DIPLOMADO DE ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIA Mioma Uterino y Embarazo

1. DIPLOMADO DE ULTRASONOGRAFIA EN OBSTETRICIAMioma Uterino y Embarazo

2. Introducción • Los miomas uterinos proceden de las fibras musculares lisas que se encuentran en el miometrio que se localizan en y alrededor del útero y ocasionalmente en el cuello uterino. En la mayoría de los casos son múltiples, pero ocasionalmente pueden ser únicos. Su tamaño puede ser variable que va desde dimensiones microscópicas hasta grandes tumoraciones que ocupan toda la cavidad abdominal

3. Mioma Uterino - Concepto • Es el tumor benigno más frecuente del aparato genital pelviano. Se comprueba su presencia en aproximadamente el 20% de las mujeres mayores de 35 años. • Los miomas uterinos son masas anormales de tejido muscular liso que se localizan en y alrededor del útero y ocasionalmente en el cuello uterino. • La presencia de este tumor no significa un riesgo para la vida de la mujer. • Habitualmente suelen ocurrir en mujeres entre los 30 y los 50 años y normalmente disminuyen de tamaño después de la menopausia. Frecuentemente no requieren tratamiento

4. Etiología • No se conoce la causa que determina la aparición de estos tumores en el aparato genital, pero algunas observaciones clínico epidemiológicas apuntan a su vinculación etiopatogénica con la actividad del ovario y sus hormonas. • Se ha demostrado que el mioma se asocia frecuentemente con nuliparidad como también se ha comprobado la disminución del tamaño tumoral después de la gestación. • Esto implica la posibilidad de que los estrógenos estén vinculados con el origen o desarrollo de estos tumores.

5. Miomas intramurales (60-70%): Se originan en pleno miometrio alejados tanto de la serosa como de la mucosa uterina . Miomas Subserosos (10%): Se originan en las capas más superficiales del miometrio, subyacente a la serosa peritoneal. Miomas Submucosos (15-25): Nacen y crecen justo debajo del endometrio (la capa interna del útero). Localización del Mioma en el Útero:

7. Sintomatología • Ciclos menstruales prolongados, y abundantes, asociados a veces con hemorragias fuera del ciclo (hipermenorrea). Este es el síntoma más frecuente. • Intensos dolores menstruales (dismenorrea), tipo calambres. • Dolor pelviano, distensión, debido a la masa del mioma o al peso de la misma, que comprime las estructuras pelvianas vecinas. • Dolor de espalda, piernas, debido a la compresión de estructuras nerviosas. • Dolor durante el acto sexual (dispareunia).

8. Presión en el sistema urinario, con aumento de la frecuencia miccional. • Compresión del intestino, provocando alteraciones del hábito intestinal (estreñimiento). • Distensión abdominal, haciendo creer un inexistente aumento de peso. • También se pueden presentar como abortos recurrentes o infertilidad.

9. Diagnóstico • Los miomas son diagnosticados durante la visita al ginecólogo, mediante el tacto vaginal, al palpar un útero aumentado de tamaño. • Los métodos diagnósticos disponibles en la actualidad, además de la ecografía transvaginal y abdominal, son la histeroscopía, la histerosonografía, la histerosalpingografía. • La mayor incidencia ocurre entre los 35 y los 49 años de edad, pero aproximadamente un 20% de las mujeres presentan miomas entre los 20 y 30 años. • En las mujeres de raza negra, los miomas son de 3 a 9 veces más frecuente que en las de raza blanca. Parece ser que el factor genético juega un papel importante en el desarrollo de los mismos.

10. Tratamiento • Depende de la gravedad de los síntomas, edad de la paciente, si está o no en embarazada, del deseo de embarazos futuros, de su salud general y de las características de los miomas. Algunas mujeres simplemente pueden necesitar el control del mioma uterino, lo cual requiere de exámenes pélvicos o ecografías de vez en cuando. • La extirpación histeroscópica • La embolización • Miomectomía • Histerectomía

11. Pieza de histerectomía obstétrica por un gran mioma inferior, que impide la acomodación de la cabeza al estrecho superior de la pelvis

