Programa Nacional de Sangre Julio, 2011

1. Programa Nacional de Sangre Julio, 2011 • Discordancia en Resultados de Pruebas Serológicas en Medicina Transfusional

2. Situación país - El tamizaje serológico se encuentra centralizado en los Centros productores MSPBS – CNTS y H Nacional IPS – H Central UNA – H de Clínicas y CMI Privados - Todos participan de un programa de evaluación externa del desempeño en serologia proveído por el Hemocentro de Sao Paulo – Brasil / OPS – distribuido y controlado por el PNS con una frecuencia de 2 veces por año desde el año 2007

3. Situación país • - Tamizaje serológico al100% de las Unidades Colectadas • - Donación Voluntaria a nivel país: 15% en el año 2009 • 20% en el año 2010 Perfil del tamizaje Serológico RES S.G. 972/2005 HIV: anticuerpo anti HIV 1 y 2 Hepatitis B: antígeno de superficie y anticuerpo Core B Hepatitis C: anticuerpo anti HCV Chagas: anticuerpo anti Tripanosoma cruzi Sifilis : anticuerpo anti Treponema Pallidum HTLV 1y2: anticuerpo anti HTLV 1y 2 • Todos por Método de ELISA de 3° Gen o mas

4. Total Donaciones 2010 País: 67.000

6. Numero de unidades con marcadores positivos de infección Total de Unidades Tamizadas: 59.757 Número Abs. - Prevalencia - Cobertura HIV: 223 - 0.37 % - 100% Ag. de Sup p/Hep B: 219 - 0.37 % - 100% Ac. Core Hep B: 2 376 - 3.98 % - 100% Hep. C: 265 - 0.44 % - 100% Tripanosoma Cruzi: 1 927 - 3.22 % - 100% Sífilis:4.859 - 8.13 % - 100% HTLV 1y2: 134 - 0.29 % - 76,48% TOTAL DE UNIDADES DESCARTADAS: 10 000 unid. Principales Indicadores – Año 2008

7. Numero de unidades con marcadores positivos de infección Total de Unidades Tamizadas: 66873 Número Abs. - Prevalencia - Cobertura HIV: 411 - 0.62 % - 100% Ag. de Sup p/Hep B: 283 - 0.42% - 100% Ac. CoreHep B: 2535 - 3.8 % - 100% Hep. C: 213 - 0.32 % - 100% Tripanosoma Cruzi: 1907 - 2.85 % - 100% Sífilis:5584 - 8.35 % - 100% HTLV 1y2: 156 - 0.2 % - 100% TOTAL DE UNIDADES DESCARTADAS: 11085 unid. Principales Indicadores – Año 2009

8. Año 2009 - Se analizaron 66873 unidades distribuidas en las diferentes regiones sanitarias, el mayor número de hemocomponentes 53888 (81%) corresponden a la Capital y Central mientras que el 12985(19%) corresponden al resto del país. - La prevalencia media nacional de marcadores serológicos de infecciones transmisibles por transfusión sanguínea: HIV: 0,6% - Hbs Ag: 0,4% - HBc Ac. Hep B: 3,8% - HC Ac: 0,3% - Chagas: 2,8% - Sífilis: 8,3% - HTLV 1 y 2: 0,2. - Las regiones de Asunción y Central, Ñeembucu, Guaira, Caazapá y Misiones se encuentran por debajo de la media nacional.

9. PREVALENCIA MEDIA DE REACTIVIDAD A MARCADORES DE INFECCION

14. DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE REACTIVIDAD ACUMULADA A PRACTICAS DE RIESGO 0 -7 % 7.5 – 12% 12.5 – 17% - HIV - Hepatitis B y C - HTLV 1 y 2 - Sífilis

15. DISTRIBUCION GEOGRAFICA DE REACTIVIDAD A CHAGAS 0 -2 % 2.3 - 3.5% 3.8 - 7 %

16. REPÚBLICA DEL PARAGUAY 2-35 % Chaco 0.1- 5 % Región Oriental 4 % 8-20 % 100 Km ENFERMEDAD DE CHAGAS: PARAGUAY, 2009PREVALENCIA Y DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA. • 0.1% A 35%, ÍNDICES DE INFESTACIÓN TRIATOMÍNICA (A NIVEL DEPARTAMENTAL) • 150,000 PERSONAS INFECTADAS • 3.444.000 Población expuesta en zonas endémicas • 13% PREVALENCIA DE INFECCIÓN MUJERES EN EDAD FÉRTIL INFECTADAS EN 2 DPTOS ENDÉMICOS. (Paraguarí. Cordillera) 500 casos por año • 4 % FRECUENCIA DE TRANSMISIÓN CONGÉNITA/ 40 casos por año • 0.1 A 1.4 %PREVALENCIA DE INFECCIÓN EN NIÑOS DE 1 A 5 AÑOS DE EDAD • 2.85 % PREVALENCIA- BANCOS DE SANGRE SEROPREVALENCIAS

17. Programa Nacional de Sangre • Pruebas Serológicas en Medicina Transfusional

18. Serología La serología es una disciplina basada en la detección de anticuerpos (o antígenos) específicos contra un determinado microorganismo. Virus: Hepatitis B – C, VIH, HTLV 1 y 2 Bacterias: Treponema pallidum Sífilis Protozoarios: Plasmodium Malaria Tripanosoma cruzi Enfermedad de Chagas Hongos: Candida albicans Candidiasis

19. Serología • Para que las probabilidades de éxito en el diagnóstico serológico se acerquen a la certeza es imprescindible: • Seleccionar adecuadamente el método a emplear, • La toma de muestra • Interpretar adecuadamente los resultados.

