Szpiczak plazmocytowy

1. Szpiczak plazmocytowy Przypadki kliniczne

2. PRZYPADEK I. (1999r) • Pacjentka l.31, w 8 miesiącu po 2-gim porodzie, zgłasza uogólnione bóle kostne, szczególnie w odcinku lędźwiowym. Od 6 miesięcy leczona w POZ orazneurologicznie : Cocarboksylaza, Vit.B12, leki p.bólowe i NLPZ. • W badaniu fizykalnym nieznaczna bladość powłok, bóle o charakterze rwy kulszowej po stronie prawej z dodatnią próbą Lasegua.

3. PRZYPADEK I. • Morfologia krwi: Niewielka niedokrwistość normocytarna • OB. 30/60, CRP 18j; Białko całkowite 5,8G/dl, hipoalbuminemia, i brak BM w elektroforezie agarozowej. • Analiza moczu- ślad białka • IGG-1700 mg/dl; IGA 185 mg/dl; IGM 130 mg/dl • Β2 mikroglobulina – 2.1 mg/l;

4. PRZYPADEK I. • RTG kości kręgosłupa: duże zaniki kostne w odcinku piersiowym, złamania kompresyjne Th9; L2-L5(kręgi rybie) z drobnymi ubytkami osteolitycznymi • Biopsja aspiracyjna szpiku: plazmocyty 3% WNIOSEK: podejrzenie szpiczaka plazmocytowego

5. DIAGNOSTYKA: 1.TK kręgosłupa, MRI, Scyntygrafia kości ? 2. Biopsja szpiku, immunofenotyp? 3. trepanobiopsja,elektroforeza białek (IF),wolne łańcuchy lekkie w surowicy i moczu? 4.Markery nowotworowe: CA 125; Ca15-3; AFP; parathormon?

6. WYNIKI • TREPANOBIOPSJA: „lity” naciek komórek plazmatycznych- 80% utkania • κ/λ >12,6 • w elektroforezie met. IF – łańcuchy lekkie kappa

7. ROZPOZNANIE: Szpiczak plazmocytowy- choroba łańcuchów lekkich kappa st. IIIA ISS2

8. LECZENIE: • 3xVAD, • Mobilizacjia HD CPX(9g iv)+NEUPOGEN. ; • AUTO SCT -1,9x10u6CD34(+)/kg m.ciała przez 5 miesięcy CRH

9. PRZYPADEK I - 6 miesięcy później • chora w dobrym stanie ogólnym, nieznaczne dolegliwości bólowe kręgosłupa • w kontrolnych morfologiach umiarkowana niedokrwistość normocytarna (Hg-10.4g/dl) • białko w DZM- 1.2 g • trepanobiopsja szpiku: rozproszone komórki plazmatyczne CD138(+) stanowią ok.15% • rtg kręgosłupa osteoliza w kręgach TH9, L2-L5 WNIOSEK – podejrzenie wczesnego nawrotu

10. POSTĘPOWANIE: 1.chemioterapia? 2.chemioterapia, mobilizacja, 2-gi auto-SCT ? 3.rtg terapia kręgosłupa + chemioterapia 4.rtg terapia kręgosłupa + terapia immunomodulacyjna ?

11. POSTĘPOWANIE: • Rtg terapia kręgosłupa • TALIDOMID + DEKSAMETAZON-3 miesiące - pełna normalizacja parametrów morfologiczno-biochemicznych - CRH • mobilizacja HDCPX + G-CSF - wynik <0,5x10u6CD34(+)/kg m.c. • TALIDOMID+DEKSAMETAZON - 6 miesięcy • EDAP+NEUPOGEN- 1.68x106CD34(+)/kg m.c. • Chora nie wyraża zgodny na auto SCT • LD TALIDOMID+DEKSAMETAZON przez kolejne 30 miesięcy – CRH • Przez 3 kolejne lata bez leczenia – CRH

12. Po 6 latach od rozpoznania: • postępujące osłabienie • niedokrwistość makrocytarna HG-8,2g/dl, E-2,6T/l, MCV 112 f/l,TR - 122G/l • WBC – 2.9G/l; S-37,9%; L-48,3%, M-11,3%; E-1,6%,B-0,9%

13. ROZPOZNANIE RÓŻNICOWE: 1.NAWRÓT SZPICZAKA ? 2.HYPOPLAZJA SZPIKU ? 3.ZESPÓŁ DYSMIELOPOETYCZNY? 4.WTÓRNY NOWOTWÓR (LIMFOPROLIFERACJA)?

