Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Narzisstische Persönlichkeitsstörung

1. Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Narzisstische Persönlichkeitsstörung Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen Wutke WS 08/09 Referenten: Bastian Neuwirth, Thomas Kuhtz

2. Gliederung • Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Kernbergs Beitrag • Kohuts Beitrag • Mentzos integratives Modell der narzisstischen Homöostase

3. Gliederung • Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Kernbergs Beitrag • Kohuts Beitrag • Mentzos integratives Modell der narzisstischen Homöostase

4. 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Einordnung • Diagnostische Kriterien • Besondere Alters- und Geschlechtsmerkmale • Prävalenz • Differentialdiagnose • Zugehörige Merkmale und Störungen

5. 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Einordnung: • Bezeichnung: 301.81 • Cluster B-Persönlichkeitsstörung neben • Antisozialer Persönlichkeitsstörung • Borderline Persönlichkeitsstörung • Histrionischer Persönlichkeitsstörung

6. 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Diagnostische Kriterien Hauptmerkmale: • Tiefgreifendes Muster von Großartigkeit (in Phantasie und Verhalten) • Bedürfnis nach Bewunderung • Mangel an Empathie • Beginn liegt meist im frühen Erwachsenenalter • Störung zeigt sich in verschiedenen Situationen

7. 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Diagnostische Kriterien Zur Diagnose der NPS müssen mindestens 5 der folgenden Kriterien müssen erfüllt sein: • hat ein grandioses Gefühl der eigenen Wichtigkeit • Ist stark eingenommen von Phantasien grenzenlosen Erfolgs, Macht, Glanz, Schönheit oder idealer Liebe • glaubt von sich „besonders“ und einzigartig zu sein und nur von anderen besonderen oder angesehenen Personen (oder Institutionen) verstanden zu werden oder nur mit ihnen verkehren zu können • verlangt nach übermäßiger Bewunderung • legt ein Anspruchsdenken an den Tag • ist in zwischenmenschlichen Beziehungen ausbeuterisch • zeigt einen Mangel an Empathie • ist häufig neidisch auf andere und glaubt andere seien neidisch auf ihn/sie • zeigt arrogante Züge, überhebliche Verhaltensweisen oder Handlungen

8. 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Besondere Alters- und Geschlechtsmerkmale • 50-75 % männlich • Besondere Schwierigkeiten sich auf physische und berufliche Schwierigkeiten einzustellen, die mit dem Alterungsprozess einhergehen • Prävalenz • Klinische Populationen: 2-16 % • Allgemeine Bevölkerung: < 1 %

9. 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Differentialdiagnose • Mehrere Persönlichkeitsstörungen gleichzeitig diagnostizierbar • Abgrenzungsmerkmale gegenüber Antisozialer Persönlichkeitsstörung:  NPS: Großartigkeitsmerkmal  APS: Geringeres Bedürfnis nach Bewunderung: Weniger Neid; Verhaltensstörungen in Kindheit oder kriminelles Verhalten im Erwachsenenalter; Impulsivität, Täuschung, Aggression • Abgrenzungsmerkmale gegenüber Borderline Persönlichkeitsstörung:  NPS: Stabilität des Selbstbildes; relativer Mangel an Destruktivität gegen sich selbst, Impulsivität und Sorge verlassen zu werden; Großartigkeitsmerkmal

10. 1. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Zugehörige Merkmale und Störungen • Verachtung, Wut und trotzige Gegenangriffe • Zwischenmenschliche Beziehungen häufig beeinträchtigt • Berufliche Leistungsfähigkeit teilweise sehr niedrig • Anhaltende Gefühle von Scham oder Demütigung:  gesellschaftlicher Rückzug ,depressive Verstimmung, Dysthyme Störungen, Major Depression • Weitere Störungen im Zusammenhang mit NPS: • Anorexia Nervosa • Störungen im Zusammenhang mit psychotropen Substanzen • Histrionische, Borderline, Antisoziale und Paranoide Persönlichkeitsstörung

11. Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM-IV-TR • Kernbergs Beitrag • Kohuts Beitrag

12. 2. Kernbergs Beitrag • Klinische Charakteristika der NPS • Psychische Entwicklung der narzisstischen Pathologie • Unterschiedliche Formen des Narzissmus • Zusammenhang der NPS mit anderen Persönlichkeitsstörungen

13. 2. Kernbergs Beitrag • Klinische Charakteristika der NPS Die wesentlichen pathologischen Charakterzüge der NPS basieren auf • pathologischer Selbstliebe • pathologischer Objektliebe • pathologischem Über-Ich  Wie äußern sich diese Pathologien?

