PALUDISMO (Malaria)

1. PALUDISMO (Malaria) Actualización del tema Generalidades

2. Actualización de los temas Paludismo y Cólera. • Dra. Susana Coello Santana. Especialista de Primer Grado en Medicina Interna y profesor Asistente del ISCMH.

3. Concepto • Infección protozoaria, transmitida por el mosquito Anofheles, de desarrollo crónico y recidivante. Se caracteriza por episodios paroxísticos de fiebre, escalofríos y sudoraciones; evoluciona con anemia y esplenomegalia.

4. PATOGENIA • Agente etiológico: Parasito intraeritrocitico del genero Plasmodium. • Existen 4 especies que infectan al hombre: P.falciparum, P.vivax, P. ovale y P. malariae. • La gravedad y el cuadro clínico dependen de la especie infectante, asi como de la parasitemia y de las citocinas que se liberan como resultado de la infección.

5. Protozoos de la malaria La imagen del microscopio representa unos protozoos del género Plasmodium, que invaden los eritrocitos de la sangre y causan la malaria en el hombre. Los protozoos se transmiten por la picadura de ciertos mosquitos, sobre todo en las regiones tropicales y subtropicales. La enfermedad se caracteriza por un cuadro de escalofríos, fiebre y sudor y, en ocasiones, produce la muerte.

6. EPIDEMIOLOGIA • Determinantes epidemiológicos: Composición inmunológica y genética de la población. Especie del parasito. Especie de mosquito en la comunidad en riesgo. Temperatura y nivel de lluvia. La distribución de los criaderos de mosquitos. El uso de fármacos antipalúdicos.

7. Epidemiología: cont. • Reservorio: el hombre. • Modo de transmisión: picadura del mosquito de la hembra infectada. • El mosquito hembra ingiere la sangre con el parasito en sus etapas sexuales (gametocito).Los gametos masculinos y femeninos se unen y forman el oocineto en el estomago del mosquito, que penetra en la pared gástrica y forma un quiste del cual se desarrollan miles de esporozoitos (entre 8 y 35 días según la especie del parasito y la temperatura a la que este expuesta el vector), los esporozoitos emigran a los órganos del mosquito y algunos llegan a las glándulas salivales, maduran y son infectantes cada vez que llegan a otra persona luego de la picadura.

9. Epidemiologia: cont. • Periodo prelatente varia: • 1. De 6 a 12 días en la infección por P. Falciparum. • 2. De 8 a 12 días en infección por P.Vivax y P.Ovale. • 3. De 12 a 16 días en la infección por P.Malarie. • Algunas formas exoeritrociticas de P.Vivax y P. Ovale son hipnozoitos que permanecen en los hepatocitos y maduran meses o años después produciendo recaídas, mientras que en el caso del P.falciparum y P. malarie la recaída es por un tratamiento inadecuado o cepas resistentes a los medicamentos. • VIAS DE TRANSMISION: • ‘Inyección o transfusión de sangre de personas enfermas ,agujas y jeringuillas contaminadas. • ‘Transmisión congénita (rara).

10. Epidemiologia: Cont. • Periodo de incubación: • De 7 a 14 días P. Falciparum. • De 8 a 14 días P. Vivax y P. Ovale. • De 7 a 30 días P. Malarie. • En el caso de la infección por transfusión de sangre, el periodo de incubación depende del numero de parásitos inoculados, en general es breve. • Periodo de transmisibilidad: • ‘Mas de 3 años para P.malarie. • ‘De 1 a 2 años para P. Vivax. • ‘Menos de 1 año para P.falciparum. • La susceptibilidad es universal.

