ZNIECZULENIE PODPAJĘCZYNÓWKOWE

1. ZNIECZULENIEPODPAJĘCZYNÓWKOWE MŁ

2. Odwracalny blok przewodnictwa nerwowego w obrębie korzeni nerwów i rdzenia kręgowego, wywołane podaniem środka miejscowo znieczulającego do przestrzeni podpajęczynówkowej. MŁ

3. HISTORIA 1898 August Bier, Hildebrandt pierwsze znieczulenie podpajęczynówkowe ( kokaina ) MŁ

4. HISTORIA 1904 - stovaina 1935 - Sise - technika hiperbaryczna ( tetrakaina + glukoza ) 1944 - Tuohy - technika znieczulenia ciągłego MŁ

5. WYBÓR ZNIECZULENIA Typ operacji - zakres kończyny dolne, układ moczowo - płciowy, podbrzusze, śródbrzusze - czas trwania możliwości pacjenta, czas działania blokady - przewidywana utrata krwi - wymagany stopień zwiotczenia mięśni MŁ

6. WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie Zalety - mniejsza niestabilność hemodynamiczna w porównaniu do znieczulenia ogólnego - stabilizacja poziomu katecholamin - zmniejszenie obciążenia następczego MŁ

7. WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie Wady - obniżenie powrotu żylnego - spadek przepływu wieńcowego - zmniejszenie objętości wyrzutowej serca Poprzez rozsądne nawodnienie, dobranie ilości leku i sterowanie poziomem znieczulenia metoda ta jest korzystna u większości pacjentów obciążonych kardiologicznie. MŁ

8. WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni kardiologicznie - choroba wieńcowa stabilizacja hemodynamiczna, redukcja katecholamin - zastoinowa niewydolność krążenia zmniejszenie oporu obwodowego - zwężenie zastawki mitralnej zmniejszenie powrotu żylnego i oporu obwodowego - rzucawka porodowa możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy ) - nie leczone nadciśnienie możliwość hipowolemii ( deficyt wewnątrznaczyniowy ) - odwodnienie możliwość hipowolemii MŁ

9. WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta Pacjenci obciążeni chorobami układu oddechowego ( typ obturacyjny, restrykcyjny, reaktywny ) Zalety - minimalny wpływ na mechanikę oddychania - nie zmienia wrażliwości na CO2 - uniknięcie środków wywołujących depresję oddechową - uniknięcie leków mogących wywołać skurcz oskrzeli - redukcja bólu pooperacyjnego MŁ

10. WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta • Zachowanie świadomości pacjenta - TURP - cukrzyca - cesarskie cięcie • Zmniejszenie ryzyka aspiracji - cesarskie cięcie • Zmniejszenie utraty krwi - operacje ortopedyczne • Uniknięcie leków zwiotczających - dystrofie, miastenia • Pacjenci z przewidywanymi trudnościami przy intubacji • Pacjenci zagrożeni hipertermią złośliwą MŁ

11. WYBÓR ZNIECZULENIA Stan kliniczny pacjenta - niewydolność nerek problem utrzymania wolemii - niewydolność wątroby zaburzenia krzepliwości krwi - uraz O.U.N. zwiększenie ciśnienia śródczaszkowego MŁ

12. Efekty podania środków miejscowo znieczulających do przestrzeni podpajęczynówkowej Blokada nerwów - współczulnych ( włókna B, C ) - czuciowych temperatury ( C, A ) bólu ( C, A ) dotyku ( A ) czucia głębokiego ( A, A ) - ruchowych ( A , A, A ) MŁ

13. Czynniki wpływające na rozprzestrzenianie się blokady - ciężar właściwy środka miejscowo znieczulającego - ilość środka miejscowo znieczulającego - pozycja pacjenta - miejsce wkłucia - szybkość podawania środka miejscowo znieczulającego - technika barbotażu - wzrost pacjenta MŁ

14. Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ krążenia Blokada przedzwojowych włókien współczulnych - rozszerzenie tętnic oraz żył obniżenie ciśnienia tętniczego, zmniejszenie powrotu żylnego, względna hipowolemia, spadek rzutu minutowego serca - zwolnienie rytmu serca zablokowanie nn. accelerantes ( Th 1 - Th 4 ), zmniejszenie powrotu żylnego MŁ

15. Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ oddechowy Blokada ruchowa rdzeniowych nerwów piersiowych - zmniejszenie pojemności życiowej płuc ( VC; ~ 20 %) - zmniejszenie wydechowej objętości zapasowej ( ERV ) - zmniejszenie efektywności kaszlu Wrażenie duszności może być spowodowane upośledzeniem ruchomości mięśni brzucha. Ryzyko niewydolności oddechowej - wysoki blok ( C3 - C5 ) z upośledzeniem ruchomości przepony. MŁ

16. Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ pokarmowy Blokada przedzwojowych włókien współczulnych Przewaga aktywności nerwu błędnego - wzmożona perystaltyka i napięcie mięśniówki gładkiej - możliwość nudności i wymiotów MŁ

17. Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Blokada przywspółczulnych segmentów krzyżowych S2 - S4 - atonia wypieracza pęcherza moczowego - zachowanie napięcia zwieracza cewki moczowej - zwiotczenie zwieracza odbytu - blokada nn. erigentes ( penis wiotki i wypełniony krwią ) MŁ

18. Fizjologiczne następstwa znieczulenia podpajęczynówkowego Układ wewnątrzwydzielniczy; metabolizm Hamowanie większości zmian endokrynologicznych i metabolicznych wywołanych zabiegiem chirurgicznym Stabilizacja poziomu: - katecholamin - kortyzolu - ADH - hormonu wzrostu - glukozy MŁ

19. Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • łatwa technika, pewność blokady • szybki początek blokady • redukcja bezpośrednich działań niepożądanych środków miejscowo znieczulających • stabilizacja metaboliczna i endokrynna MŁ

20. Zalety znieczulenia podpajęczynówkowego • redukcja powikłań zakrzepowo - zatorowych • redukcja śródoperacyjnej utraty krwi • bezpieczeństwo znieczulenia • zachowana świadomość pacjenta • możliwość sedacji • małe koszty MŁ

21. Wady znieczulenia podpajęczynówkowego • możliwość trudności identyfikacyjnych - otyłość - zwyrodnienie kręgosłupa - urazy - operacje • możliwość zaskakująco niskiego lub wysokiego poziomu blokady ( „nieprzewidywalność” ) MŁ

22. Wady znieczulenia podpajęczynówkowego • możliwość gwałtownych zmian hemodynamicznych - hipotensja - bradykardia • wysoka ostrożność przy zmianie pozycji znieczulonego pacjenta • możliwość popunkcyjnych bólów głowy MŁ

23. Anatomia Struktury pokonywane podczas wykonywania znieczulenia podpajęczynówkowego skóra tkanka podskórna więzadło nadkolcowe międzykolcowe żółte przestrzeń zewnątrzoponowa opona twarda pajęcza MŁ

24. Rodzaje igieł Igły tnące : Quincke Yale Igły nie tnące : pencil - point Whitacre Sprotte Green Igły atraumatyczne : Atraucan Rozmiary igieł : 22, 24, 25, 26, 27, 29 G ( 0,3 - 0,7 mm ) MŁ

25. Leki używane do znieczulenia podpajęczynówkowego BUPIWAKAINA : 0,5% Marcaine Spinal 0,5% Marcaine Spinal Haevy LIDOKAINA : Lignocainum 2% Lignocainum 5% Grave OPIOIDY : Fentanyl Sufentanyl MŁ

26. Wyposażenie dodatkowe • igła prowadnik dla igły rdzeniowej • strzykawki 2 ml i 5 ml • jałowe rękawiczki • jałowe serwety • jałowe gaziki • igła do znieczulenia nasiękowego • płyny dezynfekcyjne • filtr bakteryjny MŁ

27. Wizyta przedoperacyjna Ocena pacjenta, w szczególności: - ocena kręgosłupa - koagulogram, PLT Rozmowa z pacjentem Uzyskanie zgody Premedykacja MŁ

28. Wykonanie znieczulenia • wstępny pomiar ciśnienia tętniczego • uzyskanie dostępu dożylnego • wstępne nawodnienie pacjenta np. : 500 ml krystaloidów 500 ml koloidów • ułożenie pacjenta: pozycja siedząca, na boku, na brzuchu MŁ

