V akuutusoikeudellisia näkökohtia lausunnon laatimisessa

1. Vakuutusoikeudellisia näkökohtia lausunnon laatimisessa Olli Tenovuo neurol. dos. VSSHP

2. Esityksen sisältö • Korvauslainsäädännöstä • Korvausjärjestelmän ongelmat • Lausuntokäytännöstä • Valitusmenettelystä

3. Korvauslainsäädäntö • Liikenne- ja työtapaturmat kuuluvat lakisääteisen henkilövakuutuksen piiriin • Vakuuttajina toimivat vahinkovakuutusyhtiöt (n. 10 kpl) • Jos kyse on sekä työ- että liikennetapaturmasta (ammattiliikenne, työmatkat), on työtapaturmakorvaus ensisijainen

4. Työtapaturmat • Vakuutusyhtiöinä ovat vahinkovakuutusyhtiöt, Valtiokonttori (sotilastapaturmat, valtion työntekijät) ja MELA (maatalousyrittäjät) • Itsenäisten yrittäjien korvaus riippuu heidän hankkimastaan vakuutusturvasta • Työtapaturmavakuutus korvaa hoidot, kuntoutukset sekä sairauspäivärahan/eläkkeen • Eläkkeen suuruus on 85 % vuosityöansiosta

5. Liikennetapaturmat • Korvaus maksetaan onnettomuuden aiheuttaneen ajoneuvon liikennevakuutusyhtiöstä • Maksajana on Liikennevakuutuskeskus jos ajoneuvoa ei oltu vakuutettu, jos se on jäänyt tuntemattomaksi tai ollut ulkomaalainen • Liikennevakuutuksiin kuuluu täyden korvauksen (100 %) periaate, myös eläkkeen osalta

6. Muut vakuutukset • Tapaturmavakuutuksia sisältyy myös urheiluvakuutuksiin, vapaaehtoisiin tapaturma- ja sairauskuluvakuutuksiin ja matkavakuutuksiin • Korvattavuus on näissä vakuutuskohtainen • Yleensä edellä mainitut eivät korvaa kuntoutuksia eivätkä sairauspäivärahaa tai työkyvyttömyyseläkettä

7. Korvausjärjestelmän ongelmat • Kansalaisten yhdenvertaisuus – sama tapaturma samalle henkilölle eri tilanteissa saattaa aiheuttaa täysin erilaisen lopputuloksen - jotkut eläkeläiset ovat ”arvokkaampia” kuin toiset

8. Korvausjärjestelmän ongelmat • Oikeusturvan puutteellisuus – vakuutusyhtiö voi todeta oireiden / työkyvyttömyyden johtuvan jostain muusta kuin tapaturmasta, riippumatta lääkärinlausunnoista tai osoittamatta tätä muuta syytä • jos vakuutusyhtiö kiistää korvausvelvollisuutensa, ns. näyttötaakka siirtyy vakuutetulle • vakuutusyhtiöllä on samanlainen harkintavalta myös hoitoihin ja kuntoutuksiin • valitusjärjestelmä ei toimi objektiivisesti

9. Korvausjärjestelmän ongelmat • Kannustavuuden puuttuminen – 100 % korvaus ei kannusta palaamaan työhön • työhön paluu on riski, jos se ei pitemmän päälle onnistukaan

10. Korvausjärjestelmän ongelmat • Valitusprosessien kesto ja potilaan asema niiden aikana – valitusprosessit saattavat kestää vuosia, jopa yli 5 v • niiden aikana vammautunut saattaa olla tilanteessa jossa mikään taho ei maksa korvauksia, katsoessaan vastuun kuuluvan muualle

11. Korvausjärjestelmän ongelmat • Potilaan jääminen yksin oikeuksiensa puolustamisessa – vastuu mm. hoitojen ja kuntoutusten kustantamisesta siirtyy julkiselle terveydenhuollolle ja/tai KELAlle jos vakuutusyhtiö vetäytyy vastuustaan, mutta ne eivät ole oikeudellisesti asianosaisia • korvausasioiden ja erityisesti kiistojen hoito olisi monelle terveellekin erittäin raskasta, saati aivoistaan vammautuneelle

12. Lääkärinvala ”Vakuutan kunniani ja omantuntoni kautta pyrkiväni lääkärintoimessani palvelemaan lähimmäisiäni ihmisyyttä ja elämää kunnioittaen. Päämääränäni on terveyden ylläpitäminen ja edistäminen, sairauksien ehkäiseminen sekä sairaiden parantaminen ja heidän kärsimystensä lievittäminen.”

