Profesora Doctora Ana Navío Especialista en Medicina de Urgencias. Coordinadora del Grupo Español de Shock.

1. TRANSFUSIÓN EN EL SHOCK SÉPTICO: UN ENIGMA Profesora Doctora Ana Navío • Especialista en Medicina de Urgencias. Coordinadora del Grupo Español de Shock. • Profesor Adjunto de Medicina en Emergencias , Anatomia Humana y Embriología en la Universidad de Alcala ( Madrid) • Médico Adjunto del Servicio de Urgencias del Hospital U La Paz, Madrid, España

2. NO CONFLICTO DE INTERES

4. CONCEPTOS I • Transfusión se define como el procedimiento • clínico por medio del cual se trasplanta sangre • o sus derivados de un organismo a otro ó de elementos artificiales.

5. CONCEPTOS II La terapia transfusional exige: 1) Conocimiento, 2) Habilidad, 3) Eficiencia, 4) Adecuada evaluación de la clínica del estado del paciente

6. APUNTE LEGAL I •La transfusión de sangre y componentes sanguíneos debe ser ordenada por escrito por un médico (nunca verbal o por teléfono. •La orden escrita es un documento legal que debe tener los datos del paciente y la fecha en que se prescribe. La fecha es importante(las condiciones del paciente pueden cambiar).

7. APUNTE LEGAL II •La observación y evaluación continua del paciente por personal de enfermería permite la intervención individual, adecuada y oportuna. •La administración de los componentes sanguíneos es responsabilidad de la enfermera profesional, a cargo de la transfusión; debe conocer el protocolo existente en la institución.

8. DEFINICIÓN DE SANGRADO MASIVO • Pérdida de todo el volumen de circulaciónsanguínea en un período de 24 h • Pérdida del 50% del volumen de circulaciónsanguínea en un período de 3 h • Sangrado > 150 ml/kg de peso corporal • Sangrado > 1,5 ml/kg/min durante > 20 min SHOCK Martinowitz et al. Journal of Thrombosis and Haemostasis 2005; 3: 640-648

9. CAUSAS DE SHOCK HEMORRAGICO

10. CAUSAS DE COAGULOPATÍA en el SHOCK HEMORRAGICO I • Transfusionesmasivas y REPOSICIÓN DE VOLUMEN • CONSUMO DE INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN • ANEMIA: reduce la adhesión y la agregaciónplaquetaria • HIPERFIBRINOLISIS: hasta en un 20% de los politraumatizados. • HIPOTERMIA: disminuye la actividad de los factores de la coagulación y de las plaquetas.

11. CAUSAS DE COAGULOPATÍA en el SHOCK HEMORRAGICO II • ACIDOSIS: Un descenso de pH de 7.4 a 7 reduce la activación de la protrombina (FII) mediante el complejo protrombinasa (FXa/FVa) en un 70%. • HIPOCALCEMIA: Disminución del calcioiónicodebida a toxicidadporcitratos. Martinowitz U The use of rFVIIa: An adjunct treatment for hemorrhage control in trauma and surgery“. Bloodline Reviews 2001;1 Spinella PC “Resuscitation and transfusion principles for traumatic hemorrhagic shock”. Blood Rev. 2009 Aug 18

12. MANEJO DEL SHOCK HEMORRAGICO •Identificar el origen de la hemorragia y determinar si es susceptible o no de tratamiento quirúrgico. •Identificar la existencia de otras situaciones clínicas que, en ese momento, pudieran estar alterando la coagulación, como una uremia o una hepatopatía asociadas, o la ingesta de medicamentos que afecten a la coagulación.

13. SHOCK HIPOVOLEMICO HEMORRAGICO • HEMORRAGIA (síntoma más frecuente) • EXTERNA Ú OCULTA CLÍNICA LABORATORIO • Trombopenia • Prolongación del TP y TTPa • Déficit de factores de la coagulación (V y VIII) • Descenso actividad AT-III • Hiperfibrinolisis: aumento del Dímero-D • Fibrinógeno bajo

14. TRATAMIENTO DE SOPORTE I • TRANSFUSIÓN DE PFC, para mantener ratio de TTPa e INR inferior a 1.5. • FIBRINÓGENOsi la concentración es inferior a 1g/L a pesar del aporte de plasma (administrando 3 g/día). • TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS cuando el recuento de éstas es inferior a 50x109 . • CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO (OCTAPLEX®)están contraindicados. por su riesgo de agravar la coagulpatía (pueden contener factores de la coagulación activados.)