29. Wykonanie znieczulenia • wybór przestrzeni międzykręgowej L2 - L3 ..... L5 - S1 • wybór dostępu pośrodkowy boczny Taylora MŁ

30. Wykonanie znieczulenia • identyfikacja przestrzeni podpajęczynówkowej ( wypływ PMR ) • podanie depozytu pewny, stabilny chwyt igły szybkość podawania barbotaż kierunek ścięcia igły MŁ

31. Wykonanie znieczulenia • sterowanie poziomem znieczulenia ułożenie pacjenta na stole zmiana pozycji stołu kaszel • prowadzenie znieczulenia skrupulatny nadzór anestezjologa monitorowanie EKG, SpO2, pomiar ciśnienia tętniczego maska O2 ew. sedacja MŁ

32. SUKCES ! Doświadczenie anestezjologa Dobry wypływ PMR MŁ

33. Powikłania wczesne - postępowanie • spadek ciśnienia tętniczego ( > 20% ) - uniesienie kończyn dolnych - koloidy I.V. - ephedryna ( 5 - 10 mg I.V.; 12,5 -25 mg I.M. ) • bradykardia - atropina ( 0,5 - 1 mg I.V. ) - kontrola poziomu znieczulenia MŁ

34. Powikłania wczesne - postępowanie • całkowite znieczulenie rdzeniowe - pacjent nieprzytomny ! - intubacja, wentylacja Fi O2 1,0 - leczenie hipotensji, bradykardii - leczenie drgawek - intensywny nadzór ( OIOM ) • nudności, wymioty - kontrola ciśnienia i poziomu znieczulenia ! - atropina ( 0,5 mg I.V.); DHBP ( 0,625 mg I.V.) - maska O2 • spadek temperatury ciała MŁ

35. Powikłania późne - postępowanie Popunkcyjne bóle głowy Czynniki usposabiające: - wiek ( osoby młode ) - płeć ( kobiety ) - ciąża - rozmiar igły - kierunek ścięcia igły - kąt nakłucia opony ( dostęp pośrodkowy ) MŁ

36. Powikłania późne - postępowanie Popunkcyjne bóle głowy Typowe są zlokalizowane w okolicy czołowej lub / i potylicznej, są związane ze zmianą pozycji na pionową oraz mogą przebiegać z nudnościami i światłowstrętem. MŁ

37. Powikłania późne - postępowanie Popunkcyjne bóle głowy Postępowanie: • okres do 24 godzin - leżenie płasko w łóżku - nawodnienie I.V. ( ok. 3000 ml 0,9% NaCl ) - analgezja ( NLPZ ) • po następnych 24 godzinach - „łata” zewnątrzoponowa ( 10 - 20 ml autologicznej krwi pacjenta ) Jeżeli po dwóch „łatach” bóle głowy utrzymują się, należy zweryfikować rozpoznanie MŁ

38. Powikłania późne - postępowanie INNE • trudności z oddawaniem moczu • bóle pleców - analgezja ( NLPZ ) - miorelaksanty ( diazepam ) • uszkodzenia z ułożenia MŁ

39. Powikłania późne - postępowanie INNE • powikłania neurologiczne (  1:2000 ) - uszkodzenie igłą korzenia nerwowego - zaburzenia ukrwienia rdzenia - aseptyczne zapalenie opon mózgowo - rdzeniowych - toksyczne działanie środków miejscowo znieczulających ( lidokaina 5% ciężka ) - krwiak, ropień w przestrzeni zewnątrzoponowej MŁ

40. Przeciwwskazania Bezwzględne - brak zgody pacjenta - wstrząs - zaburzenia krzepnięcia - zakażenie skóry w miejscu ukłucia Względne - nie współpracujący pacjent - zaburzenia neurologiczne - wady anatomiczne MŁ

41. Piśmiennictwo Barash, Cullen, Stoelting - Clinical Anesthesia, (1989) Miller - Anesthesia, (1986) Larsen - Anestezjologia (1996) Zawadzki - Znieczulenie przewodowe (1994) Stoelting, Dierdorf - Znieczulenie a choroby współistniejące (1997) Materiały zjazdowe ESRA 1995 -1999 MŁ