Znieczulenie dzieci Szczyrk marzec 2011

1. Znieczulenie dzieciSzczyrk marzec 2011 Przemysław Łaniewski-Wołłk KAiIT I-PCZD

2. KAiIT I-PCZD • 10 100 znieczuleń w 2009 (11 000 w 2010r) • 6 346 znieczulenia krótkie do badań i drobnych zabiegów • MRI 857 • Endoskopie 1021 • 3 754 operacji w obrębie bloku operacyjnego • Chir & Tx 1500 • K-Chir 542 • Okul 528

3. Ambulatoryjne, tz. jakie? • Czynniki medyczne • Wskazania • Przeciwwskazania • Czynniki administracyjne • NFZ • Czynniki socjalne • Odległość, opieka • Czynniki ekonomiczne • Bieda

4. Etapy znieczulenia • Przygotowanie do znieczulenia • Premedykacja farmakologiczna • Indukcja • Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych • Prowadzenie znieczulenia • Budzenie • Sala wybudzeń • Wypis z sali wybudzeń

5. Przygotowanie do znieczulenia • Wywiad i badanie przedmiotowe przed operacją nie później niż 24 godziny • Badania laboratoryjne • Podstawowe problemy kliniczne • Okres głodzenia • Przygotowanie lekami

6. OSASObstructive Sleep Apnea Syndrome • Chrapanie, bezdechy nocne, pocenie się, lęki • MRI potwierdza zwężenie górnych 2/3 nosogardła • Przerost tkanki adenoidalnej • U starszych dzieci nadciśnienie płucne • Powinni być hospitalizowani po znieczuleniu • Monitorowanie saturacji • Monitorowanie oddechu

7. Badania laboratoryjne • ASA Io i IIo wiek >6/12 bez badań • ASA >IIIo badania zależnie od problemów klinicznych • Bezpieczna, dolna granica stężenia hemoglobiny u dzieci nie została ustalona • W zaleceniach podano stężenie 5,58 mmol/l (8,9 g%)

8. Problemy kliniczne • Zakażenie górnych dróg oddechowych • Stany spastyczne oskrzeli • Szczepienie –odroczyć znieczulenie o 3-7 dni • Sterydoterapia • Cukrzyca

9. Problemy kliniczne

10. Dotyczy dzieci zdrowych -z grupy I i II ASA do znieczuleń planowych Przypominamy!! Dzieci powyżej 1 roku życia nie powinny być karmione przez noc przed znieczuleniem. Mogą być napojone w nocy lub wczesnym rankiem –do 06:00 Niemowlęta do 1 roku -ostatnie karmienie o 24:00 potem pojenie do 3 godzin przed znieczuleniem. Noworodki -przerwa w karmieniu sztucznym nie powinna być dłuższa niż 6 godzin. Pokarm kobiecy do 3 godzin przed znieczuleniem. Pojenie do 2 godzin przed znieczuleniem. Reguła bezpieczną i łatwą do zapamiętania jest -Ostatnie pojenie 3 godzin przed znieczuleniem. Pojenie oznacza podanie do picia osłodzonej wody, lekkiej herbaty, soku jabłkowego lub winogronowego. Karmieniemsą wypite soki przecierane, soki cytrusowe wszelkie produkty mleczne. Zalecenia prof. Piotrowskiego mówią 2 godziny Uwaga! W przypadku dzieci ASA >II i z ostrymi schorzeniami, bólem lub w stresie trudno określić bezpieczny okres głodzenia Uwaga !! Pielęgniarka przewożąca dziecko na Blok musi wiedzieć kiedy ostatnio dziecko jadło lub piło i odpowiada za rzetelność podanej informacji.

11. Przygotowanie lekami • Prof. Piotrowski referując „Wytyczne bezpieczeństwa.....” zaleca podawanie Atropiny wszystkim dzieciom poniżej 1 roku życia i dzieciom <4 lat przed indukcją wziewną (0,02-0,05 mg/kg P.O.) • W naszym materiale atropina jest podawana wyjątkowo, tylko przed suksametonium

12. Bezpośredni kontakt z dzieckiem Stetoskop przedsercowy Pulsoksymetr Termometr (odbyt, przełyk, pacha) Kapnometr NIBP Bezpośredni pomiar ciśnienia krwi w tętnicy EKG Zawsze stanowisko znieczulenia Monitorowanie

13. Schematy znieczulenia • Indukcja wziewna • >Podtrzymujące wziewne +Analgetyk +Zwiotczenie? • Indukcja dożylna (Tiopental, Propofol) • >Wziewne +Analgetyk +Zwiotczenie? • Indukcja i znieczulenie wziewne • Blok n. obwodowych • TIVA

14. Wartości MAC

15. Indukcja wziewna • Obie metody: wzrastających stężeń i dużego stężenia są popularne w zespole • Wyniki i akceptacja są podobne • N2O jest obecnie dodawany rzadko, raczej przez bardziej doświadczonych anestezjologów

16. Indukcja wziewna niemowląt • Większa wentylacja minutowa i CI powodują szybsze nasycanie niemowlęcia Sevofluranem • Typowy układ od znieczulenia dzieci ma małą pojemność w porównaniu z układem okrężnym i szybcie wysyca się Sevofluranem • Świeży gaz z Sevofluranem jest dostarczany bezpośrednio przy twarzy niemowlęcia • Parownik może podać tylko 2,4x MAC u dorosłych 3,4x MAC Indukcja wziewna jest bezpieczna jeżeli zachowany jest oddech własny Indukcja jest szybsza niż w układzie okrężnym

17. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych • Maska twarzowa • Maska krtaniowa • Intubacja tchawicy

18. Failure to ventilate adequately is probably the most important factor in the morbidity and mortality of children undergoing anesthesia. Należy dokładnie znać działanie układu do podawania znieczulenia Monitorować stężenie CO2 jak najczęściej również podczas znieczulenie przez maskę

19. Płyny podczas znieczulenia • Płyny na bazie glukozy (4:1, 2:1, 1:1) –pojemnik nie większy niż 10-12 ml/kg lub pompa objętościowa • Bezpieczniej jest przetaczać płyny elektrolitowe i u wybranych pacjentów skontrolować stężenie glukozy po godzine znieczulenia

20. Budzenie • Niezbędne warunki próby ekstubacji • Normotermia • Ustabilizowane krążenie • Wyrównane jony • Własny miarowy oddech i dobre saturacje przy FiO2< 0.4 PEEP<=2 i PS<=5cmH2O

21. Budzenie • Zmodyfikować wentylację do EtCO2 45-50mmHg • Odwrócić zwiotczenie wcześniej (szczyt działania neostygminy to 10 minut) • Jeżeli nie ma przeciwwskazań to ekstubować oddychające, znieczulone dziecko i budzić pod maską

22. Budzenie • Odwrócenie zwiotczenia • Neostygmina jest skuteczna i bezpieczna jeżeli blok jest płytki TOF 2/4 • Atropina 0,015mg/kg+Prostygmina 0,06mg/kg I.V. • Odwracanie głębokiego bloku neostygminą jest błędem. Dla środków sterydowych jest wtedy sugamadex (Bridion)

23. Zawsze na salę wybudzeń • Pielęgniarka anestezjologiczna lub OIT • Sprzęt i leki • Dobra komunikacja system przywoławczy pomocy • Opisane, jasne kryteria wypisu z sali wybudzeń • Skala Stewarta • Brak wymiotów i nudności • Picie

24. Problemy podczas budzenia • Pobudzenie –około 8%(100 kart) skuteczna jest analgezja • PONV • Ponowne przyjęcia do szpitala po zabiegu

25. Karta oceny bólu

26. Skala FLAC

27. Czas i siła działania opioidów IV.

28. Dawkowanie wybranych NLPZ. ** Association of Paediatric Anaesthetists of Great Britain and Ireland

29. Tramal • Zarejestrowany od 1 roku życia • Skuteczna alternatywa morfiny po niewielkich zabiegach • Powolne podawanie (30min) lub podanie przed znieczuleniem ogranicza skutki uboczne

30. Noworodki i byłe wcześniaki • Ambulatoryjnie- powyżej 60 tygodnia wieku od poczęcia z uwagi na ryzyko bezdechów po znieczuleniu, niezależnie od zastosowanej techniki

31. Budzenie Noworodki są budzone i ekstubowane w oddziale intensywnej terapii chirurgicznej. • 36 Hbd muszą być monitorowane 24 godziny po znieczuleniu, podobnie starsze z obciążonym wywiadem neuro > 36 Hbd muszą być monitorowane 12 godzin, jeżeli nie obserwowano przed bezdechów lub innych problemów neuro Jeżeli pojawiły się bezdechy, to odliczanie od początku

32. Byłe wcześniaki • Problemy neurologiczne różnie nasilone • Niewydolność wpustu • Nadreaktywność dróg oddechowych • Nadreaktywność naczyń płucnych • Problemy z dostępem do żył obwodowych

33. Byłe wcześniaki Problemy neurologiczne • Nadpobudliwość • Skłonność do bezdechów, ryzyko SIDS • Drgawki i drgawki utajone • Zła koordynacja mięśni oddechowych

34. Byłe wcześniaki Niewydolność wpustu • Skłonność do regurgitacji podczas wprowadzenia do anestezji • Mikroregurgitacje i przewlekłe zapalenie oskrzeli -astmopodobne

35. Dysplazja oskrzelowo-płucna • Definicja • Dotyczy wcześniaków w niską wagą urodzeniową (500- 1500g) • Zależność od tlenu w 36 tygodniu wieku ciążowego –przy całkowitym czasie tlenoterapii <28 dni • Podwyższone ryzyko skurczu oskrzeli • Zaburzenia dystrybucji wentylacji i perfuzji • Nadciśnienie płucne i niewydolność RV

36. Byłe wcześniaki Nadreaktywność dróg oddechowych • Objawy skurczu drobnych oskrzeli bez manifestacji klinicznej • Kliniczne objawy skurczu w odpowiedzi na niespecyficzne bodźce • Kliniczne objawy skurczu po intubacji, w kontakcie z zimnym powietrzem

37. Byłe wcześniaki Nadreaktywnośćnaczyń płucnych • Wahania obciążenia następczego RV • Rozsiany obrzęk płuc • Rozsiany obrzęk oskrzeli

38. Byłe wcześniakiPostępowanie • Nie przerywać normalnego leczenia, a jeżeli go nie ma wdrożyć przez znieczuleniem • Stosować leki krótko działające • Znieczulać głęboko, lub stosować blokady, aby ograniczyć impulsy nocyceptywne • O ile możliwe unikać intubacji • Ekstubować uśpione • Ograniczyć przetaczanie płynów i koloidów