20. Tamizaje clínico de donantes-Interrogatorio para selección Flebotomía – Venopuntura Colecta de la unidad de sangre Tamizaje Serológico e Inmuno hematológico Separación en: Glob. Rojos Plasma Plaquetas Crioprecipitado Según Condic especiales: GR 2-6° PFC - -30° Plaq – 22° Crioprec – 30° Según Condic especiales de mantenimiento de cadena de frio Según Indicaciones transfusionales precisas incluidas en las Guiad de Uso Apropiado

21. SeguridadTransfusional : Una Serie de Pasos Interconectados Serología Reclutamiento Distribución Selección Administración Criterio transfusional Colecta y Fracc. Monitoreo & evaluación Inmunohem PRODUCTO Producto PROCESO Dzick W. Emily Cooley Lecture 2002: Transfusion Safety in the Transfusion 2003; 43(9):1190.

22. Sistema de Calidad • Define todos los procesos y procedimientos que deben ser puestos en el lugar para asegurar la efectividad de los test de tamizaje. Su implementación minimiza errores y asegura que: • Pruebas apropiadas se llevan a cabo en las muestras correctas • Se obtienen resultados precisos •  Sólo sangre no reactiva y sus componentes son liberados para transfusión o para su uso en la industria. • Sangre analizada y componentes sanguíneos están disponibles en todo momento.

23. Sistema de Calidad Elementos:   - Manejo de Gestión - Estándares de Calidad - Documentación - Trazabilidad - Entrenamiento - Valoración - Mantenimiento preventivo y Calibración

24. Criterios para la selección de pruebas Serológicas 1- El propósito de la prueba: tamizaje, diagnóstico 2- La sensibilidad y especificidad 3- La prevalencia de la infección 4- Los costos asociados

25. Criterios para la selección de pruebas 1-Pruebas de tamizaje y diagnósticos • - El screening microbiológico de la sangre realizados a donaciones provenientes de personas aparentemente sanas y asintomáticas con el objetivo de descartar la presencia de infecciones y brindar seguridad transfusional • Las pruebas diagnósticas son realizadas como parte de investigación clínica con el propósito de buscar un diagnóstico de infección basados en signos o síntomas o la presencia de un determinado riesgo de infección. Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

26. Criterios para la selección de pruebas 1-Pruebas de tamizaje y diagnósticos - Las pruebas de tamizaje de la sangre envuelve un único test y como resultante una acción que puede ser el descarte o la liberación de la donación, inclusive aunque el test deba ser repetido - Los test diagnósticos envuelven otras pruebas durante un periodo de tiempo ya sea para diagnóstico precoz de una infección o la monitorización de la infección - Los test diagnósticos deben estar en instalaciones separadas a las de tamizaje de sangre debido a que manejan materiales de riesgo biológico. Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

27. Criterios para la selección de pruebas 2-Sensibilidad y Especificidad - La sensibilidad es la capacidad de una prueba en identificar los individuos verdaderamente positivos, su capacidad de detectar antígenos o anticuerpos, aun cuando estén presentes en pequeñas cantidades . - La especificidad es la capacidad de una prueba en identificar los individuos verdaderamente negativos, su capacidad de caracterizar muestras no reactivas cuando antígenos o anticuerpos no están presente. - Las pruebas de tamizaje requieren de una levada sensibilidad, mientras que las de diagnostico requieren alta especificidad.

28. Criterios para la selección de pruebas3-Prevalencia de la Infección - Tamizaje serológico de algunas infecciones deben realizarse según la evidencia de la epidemiología local. Ejemplo: Enfermedad de Chagas en Paraguay - El Valor Predictivo (VP) depende de la prevalencia de la infección. Así, en zonas de alta endemicidad el VP+ de un resultado positivo es más alto que en una zona no endémica (y por lo tanto la probabilidad de resultado falso positivo es menor). (Stites, D; Abbas T., 2007)

29. Criterios para la selección de pruebas 4-Costos Asociados • Costo de la prueba • Numero de muestras a ser procesadas • Capacitación del personal • Equipamientos requeridos • Disponibilidad, sustentabilidad y vencimiento de kits y reactivos • Sistema de Calidad • Mantenimiento