11. Cuadro Clínico. Los primeros síntomas son inespecíficos: Malestar general. Cefalea, fatiga, dolores abdominales y musculares seguidos de fiebre y escalofríos. Otros: dolores toráxicos, nauseas, vómitos, diarreas. Fiebre y escalofríos recurrentes a intervalos de 48 horas en el caso de P.vivax y P. ovale y de 72 h. en P. malarie. En el caso del falciparum los intervalos son irregulares. (en la actualidad los accesos palúdicos clásicos son raros). Examen físico: escasos signos, a veces palidez ligera y esplenomegalia

12. Paludismo Grave: 1.Coma y-o paludismo cerebral. El coma debe persistir durante 30 minutos después de una convulsión. 2.Anemia grave, con nivel de parasitemia mayor que 10 000-mL. 3.Insuficiencia renal aguda. 4.Edema pulmonar y-o síndrome de dificultad respiratoria del adulto. 5.Hipoglicemia severa. 6.Hipotensión y-o Shock. 7.Hemorragias y-o CID. 8.Convulsiones: mas de 2 convulsiones generalizadas en 24 h. 9.Acidosis láctica. 10.Otros signos: a) hiperparasitemia. b) ictericia. c) hiperpirexia: mas e 40 grados centígrados de temp.

13. Exámenes complementarios • Frotis delgado y grueso teñido con Giemsa. Gota gruesa. Frotis delgado para diferenciar la especie. • Tinción fluorescente con naranja de acridina. • Microscopia de fluorescencia.(p.Plasmodium). • Sondas con ADN. ¨¨¨¨¨¨. • Hemograma: anemia normocitica normocromica. Leucocitos: normal o bajo. • Eritrosedimentacion acelerada. • En infección grave coagulograma alterado.

14. Complicaciones • Coma (complicación mas grave). • Paludismo cerebral: encefalopatía simétrica y difusa, no signos de irritación meníngea, tono muscular aumentado e hiperreflexia. • Hipoglicemia. • Acidosis láctica. • Edema pulmonar en P.falciparum.(forma no cardiogenica de edema pulmonar).adulto. • Insuficiencia Renal: frecuente en adulto con p.falciparum, raro en niños. • Esplenomegalia palúdica en áreas endémicas, en algunos casos se desarrolla una linfoproliferacion clonal con un trastorno linfoproliferativo maligno. • Anemia: por destrucción de eritrocitos por el bazo y supresión de la medula ósea. Mas frecuente en niños. • En el p.falciparum pueden verse trastornos de la coagulación y CID.

15. Tratamiento • MEDIDAS PREVENTIVAS: • Eliminar los criaderos, uso de larvicidas y el control biológico. • Educar a la población sobre la enfermedad. • Aplicar insecticidas de acción residual según las características de cada zona. • Instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros y repelentes. • Utiliza ropas de mangas largas y pantalones en horas de la tarde y la noche. • Vigilar las donaciones de sangre. • Instruir a las personas que viajen a países endémicos

16. MEDIDAS PREVENTIVAS,cont: • Indicar gota gruesa a: Todos los pacientes febriles actuales (1mes) que hayan viajado a las áreas de riesgo, así como a viajeros que hayan permanecido en países donde existe la transmisión de paludismo. Pacientes sospechosos de paludismo por síntomas clínicos y antecedentes epidemiológicos. A todos los febriles adultos y niños que no se haya precisado diagnostico.

17. PREVENCION, cont. • Cumplir las medidas internacionales, según el programa de Control Sanitario Internacional. • Aplicar tratamiento oportuno a los casos agudos y cronicos: • Quimioprofilaxis: Cuando exista paludismo falciparum resistente a la cloroquina, la mefloquina es el medicamento de elección: una vez por semana y se comenzara una semana antes de la exposición y durante 4 semanas después de salir de la zona palúdica. Un esquema alternativo es la administración de doxiclicina: 100 mg. Diarios y comenzar 1 o 2 días antes de la exposición y 4 semanas después de abandonar la zona palúdica. Para áreas sensibles a la cloroquina:300 mg. De cloroquina semanal de 4 a 6 semanas después de salir e la zona endémica. Las personas que permanecen por largo tiempo en zona palúdica y que están en riesgo de infección por Paludismo falciparum resistente a la cloroquina deben tomar fansidar, al igual que en el caso de presentarse un síndrome febril, fansidar dosis única: Adultos:3 tabletas Niños de 6 a 11 meses:1/4 de tableta. Niños de 1 a 3 años:1/2 tableta. Niños de 4 a 8 años: 1 tableta. Niños de 9 a 14 años: 2 tabletas.