15. TRATAMIENTO DE SOPORTE II • HEPARINA:No disminuye la mortalidad de los pacientes en shock séptico ni la disfunción orgánica asociada, pero tampoco aumenta las complicaciones hemorrágicas. • Indicada para limitar el consumo cuando existen: • grandes depósitos de fibrina (purpura fulminans o en las necrosis distales). • una marcada reducción del fibrinógeno plasmático. Feinstein DI et al. Diagnosis and management of disseminatedintravascularcoagulation: the role of heparintherapy. Blood 1982; 60:284-287.

16. TRATAMIENTO DE SOPORTE III • ANTITROMBINA III Reducción, no significativa, en la mortalidad y en la evolución clínica. Eisele B et al. Antithrombin III in patientwithsevere sepsis. A randomized, placebo-controlled, double-blindmulticenter trial plus a meta-analysisonallrandomized, placebo-controlled, double-blindtrialswithantithrombin III in severe sepsis. IntensiveCareMed 1998; 24(7): 663-672.

17. TRATAMIENTO DE SOPORTE IV En el ESTUDIO PROWESS se demuestra una REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA, DEL RIESGO RELATIVO DE MUERTE. No se sabe si por los efectos antitrombóticos o antiinflamatorios del fármaco. Actualmente indicado en pacientes ADULTOS, con sepsis severa (asociada a disfunción orgánica) ALTO RIESGO DE MORTALIDAD. Warren HS et al. “Risk and benefits of activatedprotein C treatmentforsevere sepsis”. N Engl J Med 2002; 347:102-1030.

18. I-CONTROL DEL SANGRADO: rFVIIa Hemofilia A y B con inhibidor de alta respuesta.(FDA) 2)Hemofílicos con inhibidor de alta respuesta, en pacs. con hemofilia adquirida, en pacs. con déficit de FVII congénito que van a ser sometidos a cirugía o procedimientos invasivos y en la tromboastenia de Glanzmann. (UE) Las publicaciones de series cortas y casos anecdóticos tienden a seleccionar los éxitos terapéuticos, pero, sugieren que el rFVIIa aporta ventajas adicionales sobre el tratamiento sustitutivo convencional. Se ha demostrado efectividad del fármaco INCLUSO EN PACIENTES SIN ALTERACIÓN DE LA COAGULACIÓN.

19. INDICACIONES NO APROBADAS DEL rFVIIa I. Sangrado masivo: a) Politraumatizados b) Sangrado quirúrgico c) Sangrado obstétrico d) Shock II. CID

20. rFVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES: • En pacientes politraumatizados. • En hemorragia intracraneal (HIC) no traumática, solamente si hace menos de 4 horas del comienzo de los síntomas. • HIC por traumatismos sólo estaría indicado en pacientes sometidos tratamiento anticoagulante y evidencia de sangrado expansivo.

21. rFVIIa SOLAMENTE ES EFICAZ EN LAS SIGUIENTES SITUACIONES: • En fallo hepático con hemorragia digestiva activa o pendiente de procedimiento invasivo siempre después de tratamiento sustitutivo para corregir la coagulopatía. • En sangrado retroperitoneal, obstétrico, cirugía cardiovascular, hepática, espinal sólo después del tratamiento sustitutivo con hemoderivados y nunca como tratamiento profiláctico.

22. Debemos de hacer un USO RACIONAL del rFVIIapara el tratamiento de sangradomasivo: Sólo se deberíaadministrar en ciertasindicaciones, despuésdel tratamientoquirúrgico y fallode lasterapiassustitutivasconvencionales. ES NECESARIO ESTUDIOS MULTICÉNTRICOS Y CON SUFICIENTE NÚMERO DE PACIENTES paraquelasrecomendacionestenganvalidez

23. Dosis recomendada: 20-50 µg/kg, segundadosis a los 30 ‘ y, sicontinúasangrando, otradosis a las 2h MÁXIMO TRES DOSIS (dosificarajustando al vial) Disponerpreviamente de coagulación(TTPa, TP y fibrinógeno) Antes de recurrir a rFVIIacorregir la coagulopatía, con PFC y/o plaquetas. recordadquelasplaquetas son muyimportantesparaque el rFVIIapuedaactuar.

24. La mayoría de los estudios son con bajonúmero de pacientes, quesímuestrandisminucióntanto en la pérdida de sangrecomo en lasnecesidadestransfusionales, PERO no muestrandiferenciasni en la mortalidadni en la morbilidad. Esimportantehaceruna base de datospararecogertodasestassituaciones, con el fin de evaluarsueficacia y los efectosadversos.

26. REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y FACTORES DE COAGULACIÓN 1)REPOSICIÓN DE VOLUMEN Y TRANSFUSIÓN DE CONCENTRADO DE HEMATÍES 2) PLASMA FRESCO CONGELADO 3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO 4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS 5) FIBRINÓGENO 6) ANTIFIBRINOLÍTICOS Griffee MJ et al. Coagulationmanagement in massivebleeding. CurrOpinAnaesthesiol. 2010 Sihler KC et al. Massivetransfusion. New insights. Chest 2009; 136:1654-67.

