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Medication Overuse Headache (MOH)

Cefalea por Abuso de Medicación. Medication Overuse Headache (MOH). Cefalea por abuso de medicación: importancia. Frecuencia Repercusión Subdiagnóstico Tratamiento complejo. 42 años, sexo femenino. Consulta por cefalea diaria de 5 años de evolución.

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Medication Overuse Headache (MOH)

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Presentation Transcript

  1. Cefalea por Abuso de Medicación Medication Overuse Headache (MOH)

  2. Cefalea por abuso de medicación: importancia • Frecuencia • Repercusión • Subdiagnóstico • Tratamiento complejo

  3. 42 años, sexo femenino. • Consulta por cefalea diaria de 5 años de evolución. • Sus cefaleas comenzaron a los 20 años. Inicialmente 2 veces al mes. De localización hemicránea con náuseas, foto y acusofobia, de 8-12 h de duración sin tratamiento. El ibuprofeno disminuía la intensidad de la cefalea.Con los años, aumenta la frecuencia de la cefalea a 5 a 7 días al mes. Comenzó a usar preparados con ergotamina, calmando en 1 h. Cuando no calmaba ingería 400 mg de ibuprofeno cada 4 h .La frecuencia de la cefalea continuó aumentando, y el dolor se hizo cada vez menos sensible a ergóticos e ibuprofeno. • Desde hace 5 años cefalea diaria a pesar de medicación preventiva • ( b-bloqueantes, antidepresivos tricíclicos y tres antiepilépticos). • En la actualidadcefalea leve, holocefálica, diaria. Exacerbaciones de cefalea pulsátil, intensa, hemicránea de 6-12 h de duración 2 a 3 veces por semana, con náuseas y fotofobia. Ingiere 1-2 cp de naratriptanal menos 3 días por semana, y 2-6 cp de ibuprofeno .

  4. Esta paciente tiene CCD, dada la presencia de cefalea en > 15 días / mes por > 3 meses. • La cefalea subyacente, que se inició a los 20 años, cumple los criterios de MSA. • Con el tiempo, los dolores de cabeza se han transformado de una manera episódica a una crónica, con cambio en las características del dolor, • muy probablemente como resultado del uso excesivo de medicamentos. • Cefalea por abuso de medicación!

  5. Se considera abuso • Ergotamina, triptanos, opioides o combinación de analgésicos por ≥10 días/mes en forma regular por >3 meses • Analgésicos u otra combinación de ergotamine, triptanos, analgésicos, opioides ≥15 días/ mes en forma regular > 3 meses sin abuso de otra clase de medicación en forma aislada

  6. MOH- Definición La Cefalea por Abuso de Medicación (MOH) es una cefalea diaria o casi diaria que resulta de la cronificación de una cefalea primaria – usualmente migraña o tipo tensional – como consecuencia del progresivo aumento de la toma de medicación sintomática.

  7. Resulta de la interacción entre un agente terapéutico usado excesivamente y un paciente suceptible. Es la causa más común de cefalea tipo migraña-like y de un cuadro mixto de cefalea tipo migraña like y tipo tension like, ocurriendo > 15 días por mes, si hay abuso de fármacos sintomáticos. En general, el abuso es definido en términos de tratamiento días al mes. El tratamiento sintomático ocurre en forma frecuente y regular, ej. varios días en la semana. MOH- Introducción

  8. CLASIFICACIÓN

  9. The International Classification of Headache Disorders 2nd Ed., 2004 (ICHD-II) PRIMERA PARTE CEFALEAS PRIMARIAS SEGUNDA PARTE CEFALEAS SECUNDARIAS TERCERA PARTE NEURALGIAS CRANEALES, DOLOR FACIAL PRIMARIO, CENTRAL Y OTRAS CEFALEAS APÉNDICE Cephalalgia 2004; 24 (Suppl. 1):1–160

  10. LAS CEFALEAS SECUNDARIAS SEGUNDA PARTE CEFALEAS SECUNDARIAS 5. Cefalea atribuída a trauma de cabeza y cuello 6. Cefalea atribuída a trastorno craneal o vascular cervical 7. Cefalea atribuída a trastorno no vascular intracraneano 8. Cefalea atribuída a una substancia o su supresión 9. Cefalea atribuída a infección 10. Cefalea atribuída a trastorno de la homeostasis 11. Cefalea o dolor facial atribuída a trastornos del cráneo, cuello, ojos, oidos, nariz, senos, dientes, boca u otras estructuras craneales o faciales. 12. Cefalea atribuída a trastornos psiquiátricos.