13. Lausuntokäytännöstä Kiistoihin joudutaan seuraavista ainakin seuraavista syistä: • Vammautuneen työ- tai toimintakyky on jo ennen tapaturmaa ollut alentunut • Vammautuneella on kuvattu samanlaisia/samankaltaisia oireita ennen tapaturmaa • Vamman alkudiagnostiikka on ollut puutteellinen (= aivovamma on jäänyt diagnosoimatta / dokumentoimatta / arvioitu todellista lievemmäksi)

14. Vammamuutoksia ei ole voitu osoittaa aivokuvauksissa • Alkuvaiheessa tehdyt lausunnot ovat olleet liian optimistisia • Lausunnot ovat olleet puutteellisia tai ristiriitaisia • Tapaturma on vaikuttanut lievältä • Kyse on taloudellisesti merkittävästä asiasta • (Henkilön arvioidaan olevan kykenemätön huolehtimaan oikeuksistaan?)

15. Miten hoitavat tahot voivat estää korvauskiistoja? • Alkuvaiheen arviointi tehtävä huolella ja dokumentoitava kunnolla Tavallisimpia virheitä tai puutteita ovat • Vammamekanismi aliarvioitu • Kuvaus tekemättä • Neurologinen tila dokumentoimatta • Tajunnan menetys kirjaamatta tai selvittämättä • Muistiaukko arvioimatta tai arvioitu väärin Erityisessä riskissä ovat monivammapotilaat, päihtyneet ja kivuliaat potilaat

16. Miten hoitavat tahot voivat estää korvauskiistoja? • Jälkiseuranta pitää tehdä huolellisesti ja riittävän ajoissa Tavallisimpia virheitä tai puutteita ovat • Seurantaa ei varata lainkaan vaikka pitäisi • Ohjeistus jätetään antamatta • Seurantakäynnillä kiinnitetään huomio vain muihin vammoihin • Aivovamman oireet tulkitaan väärin

17. Miten hoitavat tahot voivat estää korvauskiistoja? • Lausunnot tulee tehdä huolellisesti Tärkeimmät ohjeet: • Kuvattava tapaturmaa edeltävä toimintakyky riittävän seikkaperäisesti • Kuvattava tapaturmamekanismi ja alkuvaiheen terveydentila / löydökset huolellisesti • Tehtävä perusteelliset erotusdiagnostiset selvitykset jos niihin on vähänkään aihetta • Pyrittävä saamaan mahdollisimman selkeät ja objektiiviset näytöt tapaturman seurauksista • Pyrittävä perustelemaan johtopäätökset yksiselitteisesti • Vältettävä optimistisia ennusteita (?)

18. Miten hoitavat tahot voivat estää korvauskiistoja? • Ongelmatapausten pitkittyminen tulee ehkäistä Tärkeimmät ohjeet: • Tulisi kyetä ennakoimaan keiden kohdalla ongelmia on odotettavissa (ilmeisen puutteelliset/virheelliset alkuvaiheen arviot, puuttuva kuvantamisnäyttö, sekoittavia tekijöitä) • Nämä pitäisi ohjata mahdollisimman pian asiantuntevaan ja perusteelliseen arvioon • Parempi tehdä heti ensimmäiseksi perusteellinen lausunto kuin yrittää täydennyslausunnoilla oikaista virheellistä päätöstä

19. Huomioita dokumenttien käytännön tulkinnoista • Aikaisempaa terveydentilaa luetaan ”kuin piru raamattua” • Puutuva merkintä tulkitaan kuten asiaa ei olisi ollut • Vammaa vastaan puhuvat merkinnät otetaan totuutena, sen puolesta puhuvat merkinnät epäspesifeinä tai epävarmoina seikkoina

