devono essere inseriti nel fascicolo medesimo. 4. Le finalità di cui alla lettera a) del comma 2 sono perseguite dai soggetti del Servizio sanitario nazionale e dei servizi socio-sanitari regionali che prendono in cura l'assistito.

50. Presente Normativa nazionale di riferimento: Decreto-legge n. 179, 18 ottobre 2012 – Art. 12 convertito in legge n. 221, 17 DICEMBRE 2012 (Decreto Crescita) 7. Omissis 8. Le disposizioni recate dal presente articolo non comportano nuovi o maggiori oneri a carico della finanza pubblicae le amministrazioni interessate provvedono alle attività di competenza nell'ambito delle risorse umane, strumentali e finanziarie disponibili e legislazione vigente. 9. 10. 11. 12. 13. 14. Omissis 15. Per l'attuazione delle disposizioni di cui al presente articolo, le regioni e province autonome, possono, nel principio dell'ottimizzazione e razionalizzazione delle spesa informatica, anche mediante la definizione di appositi accordi di collaborazione, realizzare infrastrutture tecnologiche per il FSE condivise a livello sovra-regionale, ovvero avvalersi, anche mediante riuso, ai sensi del decreto legislativo 7 marzo 2005, n. 82, delle infrastrutture tecnologiche per il FSE a tale fine già realizzate da altre regioni o dei servizi da queste erogate.