12. MIOMA UTERINO Y EMBARAZO

13. Mioma Uterino y Embarazo • Se considera que este tumor benigno es la masa pelviana mas frecuente asociada con la gestación, siendo diagnosticada en el 1% de las mujeres embarazadas. • El embarazo influye debido a sus modificaciones hormonales sobre esta neoplasia aumenta su tamaño. • El mioma puede influir en el desarrollo y término del embarazo, se admite la responsabilidad del mioma en el aborto, partos prematuros. • Los miomas cervicales o ístmicos, pueden causar mala presentación fetal u obstruir la vía del parto, actuando como tumores previos, pudiendo determinar la necesidad de cesárea y se debe realizar ya sea por el tamaño o localización del mioma o por la existencia de importantes complicaciones del mismo.

14. Conducta: • Durante el Embarazo: Se adoptará una conducta expectante (reposo relativo, control ecográfico estricto) a menos que la sintomatología sea alarmante (fiebre, hipersensibilidad uterina, leucocitosis, mal estado general), en este caso se realizara la intervención quirúrgica para descartar otra patología y/o proceder a la miomectomía.

15. Durante el Parto: Si el tumor no es previo, se procurará al parto vaginal, para la cual se hará una revisión uterina para aclarar la real existencia del tumor. Si el tumor esta firmemente encajado en la pelvis, debe realizarse cesárea antes del inicio del parto, que debe ir seguida de una histerectomía en casos determinados (multiparidad, mioma en degeneración. etc.).

16. Estudio Ultrasonográfico: Imagen ecográfica del Mioma Uterino: • Isoecogénico, hiperecogénico o hipoecogénico • Ecogenicidad heterogénea • Bordes regulares y limites precisos • Halo sonoluscente (excepto pediculados) • Pobre transmisión acústica

17. Ecogenicidad: • Isoecogenicidad: Producen deformaciones. Ver con Doppler color. • Hipoecogénicos: Fácil de Diagnosticar difícil de la Adenomatosis. • Hiperecogénico: Son muy homogéneos Se aprecia fácilmente Calcificaciones. • Homogenicidad: Heterogéneo. • Degeneración: Hialina, Grasa, Calcificación, Sarcomatosa • Localización: Con respecto al Útero y su profundidad

18. Presentación de Imágenes relacionados con el tema y su descripción ecográfica: mioma Mioma cara anterior intramural. En la cara anterior del útero, se visualiza una imagen de parecida ecogenicidad que el miometrio. En su interior se presentan imágenes con sombra posterior que evidencia mayor densidad de lalesión.

19. Mioma Cervical Corte ecográfico transversal del útero donde se visualiza cuello uterino (a), con canal endocervical (b) y partiendo de canto derecho una formación nodular de ecogenicidad igual al cuello y de mayor tamaño que éste (c) mioma a nivel cervical. mioma

20. Mioma degenerado (hialina) Ecografía transvaginal. Corte transversal del cuerpo uterino, donde se visualiza la línea media endometrial y, dependiendo de canto uterino izquierdo una formación nodular con una zona central hipoecoica (zona de degeneración). Los vasos sanguíneos que lo irrigan se encuentran en disposición periférica a nivel de la cápsula del mioma.

21. Mioma submucoso: En un corte transversal de útero se ve distorsionada la línea endometrial, una imagen redondeada con la misma ecogenicidad que el miometrio, que representa a un mioma submucoso. Con Doppler color se señala una vascularización importante.

22. Mioma subseroso: El mioma es la patología uterina más frecuente y se puede localizar a nivel subseroso, submucoso o intramural. El que se presenta es un mioma subseroso de 3 x 2 cm. La fibra muscular lisa uterina prolifera dando un nódulo que crece por debajo de la serosa uterina, independiente del endometrio y mucosa uterina.

23. Mioma degenerativo: Corte oblicuo del útero en el cual vemos, en canto izquierdo, una imagen nodular que corresponde a un mioma, en cuyo interior se visualiza una imagen sonoluscente, bien delimitada, con refuerzo posterior que corresponde a la zona de degeneración quística.

24. Ecografía Pélvica: Se observa una imagen hipoecogénica de forma esférica de 79mm. Que correspondería a un mioma cervical. También se observa un saco gestacional sin evidencia de embrión de 25mm desde donde se forma una línea anecoica que correspondería a líquido. Gestación de 11 semanas.