14. 2. Kernbergs Beitrag • Klinische Charakteristika der NPS Pathologische Selbstliebe | PathologischereObjektliebe | Pathologisches Über-Ich • Exzessive Selbstbezogenheit und Selbstzentriertheit • Grandiosität  exhibitionistische Tendenzen, Gefühl von Überlegenheit, Rücksichtslosigkeit • Große Bedeutung infantiler Werte: physische Attraktivität, Macht, Reichtum • Übermäßige Abhängigkeit von der Bewunderung durch andere  ohne ein Gefühl von Dankbarkeit • Gefühlsleben: seicht, flach • Abwechslung der Gefühle von Grandiosität mit Minderwertigkeit  Furcht vor „Durchschnittlichkeit“

15. 2. Kernbergs Beitrag • Klinische Charakteristika der NPS Pathologische Selbstliebe | Pathologische Objektliebe | Pathologisches Über-Ich • Exzessiver, überwältigender Neid (bewusst und unbewusst):  Abwehr mittels Entwertung(bewusst und unbewusst): Bewusste Abwehr: - Fehlendes Interesse für Arbeit und Tätigkeiten anderer - Gefühl der Verachtung Unbewusste Abwehr: - Übernahme der Eigenschaften anderer + Entwertung dieser  Abwehr mittels Ausbeutung anderer • Unfähigkeit von anderen abhängig zu sein ( Spaltung)

16. 2. Kernbergs Beitrag • Klinische Charakteristika der NPS Pathologische Selbstliebe | Pathologische Objektliebe | Pathologisches Über-Ich • Weniger entscheidend für Diagnosestellung • Jedoch von großer Bedeutung für die prognostische Einschätzung einer psychotherapeutischen Behandlung • Unreifes Über-Ich: Abhängigkeit von äußerer Bewunderung • Antisoziales Verhalten • Unfähigkeit differenzierte, unterschiedliche depressive Zustände zu erleben  statt dessen: schwere Stimmungsschwankungen ausgelöst durch fehlgeschlagene grandiose Zielsetzungen, nicht erlangte Bewunderung , Kritik • Selbstwert wird eher durch Scham als durch Schuld reguliert • Schwere Über-Ich Pathologien manifestieren sich im Syndrom des „malignen Narzissmus“

17. 2. Kernbergs Beitrag • Psychische Entwicklung der narzisstischen Pathologie: • Im „Normalfall“ werden „auf dem Weg zur Objektkonstanz“ (Mahler et al. 1975) positive und negative Selbst- und Objektrepräsentanzen integriert. • Im Fall einer sich entwickelnden narzisstischen Pathologie: Zwischen 3. und 5. Lebensjahr: • Nur die positiven Selbst- und Objektrepräsentanzen werden verbunden • Ideale Selbst- und ideale Objektrepräsentanzen werden ins pathologische Größen-Selbst aufgenommen, statt - wie normal - ins Über-Ich.  Entwicklung eines extrem unrealistischen, idealisiertes, pathologisches Größen-Selbst • Möglicher Hintergrund: Eltern die sich ihrem Kind gegenüber kalt und abweisend, aber bewundern gegenüber verhalten haben.

18. 2. Kernbergs Beitrag • Psychische Entwicklung der narzisstischen Pathologie: Folgen dieser Entwicklung: • Entwicklung eines Über-Ichs das lediglich die aggressiv determinierten Anteile enthält • Dieses harsche Über-Ich wird dissoziiert und projiziert  Verlust der normalen Über-Ich Funktionen für Selbstwertregulierung • extrem unrealistischen, idealisiertes, pathologisches Größen-Selbst • Mangel an Selbstwert, Unfähigkeit sich in andere einzufühlen, Gefühl von Leere • Aufrechterhaltung des pathologischen Größen-Selbst: • Aneignung jener Aspekte von Objekten, die für das Selbst beansprucht werden  Abwertung dieser Objekte • Negative Aspekte ihrer Selbst und anderer werden projiziert, verdrängt, dissoziiert

19. 2. Kernbergs Beitrag • Unterschiedliche Formen des Narzissmus • Normaler erwachsener Narzissmus • Pathologischer Narzissmus • Mildeste Form des pathologischen Narzissmus • Mittelschwere Form des pathologischen Narzissmus • Schwere Form des pathologischen Narzissmus • Maligner Narzissmus „Eigentliche“ NPS

