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Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-670 R3 최 정 현

Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia. Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-670 R3 최 정 현. Background. 마취중 발생비율 : 1/5000 ~ 1/20,000 대부분 여러 약물이 투여되기 때문에 특정원인약물을 찾는 것이 쉽지 않음 .

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Acta Anaesthesiol Scand 2007;51:655-670 R3 최 정 현

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Presentation Transcript

  1. Scandinavian Clinical Practice Guidelines on the diagnosis, management and follow-up of anaphylaxis during anaesthesia ActaAnaesthesiol Scand 2007;51:655-670 R3 최정 현

  2. Background • 마취중 발생비율 : 1/5000 ~ 1/20,000 • 대부분 여러 약물이 투여되기 때문에 특정원인약물을 찾는 것이 쉽지 않음. • 따라서 반드시 f/u하여 목숨을 위협할 수 있는 원인약물에 다시 노출되는 것을 피하여야 함. • Anaphylaxis 의 진단 , 치료 , 특히 F/U이 다양.  체계적인 f/u과 guideline 제시.

  3. Mechanisms • underlying mechanism과 상관없이 clinical presentation과 management는같다. • Allergic anaphylaxis • 대부분 allergen과 특정 IgE antibodies와의 작용으로 생김.(mast cell, basophil) • Cell에서 inflammatory mediator방출 : histamine, leukotrienes, tryptase • Non-allergic anaphylaxis • Direct, phamacologic, toxic stimulation으로 생김 • Immunologic reaction이 아니기 때문에 이전의 contact와는 상관이 없음.

  4. Causes • Surveys in france • m/c : NMBAs • Latex • Antibiotics • 수술이나마취 중 사용되는 물질, 약물이 모두 원인이 될 수 있으므로 마취챠트에 환자에게 노출된 모든 물질을 기록하는 것이 중요. • Localanesthetics, irrigating fluid, latex, disinfectants, marker등도 포함.

  5. Symptomsand diagnosis • CutaneousSx. • Flushing, urticaria, edema • 보통 Surgical drapping에 가려짐. • CardiovascularSx. • Hypotension, tachycardia • Severe arrhythmia, cardiovascular collapse로 빠르게 진행할 수 있음. • RespiratorySx. • Bronchospasm • Induction 후에 생기는 일이 흔하지는 않지만 주로 asthma를 가진 환자에서 생기게 됨.

  6. Symptomsand diagnosis • 주로 induction후 수분안에 발생하며 주로 IV agent와 관련 • Skin, mucosa, urethra, peritoneum, subcutaneous로 흡수되어 나타날 수도 있음. : 15분 이상 지난 후에 나타나게 됨. • Eg. : latex, chlorohexidine, dye patent blue

  7. Symptomsand diagnosis • 진단적목적 및 연구시 decision making 을 돕기 위하여 증상의 severity에 따라 분류

  8. Treatment • 마취중의 anaphylaxis • Monitored • IV accessed • 마취과의사의 빠른 진단 • Prompt and successful Tx.의 적절한 조건

  9. Treatment • Cornerstonesof Treatment • Adrenaline • Fluid therapy

  10. Treatment • Adrenaline (epinephrine) • Highly potent and efficient • α-agonist property • Reverses vasodilation and edema • β-agnist property • Airways 확장 • Myocardial contraction ↑ • Inflammatory mediator의 realease ↓ (LT, histamine) • 조기에 치료가 된다면 10-50μg IV로도 충분. • Severe case : 1시간 안에 5mg 이상이 필요할 수도 있음.(incrementsor infusion) • repetitive dose필요한 환자  Continous infusion 유리.

  11. Treatment • Fluid therapy • Vasodilation과 capillary leakage로 인한 fluid shift를 보상. • Severe case : 수 liter의 crystalloid/collid 필요 • Adrenaline에 반응이 없는 sever anaphylactic shock이 올 경우  Vasopressin고려 • B-blocker 복용중인 환자 • 많은 양의 adrenaline 필요할 수 있음. • Poorresponse to adrenaline  glucagon고려

  12. Treatment • Corticosteroids and antihistamine • Secondary treatment • Edema, cutaneous symptom, anaphylactic reaction의 재발 예방.

  13. Follow-up investigation • Patient sellection (refer해야 하는 환자) • 이상적으로는 class II ~ IV까지 f/u • Immediate blood test, secondary allergic testing • IV injection site주위의 localized erhythema, bronchial hyperreactivity로 인한 mild bronchospasm (class I) 환자는 제외. • 그러나 chlorohexidine에 의한 전신 또는 국소 urticaria 발생시는 f/u refer : mild한 증상이라도 심각한반응으로 진행할 수 있음.

  14. Referralprocedure • 환자의 f/u을 위한 refer를 할때 자세한 정보제공이 중요. • Symptoms, severity, time course • Treatment • 환자에게 노출된 list of drugs and substances • 마취차트등

  15. Primaryinvestigation • Blood sampling • Tryptase • Neutral protase • 거의 mast cell에 있으며 mast cell activation의 marker • Anaphylactic shock10분 후에 peak level에 도달하며 반감기는 약 2시간 • Controlsample과 비교하여 증가되어 있다면 highly sensitive indicator가 됨. • IgE antibody • RAST or fluoroimmunoassay로 측정 • 반응시점 또는 6개월 이내에 하여야 함. • Chlorohexidine의 경우 6개월 내에 IgE가 사라지기도 함.

