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Observance et réponse virologique durable

Observance et réponse virologique durable. Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt. Déclaration lien d’Intérêt. Pourquoi parler encore de l’observance ?.

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Observance et réponse virologique durable

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Presentation Transcript

  1. Observance et réponse virologique durable Vincent Le Moing Maladies Infectieuses et Tropicales CHU de Montpellier

  2. Pour cette présentation, cet intervenant a déclaré n’avoir aucun lien d’intérêt Déclaration lien d’Intérêt

  3. Pourquoi parler encore de l’observance ? Expérience de la consultation d’éducation thérapeutique du service des MIT à Montpellier

  4. Non observance du traitement ARV • Problème moins prévalent qu’autrefois • Maintenir la vigilance • Préparation en amont (annonce, initiation) chaque fois que possible

  5. Non observance du traitement ARV • Phénomène évolutif = prise en charge globale • parcours de vie • autres problèmes de santé • changements de dosages • troubles cognitifs • durabilité ? notamment chez les sujets qui débutent la prise en charge à vingt ans • tenir jusqu’à une solution technique (cure ou traitement administrable de façon espacée) • Aménagements fréquents (décalages, oublis, réductions de dose …): que dire quand il y a discordance avec la réponse au traitement ?

  6. Les patients « difficiles » • Traitement impossible à prendre • Refus de soin • Causes multiples et intriquées: • adolescence • difficultés psychologiques ou sociales • secret vis-à-vis de la maladie et du mode de contamination • refus d’accepter la maladie ou l’orientation sexuelle • désir de mort • Accompagnement bienveillant, rester disponible • Attendre le déclic: • prise en charge des addictions • révélation du secret

  7. Les perdus de vue • Le problème de la rétention dans le soin n’est pas évoqué d’emblée par l’équipe • Deux exemples: • le magicien qui faisait disparaître les ordonnances en sortant de la consultation, qu’est-il devenu ? • Mme X, il a fallu aller la chercher • Absence de procédure spécifique dans le service

  8. Quelques données épidémiologiques sur l’observance des ARV

  9. L’observance est difficilement prévisible • Phénomène dynamique • Initialement, plus liée aux symptômes perçus qu’à des caractéristiques démographiques ou psycho-sociales (Spire B,Soc Sci Med 2002; 54: 1481) • Facteurs modifiables associés à la non observance (Essai SMART; O’Connor J Infect Dis 2013; 208: 40) : • nombre de comprimés • nombre de prises • IP/r • Les traitements en 1 comprimé par jour sont associés à une meilleure observance; ils préviennent l’inobservance partielle (Données Medicaid; Cohen BMJ Open 2013; 3: e0030328)

  10. Observance au long coursL’expérience de la Royal Free Clinic(London, UK) • 2060 patients, traitement débuté avant 2008 • Observance mesurée par les réapprovisionnements à la pharmacie • Incidence observance < 95%: • 12/100 personnes-années en moyenne • au cours du temps • 1/100 PA en 2007-2008 Cambianoet al., AIDS 2010; 24: 1153

  11. L’observance est cruciale en début de traitement • Une observance > 95% est nécessaire pour obtenir une réponse initiale • Il est nécessaire: • de respecter les horaires de prise (Essai ANRS COPHAR 3; Parienti JJ, AAC 2013; 57: 2265) • et les doses prescrites • Les difficultés d’observance initiale sont associées à une surmortalité (Cohorte ANRS CO-8, APROCO-COPILOTE; Villes V, AntivirTher 2007; 12: 1067)

  12. Le niveau d’observance requis pour maintenir la réponse initiale est moins élevé • Essai Stratall, Cameroun, 2006-2010 • 1ère ligne à base d’INNTI • Observance mesurée par questionnaires face à face • Observance < 80% associée à échec virologique avant M6 mais pas au-delà • Après M6, seules les interruptions de traitement > 2 jours sont associées à l’échec • Données comparables à celles observées au Nord (APROCO-COPILOTE) MéresseAntivirTher 2013; 18: 29

  13. Les traitements actuels pardonnent la non observance • 2012, Vérone, Italie • 89 sujets contaminés par usage de drogues injectées • 77 ne prennent que 20-25j de traitement/mois • 4 ne prennent que 10-15j de traitement/mois • 8 réduisent systématiquement la dose de tous les médicaments • counselling inefficace • 77 ont une charge virale < 50 copies/ml Vento JAIDS 2013; 62: e103

  14. Sous INNTI, c’est la durée d’interruption qui est associée à l’échec virologique (ParientiPlos One; 2008 7: e2783)

  15. Tandis que sous IP/r c’est la proportion du traitement effectivement prise (Parienti Clin Infect Dis 2010; 50: 1192)

  16. Une observance partielle est cause de blips • Essais Abbott (Lopinavir/r) • Conséquences des blips ?? • Probablement différentes selon la barrière génétique du traitement Podsadecki J Infect Dis 2007; 196: 1773

  17. Une observance partielle est cause de réplication résiduelle Amsterdam; 40 patients; traitement efficace depuis en moyenne 4 ans Observance mesurée par piluliers électroniques Réplication résiduelle = ARN intracellulaire Tous les patients gardaient une charge virale indétectable Pasternak J Infect Dis 2012; 206: 1443

  18. Les interruptions de traitement sont fréquentes • Données ART-CC 2002-2009 (21801 patients; Europe et Amérique du Nord) • Facteurs associés aux interruptions: âge jeune, non HSH ART-CC AIDS 2013; 27:803

  19. Pistes de discussion • Que dire au patient répondeur qui fait des écarts ? • La charge virale est-elle le meilleur marqueur de l’observance ? • Quel impact du passage aux génériques ? • Comment faire pour prévenir les interruptions de suivi ?

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