Serebral Palsi’de Alternatif ve Tamamlayıcı Tıp

1. Serebral Palsi’de Alternatif ve Tamamlayıcı Tıp Dr.Çetin Okuyaz Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD

2. Vaka • 4y, E • SP tanısıyla çocuk nörolojinin takibinde • Özgeçmiş: • 27 hft’lık preterm doğum öyküsü • YD döneminde 2 hft ventilatöre bağlı kalmış, 3. hft’da BBT’de Evre 2 germinal matriks kanaması • 1Y’da Beyin MRG: PVL

3. Vaka • FM: • Mikrosefali • Psikomotor gerilik • Spastik kuadripleji • Obje tkb yetersiz • Tedavi: • Baklofen-FTR-Özel eğitim • Aile mutsuz ve umutsuz • Adeli suit tdv, Yunus terapisi, HBOT

4. Tanımlar • Tamamlayıcı tıp: Yararları ispatlanmamış, klasik tedavi yöntemleri ile beraber uygulanabilen tedavi yöntemleri. • Alternatif tıp: Yararları ispatlanmamış, klasik tedavi yöntemleri yerine uygulanan tedavi yöntemleri. • Bütünleyici tıp: Zararsız olduğu ve yararları konusunda güçlü deliller bulunan, klasik tedavi yöntemleri ile beraber uygulanabilen tedavi yöntemleri. NIH, NCCAM

5. Oranlar • CDC verilerine göre engelli çocuklarda TATU kullanım oranları %38, çeşitli bitkisel karışımlar ve duacılar dahil edildiğinde %62. • En sık TATU deneme nedeni klasik tıbbın bu konuda yetersiz kaldığının düşünülmesi. • TATU deneyen ailelerin %28’i klasik tıptan umudunu tamamen kesmiş. Astin 1998, CDC

6. Oranlar • Aile hekimliği pratiğinde vakaların %26’sı doğrudan hemimleri tarafından TATU’na yönlendirilmiş (Bu doktorların %47’si TATU ile işbirliği halinde). • TATU başlanması için risk faktörleri: • Annenin eğitim düzeyi yüksek ve tedavide aktif olmak istiyor • Bağımsız yürüme yoksa • Ailenin daha önce TATU deneyimi varsa Astin 1998, CDC Hurwitz A 2003

7. Ekonomik Boyut • TATU giderleri 2002’de 34 milyar dolar, 2009’da 42 milyar dolar. • Bu miktarda para sigortasız 4 milyon çocuğun bir yıllık sigortasını ya da 6 milyon çocuğun bir yıllık sağlık harcamalarını karşılıyor. Oppenheim W 2009, Weisleder P 2010

8. SP’de Kontrolsüz Çalışmalarda Güvenilirlik Sorunu • Hawthorne ve bağlılık etkisi: • Diğer klasik tedavi yöntemlerinden umudunu büyük ölçüde kesmiş olan aileler. • TATU için büyük bir inançla çaba gösteriyorlar. • Böylelikle çocukla olan iletişim-etkileşim gelişiyor ve çocuğun fonksiyonlarında iyileşme ve/veya iyileşme algısı oluşuyor. • Bu etki çoğu zaman ailenin ilgisinin azalmasıyla geçiyor.

9. SP’de TATU • Hiperbarik O2 tedavisi (sık) • “Adeli Suit” tedavisi • Hipoterapi (sık) • Akupunktur • Elektrik stimülasyonu • Feldenkrais yöntemi • Yunuslu terapi • “Doman-Delacato” yöntemi • Kraniyosakral tedavi

10. HBOT • Destekçileri %100 basınçlı O2’nin hasarlı bölgeye komşu uyuyan nöronları uyandırıp aktive ettiğini iddia ediyor. • 1.3-1.75 Atm basınçla %100 O2 uygulanması öneriliyor. • Günde 2 defa 1 saat, haftada 5 gün, 40 seans öneriliyor. • Riskleri: Kulak zarında baro travma-perforasyon-kanama, pnömotoraks, konvülsiyon.