  16. Secondaryinvestigation • Skintest • In vitro test : basophil allergen challenge test • Provocation test

  17. Skintest • Allergen이 skin의 mast cell에 노출되었을 때 IgE-mediated reaction을 detect • Negative control : saline • Positive control : histamine chloride(10mg/ml) • Skin prick testing : false negative가 적음 • Intradermal testing : false fasitive가 많음 • Skintest는 reaction 후 6주 안에는 되도록 시행하지 않아야 함. • 결과를 왜곡할 수 있는 약물 : antihistamine, antidepressant, systemic or topical steroid  test전에 stop • Intradermal test시 resuscitation, monitoring 장비를 갖추고 해야함. • 환자에게 노출되었던 모든 물질을 test해야함. • 만약 NMBAs에 positive가 나왔다면 모든 다른 종류의 NMBAs를 test하여 cross-reactivity 확인. • 역시 localanesthetics positive 시에도 다른 local anesthetics에 대한 testing 시행.

  18. Basophilallergen challenge test • sampling전 high-dose steroid를 받지 않아야 되며 24시간이 안된 fresh한 basophil로 실험해야 함. • Leucocytehistamine release test • Liberated histamine을 측정 • 모든 drug, substance를 실험 가능. • IgE mediated뿐 아니라 non-IgE mediated reaction도 detection가능 • 표준적으로 추천되는 방법은 아니지만 다른 실험이 의심스럽거나 결론이 나지 않을 경우 유용하게 사용될 수 있다. • Flow cytometric analysis of in vitro-activated basophil • Certain membrane marker의 up-regulation(CD63, CD203c) • 아직 표준검사로 사용하기에는 경험부족

  19. Drugprovocation • Ultimate method는 full-dose drug provocation • Potentially high-risk procedure • 환자의 informed consent • ECG • IV access • Full resuscitation back up 필요 • 몇몇의 specialist centre에서만 시행되고 있으며 널리 추천되고 있지는 않음.

  20. Adviceto patient • Follow-up의 목적 • 원인약물이나 물질, mechanism을 확인하여 다음 마취시 최대한 안전하게 할 수 있도록 함 • Positive 가 나온 물질에 대하여 경고하고 warning card/bracelet 을 발행하여 준다. • Australia, Denmark 같은 나라에서는 negative결과까지 나오는 letter를 준다고함.

  21. Managementof patients with previous anaphylactic reactions during anaesthesia

  22. Allergologic f/u이 되지 않은 환자 마취 시 주의점

  23. Allergologic f/u이 되어 있는 환자 마취 시 주의점 • Warning card/letter에 있는 물질은 사용 금지

  24. 마취중 흔히 사용되는 drug & substances • Antibitocis • m/c : penicillin (incidence : 1/1000) • 마취 중 anaphylactic reaction의 15%차지한다고 보고됨. (France, Denmark) • Chlorohexidine • Widely used disinfectant • Denmark : 마취 중 anaphylactic reaction의 12%차지 • Dextran • Human serum albumin과 비교시 incidence가 2.43배 • Low-molecular-weight dextran(Promiten)치료시 • 1/70,000 의 비율로 severe anaphylactic reaction생김

  25. 마취중 흔히 사용되는 drug & substances • Gelatins • Other colloid보다 higher risk • Human serum albumin과 비교시 12.4배의 incidence • France : 마취 중 anaphylactic reaction의 4%차지 • Hydroxyethylstarch(HAES) • Human serum albumin과 비교시 4.51배의 incidence • Severe reaction은 0.0006%로 보고됨. • Iodinated contrast media • High-osmolality ionic : 0.04-0.22% • Low-osmolality non-ionic : 0.004-0.04% • Motality : 1/170,000

  26. 마취중 흔히 사용되는 drug & substances • Ketamine • Extremely rare • Natural rubber latex • Incidence가 증가되는 추세 • Atopic, regular exposure시 latex allergy risk증가하게 됨. • Incidence 나라마다 다름. • France : 마취 중 anaphylactic reaction의 16.7%차지 • Denmark : 12% • Norway : 5% • Midazolam • Extremely rare

  27. 마취중 흔히 사용되는 drug & substances • NMBAs • France, Norway, UK에서 높음 : 1/5000 ~ 1/10,000 • Rest of the world : 1/50,000 ~ 1/150,000 • Allergenic물질 : quaternary ammonium ion(shared by all NMBAs) • NMBAs사이에 cross reactivity 많음.(>70%) • Propofol • In a french study : 마취 중 anaphylactic reaction의 2.3%차지 • IgE mediated가 아닌 mast cell을 직접 자극하는 것으로 여겨짐 • Thiopental • 1/23,000 ~ 1/29,000 • Risk factor • Previous exposure • Female gender (F:M = 3:1) • Mast cell 직접 stimulaton하는 것으로 여겨짐.

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