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Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

Diretoria de Desenvolvimento Setorial. Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar. DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Dr. Leôncio Feitosa Diretor-Adjunto: Dr. José do Vale Equipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS

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Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar

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Presentation Transcript

  1. Diretoria de Desenvolvimento Setorial Padrão TISSTroca de Informação em Saúde Suplementar DIRETORIA DE DESENVOLVIMENTO SETORIAL Diretor: Dr. Leôncio Feitosa Diretor-Adjunto: Dr. José do Vale Equipe Coordenadora: Dra. Jussara Macedo – Gerente Geral de Integração com o SUS Maria Ângela Scatena e Rigoleta Dutra Equipe Técnica: Luiz Vieira, Simone Mendes, Cátia Mantini, Tatiana Hora, Adriana Chermut Padrão TISS - 2007

  2. TISS Odontologia Padrão TISS - 2007

  3. Breve Histórico Grupo de trabalho COPISS – Grupo OdontologiaIN 20/2006 Reuniões do grupo Conteúdo e Estrutura(Odontológico) desde agosto de 2006 Objetivo: realização de estudos técnicos e elaboração de propostas para os padrões a serem encaminhadas ao Grupo Coordenador; Padrão TISS - 2007

  4. Padrão TISS Conteúdo e Estrutura • 1ª fase: Elaboração das guias odontológicas • Revisão da literatura existente; • Análise das guias já existentes no mercado; • Discussão com os participantes do Grupo COPISS Odontologia para elaboração das Guias e demonstrativos de pagamento; • 2ª fase: Elaboração do manual de instrução para o preenchimento das Guias odontológicas • 3ª fase: Padronização da Terminologia dos Procedimentos Odontológicos Padrão TISS - 2007

  5. Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

  6. Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

  7. Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

  8. Análise das Guias existentes no mercado Padrão TISS - 2007

  9. Padrão TISS Conteúdo e Estrutura • Prazos - Grupo 3 • Clínica radiológica em odontologia • Consultório odontológico isolado • Cirurgião-dentista ou pessoa jurídica da área odontológica que preste serviços em consultórios • Implantação do padrão Conteúdo Estrutura: • 31 de maio de 2008 • Implantação do padrão de Comunicação e Segurança: • - 30 de novembro de 2008 Padrão TISS - 2007

  10. Padrão TISS Revisão • Antes de 360 dias a contar da data de publicação das Guias, ficam vedadas modificações no padrão TISS, salvo por motivo relevante: • - Redução de custos administrativos; • - Aumento da eficiência, eficácia e efetividade • - Integração dos sistemas de informação em saúde adotados pela ANS e Ministério da Saúde • - Harmonização com os padrões nacionais e internacionais, elaborados pelas organizações produtoras de padrão de informação em saúde. Padrão TISS - 2007

  11. www.ans.gov.br Padrão TISS - 2007

  12. TISS Padrão TISS - 2007

  13. NORMAS Padrão TISS - 2007

  14. PADRÃO TISS Padrão TISS - 2007

  15. Guias Odontológicas • Padrão TISS Odontologia • Guia de Tratamento Odontológico • Anexo da Guia de Tratamento odontológico • Guia de SP/SADT • Demonstrativo de pagamento Padrão TISS - 2007

  16. Guias Odontológicas Preenchimento dos campos das Guias e Demonstrativo - Campo branco: preenchimento obrigatório Ex: - Campo cinza: preenchimento opcional Ex: - Campo condicional 1 - Registro ANS 5 - Senha 33 – Face do dente 23 - Motivo da Glosa Padrão TISS - 2007

  17. Guia de Tratamento Odontológico Tem como finalidade ser utilizada para elaborar o plano de tratamento, autorizar procedimentos (conforme definido entre a operadora e o prestador de serviço) e faturar os procedimentos odontológicos realizados por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios quanto em clínicas odontológicas. Pode ser utilizada para transações de solicitação e/ou cobrança de procedimentos. • Dados da Guia • Dados do beneficiário • Dados do contratado solicitante • Plano de tratamento • Observações/datas e assinaturas Padrão TISS - 2007