11. HBOTKontrol Grupsuz, Kör Olmayan Çalışmalar • Montgomery ve ark. 25 SP’li hastada yaptığı çalışmada HBOT ile kaba motor, ince motor becerilerde iyileşme ve spastisitede azalma bildirmiş. • Packard ve ark. 26 vakalık çalışmalarında HBOT ile anne-babaların çocukların dikkat-dil ve motor fonksiyonlarında iyileşme algıladıklarını bildirmiş.

12. HBOTRandomize-Kontrollü-Kör Çalışmalar • Collet ve ark. 111 SP’li çocuğun dahil edildiği çalışmada 1.75 Atm %100 O2 ile 1.3 Atm oda havasının etkinliğini karşılaştırmışlar: • Her iki grupta kaba motor, bilişsel, bellek ve iletişim işlevlerinde iyileşme tespit edilmiş. • McDonagh ve ark.’nın literatür değerlendirmesi HBOT ile SP’li çocuklarda fonksiyonel iyileşmenin olduğunu gösteren deliller yetersizdir, önerilemez!!

13. “Adeli Suit” • Rus kozmonotların yerçekimsiz ortam nedeniyle kas atrofisi ve osteopeniye uğramamaları için geliştirilmiş bir yöntem. • Eklem bölgelerine bağlanan yarı sert halkalar elastik kordonlarla birbirine bağlanıyor ve dirence karşı kontrollü egzersiz. • 30 dk-2 saat/gün, 5-6 gün/hft, 4 haftalık tedavi öneriliyor.

14. “Adeli Suit” • Germe ve gerilime karşı kas güçlendirme egzersizleri ve eklemlerin normal pozisyonlarına getirilerek ekleme ait derin duyu ve vestibüler koordinasyonun geliştirilmesi fikri ile uygulanıyor. • İngilizce kontrollü çalışma veya özet yok • Mevcut veriler destekleyici veya karşıt yorum yapmaya uygun değil.

15. Elektrik Stimülasyonu (TES) • TES çocuk uykuda iken kaslara uygulanan gözle görülür kasılma oluşturmadan kasların uyarılarak kan dolaşımının arttırılması ve kas kitlesinin arttırılması prensibi ile uygulanıyor. • Sommerfelt ve ark. 12 SP’li çocuğun dahil edildiği plasebo kotrollü-geçişli çalışmada TES’in etkili olmadığını göstermişler. • Ancak 11/12 aile çocukta gelişme olduğunu bildirmiş.

16. Elektrik Stimülasyonu (TES) • Dali ve ark. 57 SP’li çocuğun değerlendirildiği kontrollü çalışmalarında TES ile motor fonksiyon, kas kitlesi ve spastisitede iyileşme tespit edilemediğini bildirmiş. • Steinbok ve ark. dorsal rizotomi yapılmış çocuklarda kontrol grubuna göre motor fonksiyonlarda hafif iyileşme bildiriyor. • Öneride bulunmak için sonuçlar yetersiz!!!

17. “Doman-Delacato” Yöntemi“Patterning” • Normal gelişimin basamaklar halinde olduğu, bir basamaktaki sapmanın diğer tüm gelişim basamaklarını etkileyeceği… • Anormal gelişim gösteren hastaların erken gelişim basamaklarında kazanılan becerilerin çok sık tekrar ettirilerek yeniden gelişimin sürdürülebileceği düşüncesi ile uygulanıyor.

18. “Doman-Delacato” Yöntemi“Patterning” • Kontrolsüz çalışmaların sonuçları birbiri ile uyumsuz, kontrollü çalışmalarda faydasız!! • AAP aile ile yoğun/aktif zaman geçirildiği için çocuğa subjektif fayda sağlayabileceğini, emek-zaman-fayda-fiyat bağlamında önerilemeyeceğini belirtiyor.

