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Scienze Umane 3

Scienze Umane 3. Roberto Iovine Direttore UOC medicina Riabilitativa AUSL di Bologna Osp. San Giovanni in Persiceto roberto.iovine@ausl.bo.it. Scienze Umane 3: obiettivi. Lo spirito critico Quando una terapia è “efficace” La “compliance” La “disponibilità” Farsi le domande

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Scienze Umane 3

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Presentation Transcript

  1. Scienze Umane 3 Roberto Iovine Direttore UOC medicina Riabilitativa AUSL di Bologna Osp. San Giovanni in Persiceto roberto.iovine@ausl.bo.it

  2. Scienze Umane 3: obiettivi • Lo spirito critico • Quando una terapia è “efficace” • La “compliance” • La “disponibilità” • Farsi le domande • Il ruolo della probabilità • Le banche dati per il medico • Cenni di etica della ricerca

  3. Programma • Il medico è oggetto di propaganda • La terapia “efficace” • La compliance: il rifiuto del medico • Il consenso realmente informato • Il PICO • La logica Bayesiana • Un trattamento di dimostrata efficacia… • Esercitazione sul PICO • Le banche dati e l’approccio EBM • Il concetto di “evidenza” • Note di etica della ricerca (Alltrials) • Finale

  4. Le carote…

  5. Il quesito • La laser fa bene all’artrosi?

  6. Il quesito • 1 Paziente • 2 Intervento • 3 Outcome Categorizziamo i 3 termini: 1. Artrosi 2. Laser 3. Fa bene

  7. La domanda in 3 parti • P (Paziente) • I (Intervento) • C (Comparazione) • O (Outcome)

  8. Esercitazione • I vostri PICO

  9. Tesi Nella maggior parte dei casi, un trattamento dimostrato efficace non cambia la prognosi della maggioranza della popolazione cui è prescritto

  10. Scenario 1 • La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

  11. Scenario 1 • La Sig.ra B. ha 65 anni , è in menopausa da 9; ha recentemente subito un crollo vertebrale di L3; sua madre non si era mai fratturata; è leggermente sovrappeso, non fuma ed ha fatto recentemente una MOC che ha mostrato un T = -1,5. Viene da voi per sapere se deve iniziare una terapia con alendronato, come hanno fatto alcune sue conoscenti.

  12. Il PICO P In donne in età post menopausale ad alto rischio, I il trattamento con alendronato, C non trattamento con alendronato O riduce il rischio di rifrattura patologica?

  13. La ricerca dell’informazione • Dove cercare l’informazione?

  14. Classificazione del quesito • E’ una “domanda in 3 parti” • Riguarda l’efficacia di un trattamento • Scegliete di consultare per prima …

  15. Quindi: • Il farmaco è efficace nel ridurre l’incidenza della frattura del terzo prossimale del femore in una popolazione di donne in età menopausale a rischio elevato (già fratturate)

  16. Individualizzazione del rischio • Passare dalla valutazione del rischio in una popolazione alla valutazione del rischio nel nostro singolo paziente. • O quanto meno: valutare il rischio in una sottopopolazione più simile alla nostra paziente • L’indice di Black (2001)

  17. 0 1 0 0 0 0 2 = 3

  18. 0,4% Rischio (non trattate) 1-2 0,2% Rischio (trattate) 0,53 RRR 0,2% ARR 500 NNT 3-4 0,9% 0,4% 0,53 0,5% 200 5 1,9% 0,9% 0,53 1,0% 100 6-7 3,9% 1,8% 0,53 2,1% 48 8-13 8,7% 4,1% 0,53 4,6% 22

  19. Considerazioni • Non trattate = 9 fratture su 1000 donne • Trattate = 4 fratture su 1000 donne • 991 non si fratturano anche se non trattate • 4 si fratturano anche se trattate • A 995 donne il trattamento non cambia destino • 5 su 1000 ne hanno un vantaggio • NNT =200

  20. 0,4% Rischio (non trattate) 1-2 0,2% Rischio (trattate) 0,53 RRR 0,2% ARR 500 NNT 3-4 0,9% 0,4% 0,53 0,5% 200 5 1,9% 0,9% 0,53 1,0% 100 6-7 3,9% 1,8% 0,53 2,1% 48 8-13 8,7% 4,1% 0,53 4,6% 22

  21. Considerazioni 2 • Non trattate = 8,7 fratture su 100 donne • Trattate = 4,1 fratture su 100 donne • 91,3 non si fratturano anche se non trattate • 4,1 si fratturano anche se trattate • A 95,4 donne il trattamento non cambia destino • 4,6 su 100 ne hanno un vantaggio • NNT =22