  11. 8.2 MEDICATION OVERUSE HEADACHE The International Classification of Headache Disorders 2nd Ed., 2004 (ICHD-II) Cephalalgia 2005; 25: 460-465 Cephalalgia 2004; 24(Suppl. 1):1–160 • Eliminación de las características de la cefalea • Una nueva subforma (8.2.6 Cefalea por abuso de medicación atribuída a combinación de medicación aguda)

  12. ICHD-II - REVISIÓN DE “MIGRAÑA CRÓNICA” Y “CEFALEA POR ABUSO DE MEDICACION” New Appendix Criteria open for a broader concept of chronic migraine Headache Classification Committee Cephalalgia, 2006; 26:742-746 Apéndice8.2 Cefalea por abuso de medicación A. Cefalea presente ≥15 días/mes B. Regular uso >3 meses de uno o más fármacos sintomáticos definido bajo las subformas 8.2 1. Ergotamina, triptanos, opioides o combinación de analgésicos por ≥10 días/mes en forma regular por >3 meses 2. Analgésicos u otra combinación de ergotamine, triptanos, analgésicos, opioides ≥15 días/ mes en forma regular > 3 meses sin abuso de otra clase de medicación en forma aislada C. La cefalea se desarrolla o se empeora marcadamente durante el abuso de medicación

  13. EPIDEMIOLOGÍA

  14. MOH EPIDEMIOLOGÍA 1 MOH es una entidad sub diagnósticada, su prevalencia está aumentando en todo el mundo siendo la tercera causa más común de cefalea. La prevalenceia de la cefalea crónica asociada con abuso de medicación es de alrededor de 1–1.4% en la población general (Lu SR et al, 2001; Zwart JA et al., 2003) Hay un pico de prevalencia en mujeres en sus 50s. En éste rango, 5% de las mujeres cumplen los criterios diagnósticos para MOH(Colas R et al., 2004; Zwart JA et al., 2004) La prevalencia en centros de cefalea es alta (70%) (A. Rapoport et al, Headache, 1996)

  15. MOH EPIDEMIOLOGÍA 2 En US especialmente en centros de cefalea, 60 a 80% de los pacientes que se presentan con Cefalea Crónica Diaria usan analgésicos en forma diaria o casi diaria (Mathew N et al., 1982; Mathew N et al., 1987) Un estudio retrospectivo realizado en un gran centro terciario en US, mostró que la frecuencia de MOH ha permanecido marcadamente estable en los últimos 15 años, variando desde 64% en 1990 a 59.3% en el2005. (Meskunas CA et al., 2006)

  16. MOH EPIDEMIOLOGÍA 3 En centros de cefalea en Europa , 5 a 10% de los pacientes presentan cefalea por abuso de medicamentos (Pascual J et al., 1993; Saper JR et al., 2005; Granella F et al, 1987; Micieli G et al, 1988) Existe marcada evidencia de que el abuso de analgésicos y la subsecuente MOH no es solo una entidad epidemiológicamente relevante en Europa y Norte América, sino que es un problema creciente en paises de Asia, aumentado su prevalencia en China y Taiwan similar a Europa (Wang SJ et al., 2000)

  17. MOH EPIDEMIOLOGÍA 4 Algunos estudios muestran la prevalencia de cefalea crónica en jovenes adolescentese incluso niños. Un estudio reciente de cefalea inducida por cafeína en niños reveló que la MOH puede ocurrir en niños tan jovenes como de 6años (Hering-Hanit R, 2001)

