ASPECTOS FARMACO- “LÓGICOS” DEL TADE

1. ASPECTOS FARMACO- “LÓGICOS” DEL TADE Pedro Cervera Servicio de farmacia. Hospital la Pedrera cervera.p@gmail.com El ponente, declara no tener conflictos reales o potenciales de interés relacionados con la materia objeto de esta presentación.

3. ¿Cómo lo llamamos? José Oriol Estrada Cuxart. Anales dels indicadors de seguretat i eficàcia per a l'avaluació del programa de tractament antibiòtic endovenós d'una unitat d'hospitalització a domicili. 2010

4. Objetivos: 1º Algunos conceptos 2º Buenas prácticas

5. El antibiótico de elección… El fármaco ideal es el que requiere administraciónpoco frecuente, es estable en solucióń, presenta el mínimosefectos secundarios, (flebitis) y es efectivo frente al patógeno. (Poretz 1998) No solo debe tener en cuenta factores como la seguridad, efecto terapéutico y coste/efectividad, sino también las pautas de dosificación (por la potencial interrupción de las actividades diarias del paciente) y la estabilidad del fármaco (que modifica la forma de administración). (Williams1998) La selección del antibiótico es diferente de la de la terapia en el hospital. La administraciónuna vez al día del fármaco tiene muchas ventajas. Debe considerarse la posibilidad de efectos adversos y la estabilidad una vez reconstituido. (Tice 2004)

6. La selección del Ab presenta algunas singularidades respecto a la administración en las plantas del hospital. 2010 2008

7. “A grandes rasgos podríamos englobar esas singularidades en 3 apartados: • Del tipo de infección: todas. • La limitación estará́ determinada por el hecho de que la seguridad y la eficacia del tratamiento no resulten comprometidas o la necesidad en ocasiones de iniciar tratamiento empírico. • AMPLIO ESPECTRO • De las características físicoquímicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco. • ADMINISTRACIÓN EN DOSIS ÚNICA DIARIA • TIEMPO DE INFUSIÓN BREVE • De las condiciones propias del paciente, del domicilio y del equipo de TADE.

9. Estabilidad y dilución: condiciona la utilidad en domicilio Riesgo de flebitis: condiciona la seguridad Semivida: condiciona el nº de administraciones/día Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

10. ESTABILIDAD Física: • coloración/decoloración, precipitación, coalescencia Química: • hidrólisis, oxidación, fotolisis Microbiológica: • contaminaciónbacteriana

11. Estabilidad físico/química

12. Estabilidad físico/química

13. La merma de fármaco es continua en el tiempo Se considera estable si se mantiene al menos el 90% de la dosis Por norma, a mayor concentración menor estabilidad (*) Doripenem parece más estable sólo a concentraciones bajas debido a los límites de solubilidad. Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J Antimicrob Chemother 2010

14. siempre hay excepciones……

15. La estabilidad del meropenem puede mejorar: • Cuando la temperatura <25 ºC • Cuando se utiliza concentración es <4 g/100 ml. Controlar la temperatura puede ser más difícil, especialmente en países tropicales y en situaciones en las que los recipientes utilizados para bolsas de infusión se colocan cerca del paciente Tras 12 horas de incubación % de la concentración original Berthoin K y cols. Stability of meropenem and doripenem solutions for administration by continuous infusion. J Antimicrob Chemother 2010

16. En algunos casos, la temperatura es factor determinante en la frecuencia de administración (incluso puede limitar su empleo en el domicilio) Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

17. 1º periodo: Sujeto a la cintura del paciente o 2º periodo Retirado durante la noche y colocado en la cama Vella-Brincat JW, Begg EJ, Gallagher K et al. Stability of benzylpenicillin during continuous home intravenous therapy. J Antimicrob Chemother 2004

18. “La estabilidad del producto es el parámetro, y a su vez, el limitante más importante. Condicionará en muchos casos la adopción de alternativas a la administración de los antimicrobianos, como podría ser la utilización de bombas de infusión o los programas de autoadministración”

19. Imipenem - cilastatin sodium http://www.stabilis.org

20. SEGURIDAD Alergia Reacc. adversas durante la infusión Flebitis

21. Tabla 6. Frecuencia de efectos adversos debidos a la administración de terapia antimicrobiana intravenosa en domicilio (OPAT) Suspensión anticipada 4,4% de los episodios. Destaca la gentamicina (8%) por afectación vestibular y renal. Importancia de supervisar la primera dosis en el hospital Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

22. 21 Estudio descriptivo 568 catéteres periféricos Variables independiente que explican la aparición de flebitis Uslusoy E. Predisposing factors to phlebitis in patients with peripheral intravenous catheters: A descriptive study. J Am Acad Nurse Pract 2008