30. Calificación Serológica Calificación Serológica - Res S.G.972/ 2005 – Se tamiza obligatoriamente para 6 marcadores serológicos: HIV – Hepatitis B(Antígeno de Sup. y Core B)- Hepatitis C – Chagas – Sífilis – HTLV 1y2 - Método de ELISA – ultima generación – mayor sensibilidad y especificidad Calificación Inmunohematológica: Tipificación de Grupo Sanguíneo ABO y Rh – Fenotipos Rh y Kell - Otros grupos menos frecuentes

31. Algoritmo de Tamizaje Serológico Parásitos Bacterias Muestra del donante: Técnicas de screening Virus Enf. asoc.a Retrovirus HEPATITIS VIRALES CHAGAS Ac: Ac. SÍFILIS: Ac/Reaginas HIV 1y2: Ac: a-HIV 1y2 Hep. B: Ag: HBsAg. Ac: a-core HTLV l y ll: Ac. Hep. C: Ac. RESULTADOS NEGATIVOS CUALQUIER RESULTADO POSITIVO UNIDAD INICIALMENTE CUARENTENADA Repetición Muestra de la bolsa Muestra inicial UNIDAD HABILITADA Nueva muestra del donante* Negativos Positivo/s *Confirmación, diagnóstico y orientación por el Laboratorio de Diagnóstico

32. Resultados Discordantes • Se llama discordancia serológica cuando en un mismo paciente dos pruebas dan resultados diferentes • Qué hacer ante un resultado discordante ? • Repetir el estudio con la misma muestra • Realizar una tercera reacción • - Solicitar nueva muestra, en lo posible no inmediata

33. Resultados Indeterminado - Otra situación que suele presentarse en métodos con lectura espectrofotométrica, como es el caso de ELISA, es que los valores de Densidad Óptica (DO) se sitúen muy cerca del valor de corte ( ±10% ), en cuyo caso el resultado no debe considerarse positivo ni negativo, sino indeterminado

34. Causas de Reactividades no especificas • - La causa primaria para reactividades no específicas (Biological False Reactive – BFR) parecen ser reactividad de anticuerpos inespecífica, tanto contra epitopes virales o no virales. • Esto es indicado por la frecuente asociación entre resultados BFR con la producción aumentada de anticuerpos que ocurre durante la respuesta inmune incluyendo los siguientes: • Vacunaciones como la influenza o la rabia. • Infecciones recientes o reacciones alérgicas • agentes relacionados inmunológicamente • - Autoanticuerpos Philip Kiely and Erica Wood - Can We Improve the Management of Blood DonorsWith Nonspecific Reactivity in Viral Screening and Confirmatory Assays? Transfusion Medicine Reviews, Vol 19, No 1 (January), 2005: pp 58-65

35. Causas de Reactividades no especificas • Relacionados a la prueba: • Lotes diferentes • Cambios introducidos en el ensayo • Valor de corte/Cutoff Ratios • Intensidad de señal de las muestras Philip Kiely and Erica Wood - Can We Improve the Management of Blood DonorsWith Nonspecific Reactivity in Viral Screening and Confirmatory Assays? Transfusion Medicine Reviews, Vol 19, No 1 (January), 2005: pp 58-65

36. Pruebas confirmatorias • - Son realizadas por motivos diferentes a las pruebas de tamizaje • - Pruebas de confirmación efectivas requieren una estrategia adecuada y bien diseñada, que incluye la selección del ensayo y el algoritmo de confirmación para cada Enfermedad Transmisible por Transfusión (ETT) • Deben ser realizado en laboratorios de referencia • - También se debe contar con un sistema de calidad

37. Pruebas confirmatorias • Principalmente busca definir el status del donante. Donaciones que son repetidamente positivas deben ser confirmadas y los resultados pueden ser: • Prueba confirmatoria Negativa • Prueba confirmatoria no conclusiva • Prueba confirmatoria Positiva

38. Pruebas confirmatorias • Prueba confirmatoria Negativa: donante no esta infectado con esa patología específica. • Sin embargo debido a que muestra resultados repetidamente positivos en las pruebas de tamizaje y resultados negativos en las pruebas confirmatorias debe ser aconsejado adecuadamente y referido temporalmente como donante hasta que muestre resultados negativos en las pruebas de tamizaje de seguimiento. El donante en este caso puede ser aceptado para futuras donaciones.

39. Pruebas confirmatorias • Prueba confirmatoria positiva: confirma que el donante está infectado y debe ser diferido para futuras donaciones. • Se debe realizar una consejería adecuada y referirlo a un institución médica para su seguimiento y tratamiento.

40. Pruebas confirmatorias Prueba confirmatoria no conclusiva: un resultado no conclusivo es usualmente debido a Reactividad no específica no relacionada a la presencia del agente infeccioso. El donante debe ser aconsejado, diferido como donante voluntario y se debe realizar un seguimiento.

41. PROGRAMA NACIONAL DE SANGRE

42. Algoritmo Screening Donated Blood for transfusion Transmissible Infections, WHO. 2007

43. Pruebas confirmatorias