Znieczulenie w położnictwie

1. Znieczulenie w położnictwie Dr n. med.. Tomasz Nikodemski

2. Znieczulenie ogólne czy przewodowe ?

3. Confidential Enquires into Maternal Deaths Zgony w okresie okołoporodowym • 1952/54 4.8 / 10 000 porodów • 1982/84 0.95 / 10 000 porodów Zgony z powodów anestezjologicznych • 1952/54 24 zgony / 1 milion porodów • 1982/84 7.2 zgony / 1 milion porodów • 1988/90 1.7 zgony / 1 milion porodów • 1952/54 3.5% wszystkich zgonów • 1982/84 13% wszystkich zgonów • 1988/90 2.7% wszystkich zgonów

4. Przyczynyzgonów matek

5. “the absence of any deaths in which epidural anaesthesia has been implicated sugest that, where possible, it is prefereble to general anaesthesia” Confidential Enquires into Maternal Deaths 1982/84 W grupie, w której zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe nie zanotowano przypadków zgonów. Jest to więc znieczulenie z wyboru. W latach 1982 / 84 znieczulenia przewodowe wykonywano do około 50% cięć cesarskich

6. Liczba zgonów a rodzaj znieczulenia 1) znieczulenia do cięcia cesarskiego i porodu 2) brak anestezjologa

7. Przyczyny błędów anestezjologicznych • Nagłe katastrofy, których nie można przewidzieć. • Techniki używane sporadycznie - małe doświadczenie. • Techniki powszechnie używane- rutyna,- brak krytycyzmu,- ignorowanie nowych informacji i standardów. Anaesthesia nad Matrenal Mortality; Thomas Current Anaesthesia nad Critical Care 1991,2, 85-91

8. Co robić ? Bądź zawsze przygotowany na najgorsze: • plan działania w przypadku nieudanej intubacji, • KKCZ dostępna w przeciągu bardzo krótkiego czasu, • zapasowy sprzęt.

9. Nieudana intubacja Na 11 zgonów z powodu trudności z intubacją tylko w jednym przypadku znieczulenie wykonywane było przez osobę szkolącą się. Schemat postępowania patrz: Anestezjologia Intensywna Terapia 1995, 27, 303-306

10. Krwotoki • W raporcie za lata 1982-84 • 9 zgonów bezpośrednich, • 16 zgonów, w których odegrał istotną rolę. • Wniosek:w nagłych przypadkach 2 jednostki KKCZ0 ujemnej muszą być dostępne w ciągu 5 min. • Recommended Minimum Standards for Obstetric Anaesthesia Service. OAA 1995

11. Wstrząs krwotoczny • przedwczesne oddzielenie łożyska • łożysko przodujące • pęknięcie macicy • atonia macicy • zatrzymanie łożyska • koagulopatie • rozerwanie szyjki macicy i pochwy

12. PLAN 1. Badanie kliniczne pacjentki i ocena stanu płodu 2. Określenie przyczyny i ciężkości krwawienia 3. Ustalenie postępowania położniczego 4. Ustalenie postępowanie anestezjologicznego

13. Diagnostyka różnicowa

14. Przedwczesne oddzielenie łożyska • częstość występowania 0,2 % - 2,4 % • utrata krwi bardzo trudna do określenia (krwawienie utajone) • 4000 - 5000 ml • USG - może być mylące • DIC - w 30 % ciężkich przypadków (zgon dziecka) • wstrząs krwotoczny + koagulopatia Þ ostra niewydolność nerek

15. Plan położniczy • 85 % - 90 % - leczenie zachowawcze • masywne krwawienie i DIC Þ cięcie cesarskie • zespół aortalnokawalny • tokoliza - b blokery Þ hipotensja i bradykardia

16. Łożysko przodujące • częstość występowania 0,2 % - 2,4 % • do 5 % u wieloródek • krwawienie; duża, wiotka macica w badaniu zewnętrznym • DIC tylko przy masywnych krwawieniach

17. Plan położniczy • badanie wewnętrzne tylko na bloku operacyjnym • jeżeli to możliwe do 37 tyg. ciąży - leczenie zachowawcze • zakończenie ciąży najczęściej cięciem cesarskim