23. Entre el 20-80% de los pacientes ingresados* F. Mecánica F. Química F. Infecciosa Panadero A y cols A dedicated intravenous cannula for postoperative use: effect on incidence and severity of phlebitis. Anaesthesia 2002

24. OSMOLARIDAD: • Factor dependiente de la naturaleza de la sustancia y su concentración. Disminuye cuanto más diluida está. • Se considera isotónicas las soluciones en el rango de 250 a 350 mOsm/kg. • Riesgo bajo de flebitis con <450 mOsm/kg. • Riesgo moderado entre 450-600 mOsm/kg • Riesgo alto >600 mOsm/kg. Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA

25. Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA • pH: • Diferencia del fluidos respecto del pH sanguíneo. • pH 7-7,4 reduce significativamente la incidencia de flebitis. • Lamentablemente, pocos fármacos son estables a pH 7 • Se acepta por vía periférica las soluciones en el rango de pH 5-9

26. Factores de riesgo de FLEBITIS QUÍMICA Factor intrínseco del fármaco: Efecto tóxico per se sobre las células endoteliales

27. La aparición de flebitis química es relativamente previsible, condiciona la preparación adecuada del fármaco (ficha técnica) el volumen y en algunos casos el dispositivo o el tipo de acceso: periférico/ PICC o Central. Tice AD. Practice Guidelines for Outpatient Parenteral Antimicrobial Therapy CID 2004

28. Administración en dosis única diaria conlleva: • menor manipulación • minimiza el riesgo de infecciones del catéter • menor interferencia en las actividades diarias. • reducen las cargas • “Antibióticos como ceftriaxona, levofloxacino, ertapenem o daptomicina cuentan con esta importante ventaja para su administración en el domicilio y son de elección a igualdad de espectro antimicrobiano”.

29. T1/2= 4 T1/2= 2 La semivida del producto (condiciona la posología dosis diarias infundidas) y la sensibilidad (CMI) son dos factores que en mayor medida condicionan la elección T1/2= 1

30. La integración de los parámetros farmacocinéticos con la CMI nos da tres parámetros PK/PD que cuantifican la actividad de un antibiótico: • la relación pico/CMI, (Cma/CMI) • el T> CMI, y • la relación 24h-AUC/CMI. • La relación de pico/MIC. El T> CIM (tiempo por encima de CMI) es el porcentaje de un intervalo de dosificación en la que el nivel sérico excede el CMI. La relación 24h-AUC/MIC se determina dividiendo la 24-hora-AUC por la CMI.

32. Extended / Continuous Infusion Beta-lactams for Gram-Negative Infections

33. Registro TADE (04-07-2011 a 05-04-2013) Nathwani D. Ambultatory antimicrobial use: the value of an outcomes registry. JAC 2002

34. ESTABILIDAD SEGURIDAD Perfil Pk/Pd • RECURSOS & LIMITACIONES • paciente-domicilio-cuidador • humanos, técnicos • horarias, geográficas …

35. Ficha técnica: La ficha técnica es el documento oficial en el que se recogen las indicaciones y condiciones de uso de un medicamento. El uso de medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas viene regulado por el Real Decreto 1015/2009 Es conveniente disponer de protocolos precisos.

38. SECCIÓN II. APLICACIONES DEL TRATAMIENTO ANTIMICROBIANO DOMICILIARIO ENDOVENOSO • Neumonías adquiridas en la comunidad e infecciones pleurales. • Neumonías nosocomiales • Exacerbación de la enfermedad respiratoria crónica de causa infecciosa, bronquiectasias y agudizaciones en la fibrosis quística • Infecciones urológicas • Gastroenteritis infecciosa • Infecciones intraabdominales • Abscesos hepáticos e infecciones de la vía biliar. • Infecciones de piel y tejidos blandos • Infecciones del sistema nervioso central • Infecciones osteoarticulares • Endocarditis. Infecciones asociadas a catéter • Infecciones en pacientes con netropenia

39. A modo de conclusión: • La selección del antimicrobiano en el HaD (y su empleo) no siempre es la misma que en hospitalización tradicional (HT). • Ser una alternativa a la HT implica confirmar que los resultados clínicos son al menos tan buenos como esta. Hay evidencias que lo avalan. • La singularidad y difusión del TADE, obligan a replantear algunos aspectos relativos al antibiótico y su empleo, en ocasiones, diferente al que establece la Ficha Técnica. • Disponemos de guías excelentes, pero deben adaptarse en cada caso a las particularidades locales. • La industria -sin duda- nos proporcionará nuevos recursos cada vez más específicos • El registro y análisis de nuestros resultados es imprescindible para introducir mejoras.