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Traqueostom a percut nea

Ventajas atribuidas a la TQT. Menor incidencia de lesiones a nivel orofarngeoMejor higiene cavidad bucalMenor estenosis larngea y lesin de cuerdas vocales Menor incidencia de obstruccin de va area artificialFcil reinsercin de va area desplazadaPreservacin de la competencia gltica

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Traqueostom a percut nea

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Presentation Transcript

    1. Traqueostomía percutánea Dr. Jordán Tenzi Hospital de Clínicas 30/11/06

    2. Ventajas atribuidas a la TQT Menor incidencia de lesiones a nivel orofaríngeo Mejor higiene cavidad bucal Menor estenosis laríngea y lesión de cuerdas vocales Menor incidencia de obstrucción de vía aérea artificial Fácil reinserción de vía aérea desplazada Preservación de la competencia glótica Menor riesgo de aspiración Preservación de mecanismo de deglución Aspiración de secreciones efectiva (toilette bronquial)

    3. Ventajas atribuidas a la TQT Mejora el confort del paciente Mejora la habilidad del paciente para comunicarse Menores requerimientos de sedación y analgesia Menor incidencia de neumonia asociada a ventilación mecánica Menor resistencia al flujo de gas Disminución del espacio muerto Menor trabajo respiratorio Facilitación de la desvinculación de la ventilación mecánica

    4. Facilitación de la desvinculación de la asistencia ventilatoria mecánica Reducción del espacio muerto Menor resistencia de vía aérea Disminución del trabajo respiratorio Apropiada remoción de secreciones por aspiración Menor probabilidad de obstrucción de cánula Mayor confort del paciente Menor necesidad de sedación Mayor competencia glótica (menor riesgo de aspiración) Manejo diferente (“más agresivo”) de proceso de desvinculación

    5. Indicaciones de TQT Desvinculación de ventilación mecánica dificultosa o fallida Mal manejo de secreciones bronquiales Vía aérea no protegida Injuria encefálica Obstrucción respiratoria alta Traumatismo maxilofacial grave con compromiso de vía aérea

    11. Kost, KM. Endoscopic Percutaneous Dilatational Tracheotomy: A Prospective Evaluation of 500 Consecutives Cases. Laryngoscope 2005 Supp; 115: 1-21 PDT se asoció con baja tasa de complicaciones y similar a la TQT quirúrgica (9.3%) Control endoscópico redujo la incidencia de complicaciones Importancia de la curva de aprendizaje en la disminución del riesgo de complicaciones: -1990-2003 -40% complicaciones en primeras 30 TQT versus 9% del resto Obesidad (IBM > 30) se asoció con mayor incidencia de complicaciones pero no contraindicó el procedimiento

    12. Kost, KM. Endoscopic Percutaneous Dilatational Tracheotomy: A Prospective Evaluation of 500 Consecutives Cases. Laryngoscope 2005 Supp; 115: 1-21 “In the preparation of this document, 137 publications pertaining directly to percutaneous tracheostomy were reviewed. Of these, 74 (56%) were published by intensive care specialists or anaesthetists, 39 (29%) were published by surgeons and only 22 (16%) were published by otolaryngologists” “…a trend appears to be emerging wherein intensive care physicians and anesthetists are increasingly adopting and performing PDT, and in doing so, marginalizing the rol of otolaryngologist, except in catastrophic cases” “…anaesthesiologists and critical care physicians, have firmly and increasingly integratted the procedure into their repertoire of minimally invasive techniques. Such a trend risks marginalizing the role of the otolaryngologist as an airway expert”

    13. Contraindicaciones de TPD Niños < 12 años Paciente no intubado Requerimiento de TQT de emergencia Alteración anatómica de tráquea o región cervical Palpación no posible de cartílago cricoides TQT previa o cirugía de cuello Obesidad mórbida Recuento plaquetario < 50000, TP o KPTT > 1.5 el valor control Injuria raquimedular cervical no fijada Infección de sitio de abordaje Requerimientos de altos niveles de PEEP (> 12-15 cm H2O) PaFi menor de 200 Quemadura de cuello y/o vía aérea