18. Pęknięcie macicy • częstość występowania 0,02 % - 0,08 % • śmiertelność noworodka - 35 % • zwolnienie tętna płodu, ból - bardzo silny pomimo sprawnie działającego znieczulenia zewnątrzoponowego • postępowanie położnicze - cięcie cesarskie

19. Postępowanie anestezjologiczne • Wstrząs krwotoczny = ciecie cesarskie • ocena kliniczna - utrata 40 % krwi krążącej • hipotensja ( ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg), • tachykardia (120 - 160 / min) • brak tętna na obwodzie • oliguria / anuria

20. Wyrównanie hipowolemii Postępowanie: • 100 % Tlen, • kaniulacja 2 x żył, • płyny 18 G - 1litr / 20 min, 14 G - 1 litr / 3 min

21. Monitorowanie • pulsoksymetr • ośrodkowe ciśnienie żylne • krwawy pomiar ciśnienia • monitorowanie diurezy - cewnik Foley’a • nie podawać leków moczopednych ani płynów zawierających glukozę • cewnikowanie tętnicy płucnej jeżeli jest niewydolność lewo-komorowa serca

22. DIC • FFP - przynajmniej 2 jednostki • Krioprecypitat - jeżli fibrynogen < 50 mg/dl • KKP - jeżeli płytki • < 80 000 i są objawy zaburzeń krzepnięcia • < 30 000

23. Aspiracja treści żołądkowej • Na 7 zgonów z powodu aspiracji(1982-84): • 1- indukcja znieczulenia bez ucisku na chrząstkę pierścieniowatą, • 1- znieczulenie ogólne bez intubacji, • 6 - rodzących otrzymywało zawiesiny alkalizujące.

24. Profilaktyka aspiracji treści żołądkowej: • ucisk na chrząstkę pierścieniowatą podczas indukcji znieczulenia ogólnego, • od 20 tyg. ciąży do 48 godzin po porodzie znieczulenie ogólne zawsze z intubacją, • 0,3 M cytrynian sodowy + H2 blokery + metoklopramid przed rozpoczęciem każdego znieczulenia

25. Nadciśnienie • Na 25 kobiet zmarłych w latach 1982-84 z powodu nadciśnienia u 21 doszło do zmian w OUN (głównie krwawienia). • 10 z nich było znieczulanych • intubacja i ekstubacja daje gwałtowny wzrost ciśnienia tętniczego krwi zwłaszcza u pacjentekz nadciśnieniem indukowanym ciążą.

26. Wywiad • W latach 1988 - 90 były 4 zgony z powodów anestezjologicznych: • problemy przy poprzednim znieczuleniu, • otyłość i lęk, • otyłość, palenie tytoniu, nadciśnienie ( leczone atenololem ), • otyłość, palenie tytoniu, niedokrwistość, trudności z intubacją w wywiadzie.

27. Znieczulenie ogólne Wady: • ryzyko aspiracji, • ryzyko nieudanej intubacji i niedotlenienia, • możliwość zachowania świadomości przez pacjentkę podczas płytkiego znieczulenia, • depresjapłodu w wyniku przenikania leków anestetycznych przez łożysko.

28. Znieczulenie ogólne Wskazania: • silne krwawienie, wstrząs, • koagulopatia matki, • ostre objawy zagrożenia życia płodu • wypadnięcie pępowiny, • przetrwała bradykardia w zapisie KTG, • posocznica, • brak zgody pacjentki na znieczulenie przewodowe, • nieudane znieczulenie przewodowe.

29. Działania zmierzające do zapobieżenia NZK • ułożenie ciężarnej na lewym boku; alternatywna metoda polega na manualnym przesunięciu ciężarnej macicy na lewą stronę, • podanie 100% tlenu , • przetaczanie płynów .

30. Resuscytacja wewnątrzmaciczna płodu: • Tlenoterapia • Odwrócenie rodzącej na bok • Jeżeli spadki ciśnienia • efedryna 5 - 10 mg dożylnie • szybkie przetoczenie płynów • Salbutamol 0,5 mg dożylnie

31. Znieczulenie ogólne czy przewodowe ?

32. Brytyjczycy przestrzegają praw Murphy’ego • Jeżeli coś może się nie udać - nie uda się na pewno. • Niemożliwe jest zbudowanie niezawodnego urządzenia - głupcy są zbyt pomysłowi.