18. Prevencion, cont. • El medicamento de los paludismo vivax y ovale es la primaquina, una vez que la persona haya salido de la zona endémica, en dosis de 0,3mg./Kg/dia durante 14 días. Debido a que produce hemólisis intravascular en los pacientes con déficit de glucosa’6’ fosfato’ deshidrogenasa, se ordena esta para descartar este trastorno antes de comenzar tratamiento. • Todo cubano procedente de área endémica debe ser sometido a vigilancia y e realizara quimioprofilaxis, tomando semanalmente, sin pasar e las 8 semanas, 300 mgs. De cloroquina. Si se excediera de 8 semanas se le da primaquina 15 mgs. Diarios durante 14 días. Se debe realizar GG a todo viajero procedente de área endémica antes de iniciar el tto, y a los 3 y 6 meses posteriores a la llegada.

19. Medidas Generales: • Notificación. • Ingreso en habitación adecuada. • Búsqueda de los contactos y de las fuentes e infección en áreas vecinas. Investigación epidemiológica y entomológica inmediatas. • Seguimiento de los palúdicos durante 1 año, que incluye evolución clínica y parasicológica semanal a partir del alta hasta el primer mes y después a los 3, 6 y 9 meses y al año. • Vigilancia epidemiológica del foco durante 2 años con un índice mensual de GG del 2% de la población de la localidad afectada. • Por lo general, el limite se establece entre 500 y 1000 m de radio, y se toma como centro la vivienda del caso.

20. Tratamiento farmacológico, radical antipalúdico: • Para especies de plasmodium sensibles a la cloroquina se utiliza cloroquina: 10 mgs/Kg, máximo 600 mgs.,seguido de 5 mgs, máximo 300 mgs. A la 6, 24 y 48 horas. Dosis total:25mg/Kg.O Primaquina:dosis de 0,3 mgs/Kg, Máximo 25 mgs, diaria durante 14 días en infección por Paludismos vivax y ovale. • Esquema en Cuba: Primer día: Cloroquina (150 mg) 4 tab. Y primaquina (15mg) 2 tab. Segundo día: Cloroquina (150 mg) 3 tab. Y Primaquina (15 mg ) “ tab. Tercer día: Cloroquina (150 mg) 3 tab. Y Primaquina (15 mg) 2 tab. • Paludismo por falciparum resistente a la cloroquina: sulfato de quinina: 30mg/kg/dia en 3 dosis durante 3 a 7 días. Además doxiclicina: 2 mg/kg 2 veces al día hasta un máximo de 100mg por cada dosis. Tetraciclina: 20mg/kg/dosis, máximo 250 mg al día. Ambas se administraran durante 7 días. También se puede utilizar fansidar (pirimetamina/sulfadoxina) Ver diapo 17.

21. Tratamiento farmacológico: • En nuestro país, el CSI, establece realizar el tto radical antipalúdico presuntivo al 100% de los cubanos y extranjeros procedentes e países endémicos de paludismo, para lo cual se utilizara fansidar (tab. De 500mgs.) a razón de 1500mgs como dosis única y primaquina 1 tab diaria durante 14 días, (tab de 15 mg).

22. Clasificación de los casos: • Caso confirmado: Toda persona con cuadro febril y GG positiva, o GG positiva sin síntomas. • Caso presuntivo: Todo paciente febril con antecedentes epidemiológicos, clínica típica y GG negativa. • Caso importado: Todo caso de paludismo que adquirió la enfermedad en un país endémico. • Caso introducido: Todo caso de paludismo que adquiere la enfermedad en un país libre de esta. • Caso inducido: Todo caso de paludismo que adquiere la enfermedad de la madre antes del parto o durante este. • Caso autoctono:Todo caso de Paludismo que ocurre en un área donde la transmisión es endémico.

