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Souffle systolique

Souffle systolique. Patrick Pladys. Épidémiologie. Exam. systématique ou S révélateurs ? SS: >30-50% des enfants Malformation cardiaque: 1% des enfants Souvent anxiogène pour parents Pathologique: 1/10 SS > H24: 8 % pathologique SS diagn à M6: 12 % pathologique. Signes révélateurs.

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Souffle systolique

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Presentation Transcript

  1. Souffle systolique Patrick Pladys

  2. Épidémiologie • Exam. systématique ou S révélateurs ? • SS: >30-50% des enfants • Malformation cardiaque: 1% des enfants • Souvent anxiogène pour parents • Pathologique: 1/10 • SS > H24: 8 % pathologique • SS diagn à M6: 12 % pathologique

  3. Signes révélateurs • Retentissement pondéral • Limitation de l’activité  selon l’âge: TT, repas, jeux, sport • Signes Respiratoires   FR, S de lutte, insuff. resp. • Sueurs • Cyanose 5g d’Hb réduite, SaO2 < 80%, effet de l’O2? • Malaise effort ou repos? • Douleur thoracique: rare (péricardite, Kawasaki)

  4. Choc de pointe Frémissements organique Creux sus sternal + foyers Coarctation de l'aorte R Ao R pulmonaires Shunts gauche-droite Palpation des pouls  Mb Sup D et G, carotides fémoraux, intercostaux, palmaires TA aux 4 membres Hépatomégalie ? (surtout si sans splénomégalie) Œdèmes ? Examen clinique, palpation

  5. Pression artérielle • Au repos • Brassard couvrant 2/3 bras • Normes en fonction de l’âge • Classification > +2DS: HTA > +2DS + 10 mmHg: HTA confirmée > +2DS + 30 mmHg: HTA menaçante

  6. Coarctation de l’Aorte

  7. Examen cliniqueAuscultation • Technique • Yeux fermés au calme • Analyse séquentielle • Dissocier respiration • Palpation des pouls • Couché, debout • Manœuvres dynamiques (respiration, Valsalva, exercice…) • Aires d ’auscultation et de palpation • Stéthoscope approprié Aortique Pulmonaire (B2) Mitrale Tricuspide

  8. Qu’est ce qu’un souffle • Souffle = turbulence • Audible de 20 à 2000 Hz • Gradient de pression • Gradient de Résistance • Diamètre • Irradiation se fait dans le sens du courant sanguin

  9. 6 catégories d’intensité de Levine 1/6 : recherche attentive sans respiration 2/6 : faible mais perçu sans difficulté 3/6 : perçu dès qu'on pose le stéthoscope 4/6 : souffle intense  frémissant 5/6 : souffle très intense et frémissant 6/6 : souffle perçu à distance sans stéthoscope • holo, proto(early), méso(middle), télé(late)-systolique • 2 types • Organiques • Anorganiques, fonctionnels, innocents, bénins

  10. Auscultation B1 et B2 • B2 • Fermeture des valves Ao et pulmonaires • DB2 physiologique:  à insp.  à exp. • DB2 large et fixe: CIA, BBD ou dysplasie valvulaire •  B2 avec HTA ou HTAP •  B2 avec RAo ou RP • B1 • Fermeture mitrale et tricuspide • Non perçu il impose l’échographie •  à la pointe en hyperdébit mitral • clicks • Click protosystolique: rétrécissement valvulaire • Click mésosystolique: prolapsus mitral • Galop de pointe: insuff ventricul G • Frottements péricardiques

  11. SS Holo Méso Proto Télé IM, IT, CIV RAo Rao, RP Souffle anorganique RP Petite CIV musculaire IM avec prolapsus + click mésosystol. IT CIV IM

  12. SD ( toujours organiques) IP ou IAo Proto Méso Télé IAo IP RM ou RT, roulement RM ou RT RT Relaxation isovolumètrique RM

  13. S Continus + intense en systole: - PCA - Fistule AV - Organiques sauf souffle veineux (bénins, fréquents) Veineux CA

  14. SS fonctionnels, signes + • Les + fréquents à 3-7 ans • Peu intenses (souvent 1-2/6) • Localisés, irradiant peu • Intensité variable / position, respiration • Doux, de brève durée • B1 normal, ± DB2 variable avec respiration • Variables avec les consultations •  en hyperdébits (fièvre,  FC, anxiété, effort) • Penser à : anémie, hyperthyroïdie

  15. SS fonctionnels, signes - • pas de cyanose •  pas de dyspnée •  pas d'hippocratisme digital •  pas de gros foie •  pas d'œdème •  pas d'hypertension artérielle •  pas d'abolition des pouls •  pas d'hypotrophie staturo-pondérale • pas de PDC ou de malaise à l’effort

  16. SS Fonctionnel • Latéro sternal G de turbulence VG • Mésosystolique • 2-3/6, bourdonnement, musical • Bord gauche du sternum et endapex • Max couché,  debout • Surtout 2-10 ans • SS pulmonaire éjectionnel infundibulo-pulmonaire • Proto-mésosystolique • modéré, tonalité douce sifflante • 2 ème ou 3 ème EICG, irradiation vers le haut et dos • Max couché,  debout • Surtout enfants longilignes ou pectum excavatum, disparaît avec croissance

  17. SS fonctionnelsCAT? • Suivi par généraliste • Avis spécialisé si doute • Paraclinique non toujours nécessaire • ECG • R Pulmonaire de face strict • Échocardiographie • Peut persister plusieurs années • Pas de CI au sport