27. 1) REPOSICIÓN DE VOLUMEN Guías de “The British CommitteeforStandards in Haematology” para valorar la necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido: • 15% pérdida de volumen sanguíneo (750 mL en un adulto): NO TRANSFUSIÓN a menos que : anemia previa o enfermedad cardiaca o pulmonar. • 15 – 30% pérdida de volumen sanguíneo (750 a 1500 mL en un adulto): Transfundir CRISTALOIDES O COLOIDES. La necesidad de trasfundir concentrados de hematíes es poco probable, excepto anemia previa, disminución importante de la capacidad cardio-pulmonar o si persiste el sangrado.

28. Guías de “The British CommitteeforStandards in Haematology” para valorar la necesidad de transfusión en función del volumen sanguíneo perdido: 30 – 40% pérdida de volumen sanguíneo (1500 a 2000 mL en un adulto): Reponer el volumen de forma rápida con cristaloides o coloides, y MUY PROBABLE NECESIDAD DE TRASFUNDIR CONCENTRADOS DE HEMATÍES. 40% pérdida de volumen sanguíneo (mayor de 2000 mL en un adulto): Rápida reposición de volumen con CONCENTRADOS DE HEMATÍES.

29. 2) PLASMA FRESCO CONGELADO Indicaciones Desventajas • Hemorragiaquirúrgica y transfusiónmasiva (Sólo ante unaanomalía de la coagulación) • Coagulación intravascular diseminada (Sólosiexistehemorragiasignificativa) • Complicacionesinfecciosas • Sobrecarga de líquidos • Factores de coagulación en concentraciónsuficiente??? British Committee for Standards in Haematology 2004

30. 3) CONCENTRADOS DE COMPLEJO PROTROMBÍNICO • Contiene factores II, VII, IX y X a mayores concentraciones que en el plasma. • Recomendados cuando se requiere una corrección RÁPIDA de un defecto de la coagulación adquirido. • Requiere MENOS VOLUMEN que el plasma pero tiene más riesgo de complicaciones trombóticas.

31. 4) TRANSFUSIÓN DE PLAQUETAS Obtenidas a partir de sangre total (pool) o poraféresis (concentrados de donanteúnico) • Indicaciones: alteraciones de la función plaquetar, TRANSFUSIÓN MASIVA y CID. • En transfusión masiva • EL RECUENTO DE PLAQUETAS NO DEBE SER • INFERIOR A 50x109. • Se recomienda alcanzar el nivel de 100x109/l en • situaciones de politraumatismo y • lesiones graves. Guidelines for the use of platelet transfusions Br J Haematol 2003; 122: 10

32. 5) FIBRINÓGENO Indicado cuando exista hemorragia abundante o si en el TEG hay signos de un déficit funcional de fibrinógeno o sus niveles plasmáticos son inferiores de 1.5-2 g/l. Dosis: 3-4 gramos para adulto 70 kg. La repetición de dosis, puede guiarse por TEG y medición de fibrinógeno plasmático. Fenger-Eriksen C et al. “Fibrinogenconcentratesubstitutiontherapy in patientswithmassivehaemorrhage and low plasma fibrinogenconcentrations”. Br J Anaesth. 2008 Dec;101(6):769-73. Rahe-Meyer N et al. Bleedingmanagementwithfibrinogenconcentratetargeting a high-normal plasma fibrinogenlevel: a pilotstudy Br J Anaesth. 2009 Jun;102(6):785-92 Management of bleedingfollowingmajor trauma: anupdatedEuropeanguideline. CriticalCare 2010.

33. 6) ANTIFIBRINOLÍTICOS • APROTININA, ÁCIDO AMINOCAPROICO Y ÁCIDO TRANEXÁMICO • La hiperfibrinolisis es frecuente en pacientes con hemorragia, se recomienda la monitorización de la fibrinolisis en todos los pacientes y administración de antifibrinolíticos en aquellos pacientes en las que está establecida. • Dosis de ácido tranexámico: • 10-15 mg/kg seguido de una infusión de 1-5mg/kg/h. • Guiar el tratamiento mediante tromboelastografía, si es posible, y cesar una vez que el sangrado está controlado. Management of bleedingfollowingmajor trauma: anupdatedEuropeanguideline. CriticalCare 2010

34. CONCLUSIONES EL SHOCK NO TRATADO MATA 2) LA TRANSFUSION MASIVA MATA 3) HAY QUE INDIVIDUALIZAR LAS INDICACIONES 4) HACEN FALTA MÁS ESTUDIOS EN SHOCK Y EN URGENCIAS 5) TENEMOS QUE SEGUIR TRABAJANDO EN EQUIPO

35. www.grupodeshock.org/nuevo