20. 2. Kernbergs Beitrag • Unterschiedliche Formen des Narzissmus • Spezifische Charaktermerkmale von Patienten mit NPS spiegeln einen (pathologischen) Narzissmus wieder, der sich sowohl vom normalen erwachsenen Narzissmus, als auch von einer Fixierung bzw. Regression auf die Stufe des normal-infantilen Narzissmus unterscheidet. • Unterschied des pathologischen Narzissmus zu den anderen Formen des Narzissmus: Libidinöse Besetzung einer pathologischen Selbststruktur

21. 2. Kernbergs Beitrag • Unterschiedliche Formen des Narzissmus Normaler erwachsener Narzissmus | Pathologischer Narzissmus • Normale Selbstwertregulierung • Normale Selbststruktur („vollständig“ internalisierte Objektrepräsentanzen) • Integriertes, größtenteils individuell geprägtes Über-Ich • Befriedigung von Triebbedürfnissen innerhalb stabiler Objektbeziehungen und Wertesysteme

22. 2. Kernbergs Beitrag • Unterschiedliche Formen des Narzissmus Normaler erwachsener Narzissmus | Pathologischer Narzissmus Mildeste Form des pathologischen Narzissmus: • Höchstes Funktionsniveau • Regression auf infantile Modi der Selbstwertregulierung • Ich-Ideal wird von infantilen Bestrebungen, Werten, Verboten kontrolliert • Keine neurotischen Symptome • Chronisches Gefühl der Leere oder Langeweile • Außerordentliches Bedürfnis nach Bestätigung und Erfolg • Mangel an Empathie

23. 2. Kernbergs Beitrag • Unterschiedliche Formen des Narzissmus Normaler erwachsener Narzissmus | Pathologischer Narzissmus Mittelschwere Form des pathologischen Narzissmus: • = Freud (1914): „narzisstische Objektwahl“ • Repräsentanz des infantilen Selbst wird auf ein Objekt projiziert • Das Selbst wird mit dem Objekt identifiziert •  libidinöse Besetzung, in der die Funktion von Selbst und Objekt ausgetauscht wurde.

24. 2. Kernbergs Beitrag • Unterschiedliche Formen des Narzissmus Normaler erwachsener Narzissmus | Pathologischer Narzissmus Maligner Narzissmus • Deskriptive Merkmale: • Signifikant antisoziale Merkmale • Paranoide Züge • Ich-syntone-Aggression: Gegen sich selbst und gegen andere gerichtet • Strukturelle Überlegungen • Massiv beeinträchtigte Über-Ich Funktionen • Idealisierung der aggressiven, sadistischen Merkmale des pathologischen Größen-Selbst  „Gerechte Empörung“ wird zu „gerechter“ Gewalt • Idealisierung des mächtigen Selbst

25. 2. Kernbergs Beitrag • Zusammenhang der NPS mit anderen Persönlichkeitsstörungen Antisoziale Persönlichkeitsstörung | Borderline Persönlichkeitsstörung • Schwerste Form des pathologischen Narzissmus • Deskriptive Merkmale: • Antisoziales Verhalten • Pathologisches Größen-Selbst : Entwertung, Verachtung • Neid, Hass  Entwertung und Verachtung der anderen, Projektion  Paranoide Orientierung gegenüber der Welt und psychopathische Abwehr  Wertesysteme können nicht verinnerlicht werden

26. 2. Kernbergs Beitrag • Zusammenhang der NPS mit anderen Persönlichkeitsstörungen Antisoziale Persönlichkeitsstörung | Borderline Persönlichkeitsstörung Strukturelle Überlegungen: • Zerfall oder gänzliches Fehlen eines (integrierten) Über-Ich Systems  fehlende idealisierte Objektrepräsentanzen  realistische Einschätzung von Ge- und Verboten misslingt, stattdessen extrem verzerrte Wahrnehmung dieser unter dem Diktat projizierter Aggression  Betroffene sind für Regulierung der eigenen Interaktion und Verhaltens vollständig auf äußere Zeichen angewiesen • Sich bedroht fühlendes gewalttätiges Selbst, das stets darauf ausgerichtet ist einer von Grund auf gewalttätigen Welt gegenüberzutreten

27. 2. Kernbergs Beitrag • Zusammenhang der NPS mit anderen Persönlichkeitsstörungen Antisoziale Persönlichkeitsstörung | Borderline Persönlichkeitsstörung • Die meisten narzisstische Persönlichkeiten weisen eine zugrunde liegende Borderline-Persönlichkeitsstruktur auf  Abgrenzung schwierig • Ähnlichkeiten bei der Abwehrorganisation • besseres psychosoziales Funktionsniveau bei NPS • Identitätsdiffusion als typisches Syndrom der Borderline-Persönlichkeit  NPS-Patienten weisen dagegen integriertes Selbst auf  Allerdings fehlendes integriertes Konzept bedeutsamer anderer Menschen bei NPS • Mangelhafte Über-Ich Integration bei NPS stärker ausgeprägt