  18. SS organiques • Souvent constants, intenses, irradiant • Suspecté sur • Constants, holosystoliques, intenses, irradiant,  à orthostatisme , B2 anormal, click •  pulsatilité précordiale • Cyanose notamment aux biberons • Dyspnée, Hippocratisme digital • HM, œdème • Hypotrophie staturo-pondérale • Malaises ou PDC • Signes fonctionnels à l’effort • Signes d’intolérance digestive • Douleur thoracique

  19. Principaux diagnosticFréquence • CIV 38% • CIA 18% • R Pulm 13% • Sténose artérielle pulmonaire 7% • R Aortique 4% • PCA 4% • Prolapsus valvulaire mitral 4% • Autres 4%

  20. CAT • Anamnèse • ATCD personnels et familiaux • SF (dyspnée, cyanose, sueurs syncope) • Croissance • Terrain • T21 et CAV • Marfan et anomalies Aortiques • Turner et RAo ou coarctation • Del 22q11 • Grossesse: OH, lithium, diabète, rubéole…. • Examen clinique • Cardiologique (FC, TA, auscultation, palpation) • État dentaire

  21. Insuffisance cardiaque • Polypnée (gène à l’alimentation) • Tachycardie • Galop • Hépatomégalie • Doute impose radiographie pulmonaire de face strict

  22. Formes trompeusesd’insuffisance cardiaque • Formes pseudo-asthmatiforme • Formes à présentation digestive • Douleur abdominale • Vomissements • Intolérance alimentaire

  23. Examens paracliniques • Echocardiographie non toujours nécessaire • L’examen clinique est plus rentable que l’ECG pour le diagn des SS organiques: • Sensibilité: 96% • Spécificité: 95% • VPP : 88% • VPN: 98%

  24. Radiographie pulmonaire • RCT normal < 0.55 • 0,55-0,60 jusqu'à 1 mois • 0,55 de 1 mois à 2 ans • 0,50 de 2 à 12 ans • 0,45 après 12 ans. • Forme cœur: • Bord Droit OG visible • pas d’arc moyen G • Vascularisation pulmonaire • Malformations vertébrales ? • Thymus ? • Image systématisée (compress. vasculaire) ou épanchement pleural

  25. Arc moy. Creux inconstant (infund et AP étroits) HVD Apex relevé HOD HOD HVD Sténose valvulaire pulmonaire isolée Tétralogie de Fallot HAG HVG

  26. Retour Veineux Pulmonaire Anormal Total • RCT 0.54 • Hypervascul. Pulmonaire • Arc moy D dilaté

  27. HypoVG

  28. ECG • 10mm/mV • 25cm/sec

  29. P • P : dérivations inférieures et D (I, II & aVF) • P:  < 2-3 carrés (0.08-0.12 sec) en longueur • P large indique HAG • > 0.08 sec chez NRS • > 0.12 sec chez grand enfant et adulte. • P haute indique HAD (> 2-3 carrés )

  30. HVD: QRS en V1 • R en V1 > 95% / normale et S en V6 > 95% / normale • Ou rsR’ en V1 & V2 sans élargissement de QRS (aspect de BBDI) • Ou qR in V1 & V2 • Ou R unique en V1 & V2 avec ou sans modif de ST & T (indicateurs de contraintes)

  31. HVG • S en V1 > 95% / normale • R en V6 > 95% / normale

  32. Bloc de branche • Durée de QRS:  si > 2-3 carrés (0.08-0.12 sec) • Droit ou Gauche?  Aspect de M en V1  BBD Aspect de M en V6  BBG

  33. Echo bidimensionnelle

  34. Échographie unidimensionnelle • Exemple : FR du VG • 35 (28-42) %,  sévère: < 25%

  35. Le Doppler • Principes généraux: Réflexion d’un faisceau d’U-S sur une surf. en mouvement (< 15-20°): • Si s’approche: faisceau réfléchi est + aigu (fréq.  avec vitesse) • Si s’éloigne: faisceau réfléchi est + grave (fréq.  avec vitesse)  Permet de déterminer sens (positif quand le flux va vers la sonde, négatif quand s’éloigne) et vitesse du flux  Les vitesses permettent calcul: - de gradient de pression (P = 4V²) - de débits (Q = Surf. x Vitesse)

  36. Le Doppler (2) • 3 types: • Doppler pulsé: • Fenêtre d’enregistrement = enregistrement des sons réfléchis après un intervalle de temps fixé / émission = enregistrement des sons provenant d’une profondeur définie • Avantage: étude des vitesses sur un volume limité • Inconvénient: quand vit. sont > 1.5-2 m/sec: aliasing (sauf HPRF) • Doppler continu: • Enregistre les flux réfléchis sur toute la profondeur du faisceau (csq: enveloppe moins nette) • Utilité: vitesses rapides (sténoses, shunts ductaux, IT, IP) • Doppler couleur: • Plusieurs faisceaux, plusieurs focales, codage couleur

  37. Doppler pulsé:Enveloppe • Flux laminaire: enveloppe nette Ex: flux Ao desc • Flux turbulent: enveloppe et contours peu nets Ex: flux canal

  38. Echographie-Doppler

  39. Cathétérisme cardiaque • Indication souvent échographique • Mesure par voie veineuse (KT D) ou artérielle (KT G) de • Pressions • Oxymètrie • Ciné-angiographies

  40. Autres • Angiographie numérisée par voie veineuse • IRM •  Scintigraphie myocardique • Electrophysiologique endocavitaire ou eosophagienne • Enregistrement Holter sur 24H de l'ECG

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