25. Ecografía Pélvica: Observamos una imagen hipoecoica de 32 mm de bordes regulares que corresponde a un mioma uterino que desplaza hacia la parte anterior al saco gestacional de un feto de 12 semanas observándose un feto activo mioma

26. Ecografía transvaginal: Se aprecia un saco gestacional de 54 mm no contenido embrionario, así mismo se aprecia formación miomatosa que desplaza saco gestacional. Se aprecia líquido en fondo de saco de Douglas. Gestación Anembrionaria.

27. Ecog. Transvaginal: Se aprecia un polo cefálico de un feto único activo de +- 24 semanas. Así mismo se observa una imagen hipoecogénica situado en la cara anterior de 104mm de bordes regulares que desplaza la placenta hacia la parte fúndica.

28. Ecografía Transvaginal: Se observa saco gestacional con embrión de 15mm único vivo con implantación posterior. Así mismo se evidencia en cara anterior una imagen hipoecogénica de 34mm que corresponde a un mioma de bordes regulares subseroso. Gestación de 7 semanas.

29. Ecog. Abdominal: Se observa saco gestacional con embrión único no se precisa latidos ni actividad de implantación anterior. Se evidencia también una imagen hipoecogénica de 28mm ubicado en cara anterior que corresponde a un mioma uterino.

30. Ecog. Abdominal: Se observa un saco gestacional de implantación anterior siendo desplazado hacia la parte fúndica por una masa de imagen hipoecogénica de 42mm. Se observa embrión de LCN de 32mm activo. Gestación de 9semanas mioma

31. Ecog. Abdominal: Se aprecia imagen hipoecogénica de forma esférica y redondeada que corresponde a un mioma. Así mismo se observa una imagen anecoica que corresponde a un aborto.

32. Ecog. Abdominal: Se observa ecogenicidad mixta en la parte cervical de bordes irregulares que corresponde a un mioma de 86 x 70mm. También observamos saco gestacional con embrión que ha sido desplazado implantado en la cara anterior, el mioma ocupa todo el OCI. mioma

33. Ecog. Abdominal: Se observa una imagen hipoecogénica de bordes regulares que corresponde a un mioma ubicado en la cara anterior donde también encontramos un saco gestacional de 9mm con presencia de embrión.

34. Ecografía Transvaginal: Se aprecia saco gestacional único con embrión único activo de 11mm se evidencia su implantación posterior y una pequeña área que corresponde a un hematoma subcoriónico. En la cara anterior se evidencia una imagen hipoecogénica con bordes definidos de 24x18mm, corresponde s un mioma uterino intramural.

35. ECOGRAFÍA ABDOMINAL No se va a visualizar claramente si hubiera embarazo en el primer trimestre. Se observa la presencia de mioma durante el embarazo. Se aprecia su tamaño y localización. Se puede observar en todo el proceso del embarazo. ECOGRAFÍA TRANSVAGINAL. Se visualiza de mejor manera durante el primer trimestre por la presencia de saco gestacional con embrión vivo. Se aprecia con bastante claridad la aparición de mioma. Se visualiza las características, medidas y observar alguna otra patología. Sólo se puede realizar en las primeras semanas de embarazo. Ayuda a proyectar como va a evolucionar el mioma durante el embarazo. Estudio Comparativo de Ecografía Pélvica vs Ecografía Transvaginal

36. Importancia del Estudio Ultrasonográfico • Se considera a la ecografía como un método de inestimable valor para el diagnóstico de esta patología uterina. • Mediante la ecografía podemos controlar el crecimiento o cambios significativos de tamaño y en algunos casos llegan a desaparecer. • La ecografía va a ayudar junto con el examen ginecológico un mejor diagnóstico para determinar la presencia de estos tumores.

37. La ecografía Transvaginal va a ayudar a precisar la características exactas del mioma y distinguir otra patología si la existiera. • La ecografía tridimensional también ayuda al diagnóstico en la localización y tamaño del mioma. • La ecografía Doppler va a ser utilizada para observar la presencia o no de vascularización y si afecta al embarazo.