  22. QED Un trattamento dimostrato efficace non cambia la prognosi della maggioranza della popolazione cui è prescritto

  23. “Ma insomma, in definitiva, l’alendronato glielo devo prescrivere o no?” Dipende…

  24. Dipende…

  25. Bilancio costo/beneficio

  26. Ma allora… E’ interessante notare… che la EBM viene accusata di volere imbrigliare i medici in schemi di trattamento ferrei ed insindacabili, di avere cooperato alla produzione di linee guida che stringono i professionisti in comportamenti coatti come camicie di forza… da questo esempio scopriamo invece che l’adozione del paradigma ci pone molti più dubbi che certezze, ci obbliga ad usare il nostro giudizio clinico nell’applicare i risultati della ricerca, e ci ricorda che le abilità da coltivare sono anche le nostre capacità comunicative, empatiche, di conoscenza della psicologia dei nostri pazienti, che insomma ci obbliga a fare i medici.

  27. Pausa?

  28. Scenario 3 La vostra prima idea è di consigliare alla paziente di provare, “…tanto che male le può fare?” ma temete di fare la figura di un medico superficiale. Prendete tempo anche perché vi ricordate di avere letto su Tempo Medico un articolo favorevole all’agopuntura. Telefonate ad un collega neurologo per avere conferma ma questi vi fa una tirata contro le medicine alternative e vi congeda seccato.

  29. Esercitazione • Scrivete la domanda secondo il PICO

  30. Emicrania ed agopuntura: il quesito P In pazienti con emicrania I la agopuntura, C verso la non agopuntura O riduce la frequenza e/o l’intensità degli attacchi?

  31. Classificazione del quesito • E’ una “domanda in 3 parti” • Riguarda l’efficacia di un trattamento • Scegliete di consultare per prima …

  32. Scenario 5 Vi telefona vostro zio settuagenario perché gli è stato proprio oggi diagnosticato un cancro della prostata. Vi legge il referto specialistico che riporta una diagnosi di “…carcinoma localizzato ben differenziato”. Lo zio nasconde la sua preoccupazione con qualche battuta di spirito ma voi percepite la sua ansia e, poiché sul momento non avete le idee chiare su questa patologia, gli dite che gli telefonerete stasera dopo il lavoro.

  33. Classificazione del quesito E’ una domanda PICO? NO E’ una domanda cui è possibile rispondere? SI Scegliete di consultare per prima … Trip eMedicine Up To Date Clinical Evidence

  34. Quesiti • Foreground (3-part question) • Background (Who, What, When, Where, Why, …) The five w’s of journalism

  35. Benvenuti nel sito GIMBEâRealizzato per diffondere in Italia la Evidence-based Medicine Le fonti • Cochrane Library • PEDro • Riviste secondarie • Bandolier • TRIP • DB di Linee Guida (NGC ecc.) • … PEDroThe Physiotherapy Evidence Database

  36. Pausa?

  37. La valutazione critica • Quali criteri fanno di un articolo un “buon” articolo?

  38. La valutazione critica • Bontà metodologica • Rilevanza clinica

  39. L’evoluzione dell’informazione in Scienza e Medicina (2)Numero di articoli presenti in Medline. Dal 2000 al 2003 inseriti 2 milioni di articoli

  40. Cos’è essenziale? “Molto meno del 5% degli articoli che appaiono nelle attuali riviste di Medicina contiene un messaggio che sia al tempo stesso scientificamente valido e rilevante per i medici” • Delamothe T, Smith R: Moving beyond journals: the future arrives with a crash. BMJ, 1999; 318:1637-1639.

  41. Piramide della produzione della letteratura medica Revisioni Sistematiche

  42. Gerarchia EBM della consultazione della letteratura medica Revisioni Sistematiche Cochrane Library DARE

  43. Il ricercatore ha scelto il tipo di ‘esposizione’? No Si Studio sperimentale Studio osservazionale Gruppo di confronto ? Allocazione casuale ? Si No Si No CT non rando-mizzato RCT Studio analitico Stud. descrittivo Direzione ? Esposizione ed esito contemporanei Esposizione ->esito Esito -> esposizione Studio cross-sezionale Studio di coorte Studio caso-controllo

  44. Il ricercatore ha scelto il tipo di ‘esposizione’? No Si Studio sperimentale Studio osservazionale Gruppo di confronto ? Allocazione casuale ? Si No Si No CT non rando-mizzato RCT Studio analitico Stud. descrittivo Direzione ? Esposizione ed esito contemporanei Esposizione ->esito Esito -> esposizione Studio cross-sezionale Studio di coorte Studio caso-controllo

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