  18. TRATAMIENTO

  19. La suspensión abrupta de los fármacos de abuso es el tratamiento de elección para MOH (Diener Hc et al., 2004)

  20. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO DE MOH • Suspensión del fármaco de abuso • Aliviar los síntomas de abstinencia cumpliendo con un programa que incluya un tratameinto farmacológico y no farmacológico, destinado a ayudar al paciente a tolerar la fase de abstinencia • Prevenir recaídas soporte farmacológico (Steiner TJ et al, 2007; Nappi G and Rossi P, 2004)

  21. La desintoxicación se realiza de formas diferentes programas ambulatorios programas de internación

  22. PROGRAMAS AMBULATORIOS • Pacientes altamente motivados y autodiciplinados • Pacientes que abusan de triptanos u otras sustancias en forma aislada, pacientes que no usan drogas conteniendo barbitúricos o tranquilizantes, o múltiples drogas. • Ausencia de típicos signos o efectos secundarios de la medicación de abuso (ergotismo, úlcera péptica, trastornos del sueño, diarrea, anemia). • Patientes que no tienen otro trastorno como depresión o ansiedad.

  23. PROGRAMAS DE INTERNACIÓN • La mayoría de los médicos prefieren la internación de los pacientes • Los pacientes que reciben tranquilizantes, codeína o barbitúricos • Pacientes que fracasan durante el tratamiento ambulatorio • Pacientes que tienen otros signos o efectos secundarios de la medicación de abuso • Pacientes que tienen depresión o ansiedad internación para tratamiento

  24. TRATAMIENTO DE DESINTOXICACIÓN • El tratamientorecomendadopara la faseagudavaríaconsiderablemente entre los estudios. • Suspensión de fármacos de abuso. • Ergóticos, triptanos, y NSAIDs debensuspenderseabruptamente. • Dada la posibilidad de un síndrome de abstinenciasevero los opioides, barbitúricos y benzodiazepinasdebensuspenderse lentamente dependiendo de la dosis y duración del abuso • Hidratación, analgésicos, tranquilizantes, corticoesteroides , neurolépticos, antiheméticos. • Inicio de tratamiento preventivo de acuerdo a cefalea de base y comorbilidades del paciente. • Apoyo familiar y psicológico. .

  25. Tratamientofarmacológicopreventivo de la cefalea de base Antidepresivos • Amitriptilina, Imipramina, Duloxetina, Fluoxetina, Paroxetina, Fluvoxamina Anticonvulsivantes • Valproato, Gabapentina, Topiramat0 Betabloqueantes • Propanolol, Atenolol Relajantesmusculares • Tizanidina, Baclofen, ToxinaBotulínica Redillas C, Headache 2000; 48: 83-102 Mathew NT Headache 2006; 46: 1552-1564

  26. CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL TRATAMIENTO PREVENTIVO DE LA MIGRAÑA Condición clínica Fármacos contraindicados Fármacos recomendados Flunaricina, Cinaricina, ßetabloqueantes Amitriptilina, Verapamil DEPRESIÓN ANSIEDAD INSOMNIO Flunaricina, Cinaricina, Amitriptilina Valproato, topiramato Amitriptilina EPILEPSIA Flunaricina, Cinaricina, Amitriptilina Topirramato OBESIDAD HIPERTENSIÓN TAQUICARDIA Dihidroergotamina, Metisergida ßetabloqueantes, Verapamil

  27. SUBTIPOS DE PACIENTES CON MOH • Tipo 1 o simple: con historias de corto tiempo de evolución, con abuso discreto de fármacos, AP siquiátricos mínimos o inexistentes y sin AP de recidiva después de la suspensión del abuso) • Tipo 2 o complejo: largo tiempo de evolución, abuso grave de fármacos, AP psiquiátricos frondosos, recidivas previas luego de la suspensión del abuso.