28. Übersicht • Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM V • Kernbergs Beitrag • Kohuts Selbstpsychologie • Mentzos integratives Modell der narzisstischen Homöostase

29. Kohuts Selbstpsychologie • Narzismus • Ist die libidinöse Besetzung des Selbst • Ist eine eigenständige Entwicklungslinie neben der libidös- aggressiven Entwicklung der Objektbeziehungen • Bildet die zentrale psychische Struktur des „Selbst“.

30. Kohuts Selbstpsychologie • Das „Selbst“ ist • Eine dauerhafte psychische Struktur, bestehend aus verschiedenen Selbstrepräsentanzen • Ein Inhalt des psychischen Apparats, bestehend aus Ich, Über-Ich und Es • Die Individualität einer Person mit ihren Mustern der Wahrnehmung und den kognitiven Strukturen und Inhalten des eigenen körperlichen und geistigen Ich-Zentrums • Ein strukturell vollständiges Selbst dient der Herstellung eines energetischen Kontinuums im Mittelpunkt der Persönlichkeit.

31. Kohuts Selbstpsychologie • Selbstobjekte • Sind die innere Erfahrung bedeutsamer anderer Menschen, sedimentierte emotionale Bewußtseinsinhalte über bedeutsame Interaktionen und Beziehungen zur Welt der Objekte • Selbstrepräsentanzen sind die mentalen Inhalte der Selbstobjekte • Werden als Teil des Selbst erlebt • Dienen der Stärke, Kohärenz und Harmonie das Selbst • Archaische Selbstobjekte prägen die späteren Selbstobjekt-Erfahrungen,  vgl. Attachment-Theorie: frühe emotionale Erfahrungen bestimmen den Bindungstyp, der sich zu ca. 2/3 repliziert.

32. Kohuts Selbstpsychologie • Die „narzisstische“ Selbst-Selbstobjektbeziehung • Die wachsende Beziehung zwischen Selbst und Selbstobjekten ist Vorraussetzung für die normale psychische Entwicklung. • Die innere Beziehung zu eigenen Persönlichkeitsanteilen, ein positives Gefühl des Selbstwerts, mithin ein „gesunder Narzismus“ ist ein Entwicklungsziel. • Die Entwicklung vom archaischen zum reifen Narzismus verläuft unabhängig von der Entwicklung von archaischer zu reifer Objektliebe • Mängel in der Selbst-Selbstobjektbeziehung führen zu Selbstdefekten. • Diese führen zu narzisstischen Übertragungen, d.h. bestimmten Selbstobjekt-Übertragungstypen.

33. Selbstentwicklung in der Kindheit • Im Laufe seiner frühen Entwicklung erfährt das Kind, dass die Mutter ein von ihm unabhängiges Wesen ist, das nicht seiner magischen Kontrolle unterliegt. Um die dadurch hervorgerufene Verunsicherung und Frustration zu kompensieren, kann es seine illusionären Omnipotenzgefühle entweder dem eigenen Selbst oder den elterlichen Objektrepräsentanzen zuschreiben. • Kohut: „Das Gleichgewicht des primären Narzissmus wird durch die unvermeidlichen Begrenzungen mütterlicher Fürsorge gestört, aber das Kind ersetzt die vorherige Vollkommenheit • a) durch den Aufbau eines grandiosen und exhibitionistischen Bildes des Selbst: das Größen-Selbst; und • b) indem es die vorherige Vollkommenheit einem bewunderten, allmächtigen (Übergangs-)Selbstobjekt zuweist: der idealisierten Eltern-Imago“.

34. Die narzisstische Störung • Entsteht durch ein Defizit an empathischer Resonanz im frühen Selbstobjekt-Milieu • Bei der Fixierung an das archaische Größen-Selbst kommt es zu einer „Persönlichkeitsspaltung“, die den Patienten zwischen Größenideen und Minderwertigkeitsgefühlen hin- und herschwanken lässt, häufig verbunden mit depressiven Verstimmungen und hypochondrischen Ängsten. • Bei der Fixierung an die archaische idealisierte Eltern-Imago misslingt den Patienten die natürliche Entidealisierung der Eltern und der Aufbau eines soliden Selbstwertgefühles. Sie zeigen zeitlebens Abhängigkeit von Autoritätspersonen oder entwickeln Suchtverhalten. • Die narzisstische Störung verhindert die intrapsychische Anpassung an die Realität (Lustprinzip vs. Realitätsprinzip). Defizite werden als narzisstische Kränkungen erlebt („ich bekomme nicht, was mir zusteht“) oder mit Größenfantasien kompensiert. • Zuwendungen der Eltern an verwöhnte Kinder in westlichen Kulturen behindern die Realitätserfahrung der optimalen Frustration.