    14. Complicaciones precoces de TPD Hipoxemia Pérdida de control de vía aérea Broncoespasmo Aspiración Arritmias, hipotensión Complicaciones vinculadas a SOT Sangrado, hematoma Barotrauma Emplazamiento extratraqueal de cánula Injuria de pared posterior de tráquea Fractura de anillo traqueal Infección de sitio de abordaje de TQT Decanulación accidental

    15. Complicaciones tardías de TPD - Estenosis traqueal: +supraestoma, subglótico +estoma +manguito +extremo distal de cánula - Traqueomalacia - Fístula traqueoarterial - Fístula traqueoesofágica - Neumonia - Aspiración - Fístula traqueocutánea - Cicatrización alterada en sitio de emplazamiento

    16. Técnica de dilatación secuencial (Ciaglia)

    17. Técnica de dilatación en único paso – Ciaglia modificado (Blue Rhino)

    18. Técnica de dilatación con tornillo (Percu Twist)

    19. Técnica de dilatación con fórceps (Griggs)

    20. Técnica de dilatación translaríngea (Fantoni)

    21. Técnica de dilatación con balón (Ciaglia Blue Dolphin)

    22. Técnicas de TPD

    23. Timing “If the need for an artificial airway is anticipated to be greater than 21 days a tracheotomy is preferred” Plummer AL, Gracey DR. Consensus conference on artificial airways in patients receiving mechanical ventilation. Chest. 1989;96:178 –180 “There is a growing volume of published data that suggests that relatively early tracheostomy (possibly 7 days) may indeed decrease ICU days, ventilator days, and/or ventilator-associated pneumonia, all outcomes that translate into both a direct patient” Zgoda M, Berger R, Tracheostomy in the Critically Ill Patient: Who, When, and How? A Review. Clin Pulm Med 2006;13: 111–120)

    25. Rumbak MJ, Newton M, Truncale T, Schwartz SW, Adams JW, Hazard PB: A prospective, randomized, study comparing early percutaneous dilational tracheotomy to prolonged translaryngeal intubation (delayed tracheotomy) in critically ill medical patients. Crit Care Med 2004, 32:1689-1694 El grupo de TQT temprana (48 hs) evidenció menor mortalidad hospitalaria (31.7% vs. 61.7%, p<0.005), menor tasa de neumonia (5% vs. 25%, p<0.005) y menos extubaciones accidentales (0% vs. 10%, p=0.03) comparado con el grupo de TQT tardía El grupo de TQT temprana presentó menor estadía en la UCI (4.8 vs. 16.2 days, p<0.001) y menor duración de ventilación mecánica (7.6 vs. 17.4 days, p<0001)

    30. TRAQUEOSTOMIA PERCUTANEA EN UCI Ribero J, Tenzi J, Rodríguez F, Lacuesta G, Cossio M, Aramendi I Centro de Tratamiento Intensivo Hospital de Clínicas X Jornadas de Medicina Intensiva del Interior, Durazno, 2006

    31. Indicación de TQT temprana El diagnóstico y la clínica sugieren claramente y con razonable certeza que la necesidad de VM podría exceder los 10-14 días Polineuropatía y/o miopatía severa donde se espera una recuperación lenta o debilidad moderada con un intento fallido de desvinculación de la VM Secreciones bronquiales abundantes con esfuerzo de tos no efectivo con un intento fallido de extubación Obesidad mórbida y apnea del sueño severa con un intento fallido de desvinculación de VM con Bi-PAP Cualquier paciente con 2 intentos fallidos de desvinculación o con una complicación con riesgo vital en el primer intento Compromiso neurológico irreversible que genere una alteración profunda del nivel de conciencia o que interfiera con la ventilación Obstrucción de vía aérea causada pero no limitada a tumor, fractura de aritenoides o parálisis de cuerdas vocales

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