23. COLERA Actualización del tema. Generalidades

24. Concepto • Enfermedad diarreica aguda causada por el vibrión cholerae, que se caracteriza por vómitos y deshidratación, oliguria, colapso vascular y muerte.

25. Patogenia • Agente etiológico: • Vibrion cholerae, bacteria gramnegativa, aerobia, móvil, curva, con uno o varios flagelos, miembro de un grupo de microorganismos de aguas superficiales, proliferan durante el verano.

26. Bacteria del cólera Esta micrografía electrónica ilustra la bacteria Vibrio cholerae, causante del cólera, una grave enfermedad infecciosa del hombre. Produce una toxina que induce la secreción de grandes cantidades de líquido en el intestino delgado, lo cual determina un cuadro de vómitos, diarrea, calambres musculares y, a veces, la muerte. Hay una vacuna preparada con bacterias muertas que proporciona protección parcial.

27. Epidemiología: • El reservorio del V.cholerae es el ser humano. • La transmisión se realiza por la ingestión de agua o alimento contaminado en forma directa o indirecta con heces o vómitos de pacientes infectados. • El periodo de incubación es de unas horas a 5 días, por lo general de 2 a 3 días. El periodo de transmisibilidad dura mientras persista el estado de portador, que suele ser pocos días después del tto. • La susceptibilidad es variable, la aclorhidria gástrica intensifica el riesgo de aparición del cólera. Las personas pobres son las mas afectadas.

28. Diagnostico Positivo: • Transita desde los casos asintomáticos, casos clínicos con episodios diarreicos de ligera a moderada intensidad, hasta cuadros severos con deshidratación y shock.

29. Cuadro clínico: • Diarreas acuosas, profusas, abruptas y sin dolor. Las heces son liquidas, grises, con restos de moco, sin sangre y con olor a pescado, se les ha llamado: heces en agua de arroz. • Vómitos. • En los casos mas graves el volumen fecal supera los 250 ml/kg en las primeras 24 hras. • Afebril generalmente. • Sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y perdida de la turgencia de los tejidos, ojos hundidos, bradicardia, somnolencia y coma. • La complicación mas frecuente: Insuficiencia renal. • El cólera no complicado es autolimitado y evoluciona hacia la recuperación en 3 a 6 días.

30. Exámenes Complementarios: • Hemograma: aumento del hematocrito sin anemia. leucocitosis con desviación izquierda. • Creatinina elevada • Gasometría e ionograma: hiperazoemia y PH arterial bajo. • El diagnostico se confirma con la identificación del V. cholerae en cultivos de heces recientes o muestras rectales directas en medio de Cary Blair.

31. Tratamiento: • Tratamiento preventivo. • Medidas generales: Notificación del caso. Ingreso hospitalario. Estudio epidemiológico. Quimioprofilaxis a los contactos. • Tratamiento especifico.

32. Tratamiento: • Tratamiento especifico: el objetivo del mismo es la corrección de la hipovolemia, de la acidosis metabólica y la prevención de la hipopotasemia. • Hidratación oral con las SHO. • Esquema terapéutico recomendado: Tetraciclina: en adultos: 2g en dosis única o 500mg cada 6 hora durante 3 días. en niños mayores de 8 años: 12,5 mg/kg diarios en 4 subdosis durante 3 días. Doxiclicina: en adultos: 300mg en dosis única. en niños: 6mg/kg en dosis única. En casos de resistencia: Sulfaprim 2 veces al día en adultos durante 3 días. en niños en 2 subdosis por 3 días. Furazolidona: en adultos 100 mg cada 6 hrs por 3 días. en niños:12,5mg/kg en 4 subdosis por 3 días. Eritromicina: en adultos:250mg cada 6 hras por 3 días en niños: 10mg/kg cada 8 hras por 3 días.