19. Yunuslu Terapi • Cole ve ark. yunusların ultrasonik dalgalar yayarak psikonöroimmünolojik durumu düzenlediği ve hasarlı dokularda iyileştirici etkisi olduğunu iddia ediyorlar. • Nathanson ve ark. benzer iddiaları sunuyor ve at ile terapide olduğu gibi sosyalleşme açısından da iyileştirici etki iddia ediyorlar. • Hakemli dergide kontrolsüz çalışma dahi yok, çocuk için risksiz değil !! • Sadece enstitü raporlarına güvenerek önerilemez!!

20. Kraniyosakral Tedavi • Spinal kordun dura’sı aracılığıyla vücuda-ekstrenmitelere yayılan kraniyal atımlar ve ritmin varlığı teorisine bağlı….??? • Küçük dokunuşlarla ritmin normalleştirilebileceği düşünülüyor. • Hakemli dergilerde hiç çalışma yok, bilimsel dayanaktan yoksun!!! • Aynı hastada 10 farklı terapist farklı anormallik bildirmiş.

21. Feldenkrais Yöntemi • Hastaya pozisyon vererek dikkatini kaslarını gevşetmeye, postürüne ve fonksiyonlarına yöneltmesi esasına dayanıyor. • Eklem hareket aralıklarının genişletilmesi, koordinasyonun arttırılması amacına yönelik çalışmalar yaptırılıyor. • Yayınlanmış hiç çalışma yok, önerilemez!!

22. Akupunktur • Geleneksel Çin tıbbının bir parçası, 2000 yıldır uygulanıyor. • Yin ile Yang arasında 13 meridyen üzerinden dolaşan Ki enerjisinin belirli noktalara iğneler batırarak dengelenmesi fikri ile uygulanıyor. • Hastalıkların Ki enerjisinin akışındaki bozulma sonucu ortaya çıktığı düşünülüyor.

23. AkupunkturKontrol Grupsuz, Kör Olmayan Çalışmalar • Akupunktur tdv ile bildirlen sonuçlar: • Ekstremitelerin ısındığı • Ağrılı spazmların azaldığı • Kollar ve bacakların kullanımının arttığı • Daha dinlendirici ve rahat bir uyku sağlandığı • Bağırsak fonksiyonlarının düzeldiği • Duygu durumunda iyileşme olduğu Svedberg 2001, Sanner 1981, Shi 1992, Duncan 2004

24. AkupunkturRandomize-Kontrollü-Kör Çalışmalar • Wong (2001) ve ark.’nın çalışmasında dile akupunkur uygulaması sonrası salya probleminin kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde azaldığını bildirilmiş. • Sun (2004) ve ark. dile akupunktur uygulaması sonrası motor işlevlerde kontrol grubuna göre anlamlı düzeyde iyileştiğini ve aile bildirim formları alt puanlarının iyileştiğini bildirmişler. • Kontrollü ve kontrolsüz çalışma sonuçları umut verici olmakla beraber daha net uygulama yönergelerine ihtiyaç var, önerilmesi için erken!!

25. Hipoterapi • Polio sekelli çocuklarda 1950’li yıllarda uygulanmaya başlamış. Son yıllarda SP’de kullanımı artıyor. • Teorik olarak düzenli ata binmenin postür, denge, lumbar omurga, kalça eklemi, baş ve gövde kontrolü üzerine olumlu etkileri olduğu bildiriliyor.

26. HipoterapiKontrol Grupsuz, Kör Olmayan Çalışmalar • Yapılmış bir çok çalışmada düzenli ata binmenin SP’li çocuklarda faydalı etkileri olduğu bildirilmektedir. • Sterba ve ark. 17 SP’li çocukta yaptıkları çalışmada 18 hft 1 saat/gün ata binmenin yürüme, koşma, zıplama ve oturma dengesi konusunda faydalı olduğunu bildirmişler. Bertoti 1988, McPhail 1998, McGibbon 1998, Sterba 2002, Winchester 2002, Casady 2002.