38. CASOS CLÍNICOS

39. Caso Clínico 1 • Gestante de 33 años de edad cursando con embarazo de 39 semanas y Miomatosis Uterina Gigante, quien es referida por especialistas al servicio de GO para practicar cesárea segmentaria electiva. • Embarazo controlado. Mioma uterino gigante, diagnosticado durante 1er trimestre de embarazo. • Examen Físico: TA: 130/90 FC: P:72x’’,presenta buenas condiciones generales, afebril, hidratada. • Abdomen: globoso, útero gestante, Altura uterina 51 cms, Circunferencia abdominal 152 cms, Latidos fetal 132x’, Dinámica uterina ausente, feto único transverso. Genitales: cuello borrado 30%, dilatado 3 cms, Membranas ovulares íntegras, no se palpa polo fetal. Extremidades: edema III/IV.

40. Mioma Uterino Gigante • Dimensiones: 32x30x30 cms Peso: 9,5 Kg. • Exámenes Paraclínicos: Bienestar fetal conservado. Placenta grado III,, están ocupadas por masa gigante de 25x21 cms. (Mioma Uterino Gigante). • Intervención Practicada: Cesárea segmentaria, laparotomía exploradora, Histerectomía total con conservación de anexos. • Recién nacido vivo femenino a término, peso 2,850 Kg. • Examen Microscópico: Leiomiomas intramurales y subserosos. • Diagnóstico Final: Mioma Uterino Gigante.

41. Caso Clínico Nº 02 • Paciente de 30 años de edad, primigesta, acude a la consulta prenatal presentando embarazo de 14 semanas, sin otros antecedentes generales importantes. Sus signos vitales y el examen físico general estaban dentro de lo normal. La circunferencia abdominal era de 98 cm y la altura uterina no se precisaba, ya que se palpaba una tumoración supraumbilical en epigastrio y flanco derecho, de superficie lisa, dura y bordes regulares. Al tacto ginecológico el cuello uterino estaba posterior, cerrado y doloroso a la movilización. Sin ningún otro hallazgo clínico de importancia. Exámenes complementarios: B-hCG positiva.

42. La evaluación por ultrasonido (US) reporta embarazo único de 13 semanas de evolución y tumoración grande en fondo uterino compatible con leiomioma subseroso, 13,6 x 10,8 cm., aspecto hiperecogénicoembarazo normal y el mioma midió 14,5 x 11,9 x 10,3 cm, sin comprometimiento fetal. • Otro control ecográfico a las 23 semanas, reportó embarazo de 22 semanas con crecimiento miomatoso en el fondo uterino con iguales características a las de los controles anteriores, de 16,9 x 12,5 cm.

44. A las 30 semanas se realizó nuevo control ecográfico, donde se visualizó feto en presentación podálica con medidas antropométricas compatibles con 30 semanas de gestación, placenta fúndica, madurez grado II, con discreta disminución del líquido amniótico y crecimiento miomatoso de 18 x 13 cm. • A las treinta y dos semanas acude nuevamente a consulta con hallazgo clínico importante de contracciones uterinas dolorosas, se le palpó una tumoración uterina muy dolorosa la altura uterina era de 40 cm. y la circunferencia abdominal de 118 cm.

45. Se indicaron úteroinhibidores del tipo beta- miméticos (terbutalina) y antiprostaglandínicos, maduración pulmonar con 12 mg de betametasona intramuscular durante 2 días, y reposo médico ambulatorio. El control médico a las 33 semanas fue satisfactorio, con ausencia de actividad uterina dolorosa,a las 38 semanas de gestación. Altura uterina de 48 cm., circunferencia abdominal de 124 cm., presentación podálica, tacto vaginal con cuello posterior, blando y cerrado. Se indicó la culminación de la gestación .

46. Se realizó cesárea segmentaria y se extrajo un recién nacido vivo, masculino, de 2, 900 g, talla 49 cm., adecuado a la edad de gestación, con Apgar de 9 puntos al minuto y 10 puntos a los 5 minutos. • Luego se realizó exploración abdominal, se observó en el fondo uterino un GMU subseroso y se procedió a la miomectomía. • Su evolución posoperatoria fue satisfactoria, y egresaron madre e hijo al segundo día. • Se reportó una tumoración uterina nodular, de 21 x 14 x 11 cm, con peso de 2880g.

47. MUCHAS GRACIAS!!