  18. Guia de Tratamento Odontológico - Uma mesma guia poderá ser referente ao faturamento total ou parcial; - O plano de tratamento da GTO não poderá sofrer alterações ou inclusão de novos procedimentos: Alteração de procedimentos já solicitados: será definida entre operadora e prestador; Inclusão de procedimentos: nova guia de tratamento Padrão TISS - 2007

  19. Demonstrativo de pagamento • Os Demonstrativos de Pagamento são documentos obrigatórios enviados da operadora para o prestador com a finalidade de fornecer extrato das contas da produção apresentadas nas guias e seu pagamento ou não, no período considerado. • Dados Gerais • Dados do Prestador • Dados do pagamento • Demais débitos/créditos • Impostos • Total geral Padrão TISS - 2007

  20. Demonstrativo de pagamento • Nota Esclarecedora ANS nº 001/2008 “As operadoras de planos privados de assistência à saúde devem obrigatoriamente disponibilizar os demonstrativos de retorno aos prestadores de serviços de saúde, de periodicidade mínima mensal, conforme padrão estabelecido pela RN º 153/2007. O demonstrativo deverá ser enviado por meio de papel unicamente para os médicos ou dentistas, desde que solicitado à operadora, até o início do prazo oficial para a troca eletrônica." Padrão TISS - 2007

  21. Guias • Anexo da GTO • Tem como finalidade ser utilizada para descrever a situação inicial do • paciente por cirurgiões-dentistas, tanto em consultórios como em • clínicas; • Sua utilização é opcional • SP/SADT • Solicitação de exame histopatológico Padrão TISS - 2007

  22. Fluxo de preenchimento das guias Cirurgião-Dentista Operadora Demonstrativo de pagamento Guia de Trat. odontológico Anexo SP/SADT Padrão TISS - 2007

  23. Fluxo de preenchimento das guias 1.Cirurgião-Dentista GTO Solicitação Operadora Anexo SP/SADT Operadora 2. Cirurgião-Dentista Demonstrativo de pagamento GTO Cobrança Padrão TISS - 2007

  24. Guia de Tratamento Odontológico GTO Solicitação • Se for pessoa jurídica - clínica: - Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23) devem ser preenchidos obrigatoriamente, - Profissional Solicitante (Nome do Profissional Solicitante, Número no CRO e UF – campos 16 a 19). Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento 19 Código CBOS 16 - Nome do Profissional Solicitante 17 - Número no CRO 18 - UF 23 - UF 24 Código CNES 20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 21 - Nome do Contratado Executante 22 - Número no CRO Padrão TISS - 2007

  25. Guia de Tratamento Odontológico GTO Solicitação • Se for Pessoa física: Obrigatório somente o preenchimento dos dados do Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado, CRO e UF – campos 20 a 23). Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento 23 –UF 24 Código CNES 20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 21 - Nome do Contratado Executante 22 - Número no CRO Padrão TISS - 2007

  26. Guia de Tratamento Odontológico GTO Cobrança • Se for Pessoa Jurídica: - Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23) devem ser preenchidos obrigatoriamente, - Profissional executante (Nome do Profissional executante, Número no CRO e UF – campos 25 a 29). Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento 23 –UF 24 Código CNES 20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 21 - Nome do Contratado Executante 22 - Número no CRO 28 Código CBOS 25 - Nome do Profissional Executante 26 - Número no CRO 27 - UF Padrão TISS - 2007

  27. Guia de Tratamento Odontológico GTO Cobrança • Se for Pessoa física: Campos referentes ao Contratado Executante (Código na Operadora, Nome do Contratado Executante, Número no CRO e UF – campos 20 a 23) devem ser preenchidos obrigatoriamente. Dados do Contratado Responsável pelo Tratamento 23 –UF 24 Código CNES 20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF 21 - Nome do Contratado Executante 22 - Número no CRO Padrão TISS - 2007