27. HipoterapiRandomize-Kontrollü-Kör Çalışmalar • Cherng ve ark. yaptıkları çalışmada motor fonksiyonlarda özellikle yürüme, koşma ve zıplama alanlarında anlamlı düzeyde iyileşme olduğunu ve bu iyileşmenin 16 hft sonra bile devam ettiğini tespit etmişler. • Benda ve ark. atla tedaviyi benzer oturma pozisyonu sağlayan bir cihaz ile karşılaştırmışlar ve cihazın atla tedavinin ortaya çıkardığı iyileşmeyi sağlamadığını göstermişler. Cherng 2004, Benda 2003

28. Hipoterapi • Hem kontrollü hemde kontrolsüz çalışmalarda etkin. • Etkinlik motor alanla sınırlı kalmıyor. • Eğlenceli , çocuğun sosyalleşmesini ve yaşam kalitesini arttırıyor. • Bütünleyici olarak önerilmesi için yeterli delil mevcut!!

29. Özet • HBOT: Riskleri var, kontrollü çalışmalarda faydası gösterilememiş… • “Adeli Suit”: Olumlu olumsuz görüş bildirmek için yeterli delil yok… • Yunus: Hakemli dergide kontrolsüz çalışma dahi yok, çocuk için risksiz değil!! Sadece enstitü raporlarına güvenerek önerilemez!! • TES: Yeterli düzeyde deli yok… • “Doman-Delacato” yöntemi: Kontrollü çalışmalarda faydasız…

30. Özet • Kraniyosakral tedavi: Hakemli dergilerde hiç çalışma yok, bilimsel dayanaktan yoksun!! • Feldenkrais yöntemi: Yayınlanmış hiç çalışma yok, önerilemez!! • Akupunktur: Kontrollü ve kontrolsüz çalışma sonuçları umut verici olmakla beraber daha net uygulama yönergelerine ihtiyaç var, önerilemez!! • Hipoterapi: Kontrollü ve kontrolsüz çalışmalarda etkin, bütünleyici olarak önerilmesi için yeterli delil mevcut!!

31. Sorular… • Ailenizi alternatif mühendislik yöntemleri ile yapılmış bir köprüden geçirir miydiniz ? • Çocuklarınızı alternatif mühendislik yöntemleri ile yapılmış bir gemi veya uçakla rahatlıkla yolculuğa gönderir misiniz ? • Yeterli tıbbi kanıttan yoksun tedavi yöntemlerinin yukarıdaki örneklerden farkı var mı ? • İyi niyetli çabalar iyi bilimsel kanıtların yerine geçmez!!

32. Tartışma/Yorum • SP’li çocuklarda dünyada yaygın olarak TATU yeterli bilimsel kanıttan yoksun olunmasına rağmen kullanılıyor. • İnsanın biyopsikososyal bir canlı olduğu tedavi sırasında unutulmamalı, bütüncül yaklaşım çocuk nörolojisi alanında geliştirilmeli. • SP’li çocukların tedavisinde aileye büyük görev düşüyor. Aile hep motive tutulmalı. SP’de işimizin bir parçası umut yönetimi!!

33. Tartışma/Yorum • SP’li çocuğun tedavisine katılan çocuk nörologlarının; • Riskli bebeklerde gelişimin desteklenmesi • Rehabilitasyon programları • TATU hakkında daha fazla ilgi, bilgi ve deneyime gereksinimi var. • Her öneri bilimsel yöntemle test edilmeli ancak kulaklarımızı ve gözlerimizi umutsuzluğun hakim olduğu SP’de her tedavi olasılığına açık tutmalıyız. • Henüz ispatlanmamış teoriler doğru olabilir ancak bilimsel dayanaktan yoksun tedavileri öneremeyiz.

34. Teşekkür Ederim Çetin Okuyaz, Mersin, 2007