  28. RIESGO DE RECAÍDA • El 22 al 45% de los pacientesrecaen a MOH en el primer añoluego del tratamiento de desintoxicación(s) (Fritsche G, Diener HC, 2002) • Estudios a largo tiempo( 4 ys) sugierenunafrecuencia de recaídas entre el 40 a 60% (Schnider P et al, 1996; Fritsche G and Diener HC, 2002; Katsarava Z et al, 2005 ; Bigal ME and Lipton RB, 2006) • La frecuencia de recaidaesmásbaja en pacientes con migrañacomparándolos con aquellosquetieneambascefaleas, migraña y tipo tensional y con individuosqueabusan de triptanosmásque de otrosanalgésicos(21% vs. 71%) (Katsarava Z et al, 2005)

  29. Predictores de recaída • Cefalea tipo tensional (Katsarava Z et al, 2003; Katsarava Z et al, 2005) • Abuso de combinación de analgésicos (Katsarava Z et al, 2003; Katsarava Z et al, 2005) • Número de dosis de analgésicos por día (Baumgartner C et al., 1989) • Duración de MOH (Pini LA et al., 2001) • Abuso de butalbital y opioides (Young WB, 2001) • Sexo masculino (Suhr B et al, 1999)

  30. Conclusion1 • El MOH está asociado a discapacidad severa, necesidades de tratamiento no satisfechas y pocos datos clínicos para apoyar las estrategias actuales de manejo. • La mejor estrategia consiste en prevenir el abuso de medicaciones agudas, especialmente en pacientes con migraña. • Esto se logra mediante una comunicación médico-paciente efectiva y la educación de los pacientes acerca de los riesgos y el uso adecuado de la medicación así como el uso de terapias preventivas tempranas en la historia natural de pacientes con riesgo de MOH.

  31. Conclusion2 • Una vez que se ha diagnosticado MOH, el retiro de la medicación de la que se ha abusado puede ayudar a reducir la severidad y frecuencia de la cefalea, pero se asocia a menudo con recurrencia; el médico debe lidiar con las potenciales recurrencias del MOH mientras trata a largo plazo la cefalea primaria subyacente

  32. “El abuso de medicación existe en la mayoría de los pacientes con cefalea crónica diaria (2/3) y éstos mejoran luego de suspender los fármacos de abuso” pero … “1/3 de los pacientes desarrollan cefalea crónica diaria sin abuso de medicación” Katsarava Z, Schneeweiss S, Kurth T, et al. Incidence and predictors for chronicity of headache in patients with episodic migraine. Neurology. 2004;62:788-790.

  33. Otros factores de riesgo de cefalea crónica diaria...

  34. Caffeine as a risk factor for chronic daily headache A population-based study Ann I. Scher, Walter F. Stewart, and Richard B. Lipton NEUROLOGY 2004;63:2022-2027 El consumo de cafeína en fármacos y en la dieta parece ser un factor de riesgo moderado para el desarrollo de cefalea crónica diaria, independientemente de su tipo.

  35. COMORBILIDAD PSIQUIÁTRICA Radat F, Creac’h C, Swendsen JD, et al. Psychiatric comorbidity in the evolution from migraine to medication overuse headache. Cephalalgia. 2005;25:519-522.

  36. Habitual snoring as a risk factor for chronic daily headache A.I. Scher, PhD, R.B. Lipton, MD and W.F. Stewart, PhD Neurology 2003;60:1366-1368 Ronquido en pacientes con cefalea crónica diaria: 24% En grupo control: 14% (p<0.005)

  37. PREVALENCIA CCD EN RELACIÓN AL ÍNDICE DE MASA CORPORAL Bigal ME, Lipton RB. Obesity is a risk factor for transformed migraine but not chronic tension-type headache. Neurology 2006;67:252–257.

  38. La paciente El médico con CCD • 45 a SF • HC de larga data • Depresiva • Transtornos del sueño • Padres alcohólicos • Fumadora, quiere dejar de fumar • Varios tratamientos preventivos fracasados • Visitas a urgencias mensuales por cefalea

  39. 29 noviembre - 3 diciembre 2010 Hotel Conrad, Punta del Este, Uruguay IV CONGRESO URUGUAYO DE NEUROLOGÍA III CONGRESO PANAMERICANO DE NEUROEPIDEMIOLOGÍA IV CONGRESO LATINOAMERICANO DE CEFALEAS (ASOLAC) XIII SIMPOSIO INTERNACIONAL DE ENFERMEDAD CEREBROVASCULAR III JORNADAS DE ENFERMERÍA NEUROLÓGICA

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