  28. Guia de Tratamento Odontológico Os campos 20 a 23 devem ser preenchidos sempre! Campos Obrigatórios Padrão TISS - 2007

  29. Ligação entre as Guias • São duas as formas de ligação entre as guias: • Ligação entre as guias através da senha; • Ligação entre as guias através do número da guia. 5-Senha 2- Nº123456789012 7 - Numero Guia Principal Padrão TISS - 2007

  30. Ligação entre as Guias • GTO principal e GTO secundária: • Senha • Número da Guia Principal (Campo 7) – refere-se ao número da GTO de solicitação 5-Senha 7 - Numero Guia Principal Padrão TISS - 2007

  31. Ligação entre as Guias • GTO principal e Anexo de Situação Inicial: • Número da Guia Principal (Campo 3) do Anexo – refere-se ao número da GTO de solicitação • GTO principal e Demonstrativo de pagamento: • Número da Guia (Campo 12) do D.P - refere-se ao número da GTO de solicitação 3 - Numero Guia Principal 12 - Numero Guia Padrão TISS - 2007

  32. Ligação entre as Guias • GTO principal e SP/SADT: • Número da Guia Principal (Campo 3) – refere-se ao número da GTO de solicitação 3 - Numero Guia Principal Padrão TISS - 2007

  33. Guias Manual para o preenchimento das guias • Desenvolvido pelo grupo COPISS – Odontologia • Objetivos do manual • Tem como finalidade instruir todos os prestadores de serviço e operadoras de planos privados de saúde no preenchimento uniforme das guias do padrão TISS. • O manual está disponibilizado no site da ANS: www.ans.gov.br Padrão TISS - 2007

  34. Dúvidas mais freqüentes • Com a unificação das guias de solicitação e cobrança, é necessário que esta guia seja carbonada? Deveremos fazê-las em quantas vias? • Se fizermos a guia com mais de uma via, podemos modificar o título da guia? Por exemplo: - Guia Tratamento Odontológico – Via Operadora - Guia Tratamento Odontológico - Via Cirurgião-Dentista. • Podemos acrescentar um campo para telefone do contratado (prestador credenciado)? • O tamanho dos campos pode ser alterado? Padrão TISS - 2007

  35. Dúvidas mais freqüentes • À partir de quando o CNES será obrigatório? • Podemos utilizar outros tipos de guias, como guias para perícias? Elas deverão seguir algum padrão específico? • Podemos criar obrigatoriedade de alguns campos (não obrigatórios para ANS) e imprimi-los em branco na guia? • Como proceder em caso de reembolso? 42 - Tipo de Atendimento |____| 1 - Tratamento Odontológico 2 - Exame Radiológico 3 - Ortodontia 4 - Urgência/Emergência 5 - Auditoria Padrão TISS - 2007

  36. Dúvidas mais freqüentes • A guia pode ter cores diferentes? (ex.: guia impressa em verde) • É obrigatório que o formulário seja impresso com o número ou o mesmo pode ser gerado pelo sistema? • Podemos colocar “caixinhas” verticais, no lado esquerdo com informações para facilitar a visualização da guia? (ex.: Dados do beneficiário, dados do prestador, dados da solicitação); • Os campos que não tem obrigatoriedade de preenchimento podem ser excluídos da guia? • A operadora poderá adotar um único formulário unindo todas as guias? Padrão TISS - 2007

  37. Dúvidas mais freqüentes • Na transação eletrônica, constam 2 campos para numeração: um para a operadora e outro para o prestador. Contudo, mesmo fazendo a troca eletrônica, será necessária a troca das guias em papel, por questões odonto-legais. PERGUNTA: Apesar da geração dos 2 números distintos na troca eletrônica, poderá ser a guia de cobrança, impressa com o mesmo número da guia de solicitação? • Com a unificação das guias de solicitação e cobrança, é necessário que esta guia seja carbonada? Deveremos fazê-las em quantas vias? • Se o número de linhas disponíveis para apresentação de procedimentos ultrapassar a capacidade da guia em papel, como proceder? Padrão TISS - 2007