14. DIAGNOSTYKA: • Biopsja szpiku: 90% utkania komórki blastyczne • ostra białaczka limfoblastyczna? • IMMUNOFENOTYP: TdT+;CD34+;CD138+CD19+

15. ROZPOZNANIE OSTRA BIAŁACZKA LIMFOBLASTYCZNA B KOMÓRKOWA

16. LECZENIE: • EVAP+NEULASTA, po 2-giej konsolidacji allo-SCT od dawcy niespokrewnionego • Chora żyje 4 lata po allo-SCT ostatnia wizyta 12.2009

17. PRZYPADEK 2. • Kobieta lat 55, z rozpoznaniem w marcu 1997 roku : szpiczak plazmocytowy IGA kappa • stadium IIA, ISS-1; dobry stan ogólny, pojedyncze ognisko osteolityczne w czaszce

18. LECZENIE: • 6xVAD, HD CPX+G-CSF- 6x10u6CD34(+)/kg m.c. • AUTO SCT 01.1998 • AUTO SCT 05.1998 • CAŁKOWITA REMISJA HEMATOLOGICZNA • INTERFERON α 3MLN IU 3x w tygodniu przez 6 miesięcy • Depresja, cahexia • zakończenie leczenia

19. PO 6 LATACH ( 2004 rok) • morfologia prawidłowa • OB. 5/15; CRP-6mg/l; • badania biochemiczne z elektroforezą na żelu agarozowym – bz • IGA -6,0 g/l; • mielogram – plazmocyty 9% • trepanobiopsja szpiku: pojedyncze, rozproszone plazmocyty CD138+, tworzące skupienia wokół naczyń • stężenie wolnych łańcuchów kappa- 361,7 mg/dl • stężenie wolnych łańcuchów lambda – 74,5 mg/dl

20. PYTANIE: Czy jest to: 1.remisja hematologiczna całkowita? 2.remisja hematologiczna częściowa? 3.odczyń zapalny? 4.późny nawrót choroby?

21. ODPOWIEDŹ NAWRÓT Jakie leczenie? • chemioterapia np. VAD+Auto-SCT (chora posiada komórki macierzyste)? • TALIDOMID+DEKSAMETAZON+ENDOXAN (CTD)? • TALIDOMID+DEKSAMETAZON+ALKERAN (MTD) ? • VELCADE+DOKSORUBICYNA+DEKSAMETAZON (PAD)?

22. CTD przez 6 miesięcy (NCR); LD TAL 03.2010 (13 lat od rozpoznania)

23. CYTOGENETYKA • hyperdiploidia • delecja 13q • del17p nieobecna • t(4;14) nieobecna • 1q21 negatywny

24. PRZYPADEK 3 • Pacjentka lat 49, z rozpoznaniem szpiczaka plazmocytowego. • Rozpoznanie postawiono na podstawie oceny hist-pat. szpiku • W opisie naciek komórek plazmatycznych stanowiący 90% utkania hematopoetycznego.

25. W badania dodatkowych: • Białko całkowite- 16,0 G/dl; Albuminy- 2,5G/dl, γ-globuliny 85% • IGG 123G/l; wolne łańcuchy lekkie (s) κ/λ > 12.6 • β2mikroglobulina-12.1 mg/l; • mocznik 42 mg%, Kreatynina 1,0 mg% • Na-140mEq/l, K-4,6mEq/l, Ca-2,4 MmEq/l

26. W badaniach obrazujących: • liczne ogniska osteolityczne w kościach płaskich czaszki, żebrach,

27. ROZPOZNANIE: 1.MM – IGG kappa ISS 3 2.MM – IGG kappa ISS 2 3.MM – IGG lambda ISS 3 4.MM – IGG lambda ISS 2

28. CYTOGENETYKA: • hyperdyploidia w 52% ocenianych plazmocytach • del 13q- dodatni - 90% ocenianych plazmocytów • del 17p13 – pozytywny • t(4;14) pozytywny • 1q21 – pozytywny

29. LOGISTYKA TERAPII: • 3 x VAD + auto-SCT ? • 6 x CTD + auto-SCT ? • 6 x PAD + auto-SCT ? • TOTAL THERAPY (2-3); modo Barlogie ?

30. WYNIKI LECZENIA: • progresja na CTD, EDAP; PAD • ostra niewydolność nerek (hemodializa, plazmaferezy) • zgon w mechanizmie obwodowej niewydolności krążenia

31. Combinations of cytogenetics and international scoring system can predict poor prognosis in multiple myeloma after high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation.Inamoto Y, Kurahashi S, Imahashi N, i wsp.Am J Hematol. 2009 Feb 27