20. Ongelmatapauksissa … Kannattaa yleensä tehdä heti alkuun kaikki seuraavista: • Aivovammoihin perehtyneen neurologin arvio • Kokeneen neuropsykologin perusteellinen tutkimus • Aivojen MRI 3 T laitteella, ml. SWI ja DTI-kuvaukset • Psykiatrinen tutkimus • Omaisten/läheisten/työtovereiden huolellinen haastattelu • Mahdollinen seuranta olosuhteissa jossa päivittäinen toimintakyky kyetään objektiivisemmin arvioimaan

21. Valitusmenettelystä • Liikennetapaturmissa valitustie on Liikennevahinkolautakunta – Vakuutusoikeus – Korkein oikeus • Liikennevahingot voi käsitellä myös yleisissä oikeusistuimissa (käräjäoikeus – hovioikeus – Korkein oikeus) • Yleisen oikeusistuimen käsittelyssä voi joutua maksamaan sekä omat että vastapuolen oikeuskulut jos häviää jutun

22. Valitusmenettelystä • Työtapaturmissa valitustie on Tapaturma-asiain muutoksenhakulautakunta – Vakuutusoikeus – Korkein oikeus • Työtapaturmia ei voi käsitellä yleisissä oikeusistuimissa vakuutusyhtiötä vastaan, ainoastaan työsuojelurikkomuksissa työantajaa vastaan

23. Valitusmenettelystä • Lautakunnat ja Vakuutusoikeus ovat ns. erityistuomioistuimia, joissa asioiden käsittelyyn osallistuu maallikkojäseniä + yksi lääkärijäsen (= vakuutuslääkäri) • Erityistuomioistuimet eivät juuri koskaan järjestä suullisia käsittelyitä, ja niiden sisäinen päätöksenteko on salainen

24. Valitusmenettelystä • Yleisissä oikeusistuimissa asioiden käsittely on yleensä aina suullinen ja perustuu ammattituomareiden arvioon asiassa annetusta todistelusta • Yleensä ratkaisevaa on riittävä henkilötodistelu vamman aiheuttamista muutoksista sekä hoitavien tahojen tekemä diagnostiikka

25. Valitusmenettelystä • Kaikki potilaan asian käsittelyyn osallistuneet asiantuntijat saattavat joutua oikeusistuimeen todistajaksi – periaatteessa todistajaksi voidaan haastaa (mistä ei voi kieltäytyä), yleisemmin kuitenkin pyydetään • Lähes aina todistaja on jommankumman osapuolen pyytämänä, ja toisinaan vastapuolen asianajaja saattaa olla ”hankala”, pyrkien osoittamaan todistajan joko asiantuntemattomaksi tai puolueelliseksi

26. Valitusmenettelystä • Tapauksen asiakirjoihin kannattaa paneutua huolella etukäteen • Todistelussa oleellista on pitäytyä tosiasioissa ja mielipideasioissa perustella ne ymmärrettävästi – tuomarit eivät periaatteessa tiedä lääketieteestä mitään

27. Asiantuntijalausunnoista • Oikeudelliseen tarkoitukseen annetussa asiantuntijalausunnossa oleellisia asioita ovat - selkeys - ymmärrettävyys myös maallikolle - asioiden lääketieteellinen perustelu, olipa se vamman puolesta tai sitä vastaan - asioiden objektiivinen tarkastelu Oikeudellinen lausunto on todistettava kunnian ja omantunnon kautta.

28. Lopuksi Nykyinen korvausjärjestelmä on epätyydyttävä, se ei turvaa kansalaisten asemaa, toimii hitaasti, alistaa lääketieteelliset kiistat maallikoiden tai epäobjektiivisten tahojen ratkaistaviksi, kuormittaa terveydenhuoltoa ja oikeusjärjestelmää sekä estää usein tehokkaasti vammautuneen optimaalisen kuntoutumisen