  38. Guia de Tratamento Odontológico • O número de linhas presente no plano de tratamento (17 ao todo) poderá ser reduzido? • Podemos acrescentar um campo de “Horário de Atendimento”, que seria utilizado para atendimentos emergenciais em Prontos-Socorros? • No campo 20 é possível deixar somente o Código na Operadora, tirando a opção do dentista de colocar o CPF ou o CNPJ? 20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF |___|___|___|___|___|___|___|___|___ Padrão TISS - 2007

  39. Guia de Tratamento Odontológico • A Guia de Tratamento Odontológico pode ser utilizada apenas para execução de procedimentos, sem que haja necessidade de envio por parte do dentista de um plano de tratamento? • Podemos modificar a guia visualmente, para diferenciarmos credenciados Pessoa Física de Pessoa Jurídica? Possibilidades: • Impressão com Marca dágua; • Modificar o título (Guia de Tratamento – PJ); • Colocar PJ no espaço após os campos 19, 24 e 28 Padrão TISS - 2007

  40. Guia de Tratamento Odontológico • Podemos deixar impresso no formulário números “zeros” para códigos menores do que o colocado na tabela? (ex: campo 30) • No campo 51 , podemos substituir a palavra Empresa por Operadora? 20 - Código na Operadora / CNPJ / CPF |_0_|_0_|_0_|_0_|_0_|_2_|_3_|_4_| 5 51 - Data, local e Carimbo da Empresa Padrão TISS - 2007

  41. Demonstrativo de pagamento • Com relação ao demonstrativo de pagamento, o campo motivo da glosa (23), deverá ser alimentado somente com os códigos determinados no manual da ANS? Para cada serviço que não está em conformidade com os padrões de qualidade técnica preconizados por esta operadora, utilizamos diferentes códigos. Poderíamos continuar informando o prestador também com esses códigos, próprios de nossa operadora? - Pode utilizar os códigos presentes na tabela de domínio – Ex. mensagem de sistema, Autorização/Solicitação, Guia - Pode utilizar códigos de motivos de glosa 9901 a 9999 para motivos não presentes na tabela de domínio Padrão TISS - 2007

  42. Demonstrativo de pagamento • ANS determina como campo de preenchimento obrigatório no demonstrativo de pagamento, a data de realização do procedimento. Pergunta: Como iremos alimentar essa informação no demonstrativo de pagamento, se nosso prestador não informou na Guia de tratamento odontológico, já que a data de realização nesse documento não é de preenchimento obrigatório? Padrão TISS - 2007

  43. Mensagem Eletrônica • Onde pode ser encontrada uma versão mais específica para a criação do arquivo digital, tal como, definição de HEADERS, DETAILS e TRAILLERS? • No sistema, tanto o nome do beneficiário (13) quanto o campo Nome do titular do plano tem tamanho 70, o campo Nome do titular pode ser truncado para 40 sem problemas ou deve ser feita alguma validação? • Os campos 44 a 46 deveriam ficar em um TRAILLER do arquivo? Qual a estrutura desse arquivo? • Os campos 48 a 51 qual o formato/tamanho e como recolher digitalmente a assinatura/carimbos? Qual a estrutura que este arquivo digital deve ter Padrão TISS - 2007

  44. Mensagem Eletrônica • Na guia eletrônica, teremos que adotar obrigatoriamente o mesmo lay-out da guia física? • A GTO traz o campo do logo no canto esquerdo. Se for padrão da operadora no canto direito, poderá ser colocado no lado direito? Em caso afirmativo em que espaço? • O campo 31 descrição do procedimento solicitado é muito pequeno, tanto para escrita do prestador, como para a resposta impressa ( tem cerca de 10 posições) – Devemos enviar uma tabela abreviada para rede credenciada ou podemos aumentar o espaço? Padrão TISS - 2007

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