35. Die narzisstische Störung • Ziel der Therapie ist ebenso die Förderung einer reifen, empathischen Beziehung zwischen Selbst- und Selbstobjekt, die den Platz der verdrängten oder abgespaltenen archaischen Selbstobjekt-Beziehung übernimmt. • Kohut (1973): „Am Ende hat eine gute Analyse dem Patienten erklärt, wie die Mängel des Selbstobjekt-Milieus die Defizite in seiner Selbstruktur verursacht haben und wie infolge der Freudlosigkeit, die sich einstellt, wenn das Selbst durch seine Selbstobjekte nicht willkommen geheißen und gestützt wird, die Triebe isoliert wurden, da ein depressives Selbst versuchte, sich durch freudlose Lustsuche aufrecht zu erhalten.“

36. Die narzisstische Wut • Narzisstische Wut reagiert besonders aggressiv auf narzisstische Kränkungen und überschreitet das Maß normaler Wutaffekte.. • Der Narzisst fühlt sich in seinem Selbst bedroht, wenn die Umgebung ihm die Spiegelung seiner Größenfantasien durch ein grandioses Selbstobjekt versagt oder die Kontrolle über seine narzisstisch wahrgenommene Umgebung stört, die die Omnipotenz eines archaischen Ideal-Selbstobjekts bedroht. • Aus Rachebedürfnis, verletztem Schamgefühl und kaltem Hass reagieren der narzisstisch Gekränkte organisiert, meist ohne äußere Anzeichen („Normopath“). • Aggressionen können zum Beziehungsdrama mit Vernichtung aller Beteiligten werden. • Besonders Jugendliche können zu Vernatikern, Selbstmordattentätern und Amokläufern bei Massakern in Schulen werden.

37. Kohuts Modell der Selbstobjektentwicklung Selbstruktur Strukturniveau

38. Kohuts Pathologie der Selbststörungen • Psychosen • Borderline • Schizoide und paranoide • Narzistische Persönlichkeiten • Autoplastische Symptome wie Überempfindlichkeit bei Missachtung, Hypochondrie, Depression • Narzisstische Verhaltensstörungen • Alloplastische Symptome wie Perversion, Sucht, Straffälligkeit

39. Übersicht • Narzisstische Persönlichkeitsstörung (NPS) im DSM V • Kernbergs Beitrag • Kohuts Beitrag • Mentzos integratives Modell der narzisstischen Homöostase

40. Mentzos Modell der narzisstischen Homöostase • Selbstwertregulation im narzisstischen Persönlichkeitssystem: • Aufrechterhaltung eines optimalen Niveaus des Selbstwertgefühls • Durch die Gesamtheit der Selbstrepräsentanzen, einschließlich der im Selbst repräsentierten Beziehungen zur Welt der Objekte (Selbstobjekte) • Regulationsmechanismen dienen dazu, positive narzisstische Zustände wie Selbstachtung, Selbstzufriedenheit, Gefühl innerer Kohärenz zu erhalten  individuelles Maß an narzisstischer Zufuhr • Urvertrauen, ausreichend Kontingenzerfahrung als Säugling und physische Konstitution bestimmen Selbstwertregulation

41. Narzistische Homöostase wird gefährdet durch narzistische Kränkungen, Entzug gewohnter narzistischer Zufuhr, Misserfolge • Dauerhafte Destabilisierung kann zur narzisstischen Krise und Depression führen. • Patienten haben ein schwer gestörtes Selbstwertgefühl und pathologische Objektbeziehungen • Regression in einen primären Zustand, Tagträume, Verschmelzngsfantasien • Kompensation durch Verleugnung der Realität mit Größenfantasien • Kompensation durch Idealisierung

42. Literaturverzeichnis Saß, H., Wittchen, H.U., Zaudig, M., Houben, I. (2003). Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen - Textrevision -. Göttingen: Hogrefe Kernberg, O. & Hartmann, H.P. (2006). Narzissmus. Stuttgart: Schattauer. Kohut, H., Die Heilung des Selbst, Fankfurt 1979 Seminargruppe von Dipl. Psych. Joachim Wutke. (1997). Narzissmus Reader.

43. Vielen Dank für Eure Aufmerksamkeit!