Conduita actuală în sarcina e ctopică: tratamentul medical vs. laparoscopie

1. Conduita actuală în sarcina ectopică: tratamentul medical vs. laparoscopie Prof.dr.Ivona Lupaşcu Clinica a II-a Obstetrică Ginecologie UMF Iaşi

3. Aspect particular al frecvenţei bolii: iniţial –creşterea incidenţei actual–stabilizare la 19%0 Cauzele frecvenţei crescute BTS - Chlamidia DIU Pilula EP Pilula ,,de a 2-a zi’’

4. In SUA, SE reprezintă cea mai frecventă cauză de mortalitate maternă în trimestrul I de sarcină sau 9% din totalul cazurilor înregistrate. Costul anual (tratament,absenteism)1miliard$ Prognosticul vital & Prognosticul funcţional EEV şi laparoscopia SE urgenţă hemoragică şi laparotomie CADUCE

5. Şcoala de laparoscopie din Clermont-Ferrand Manhès şi Bruhat - 1975 Codificarea conduitei laparoscopice în SE

6. Diagnostic precoce Triada: • Examen clinic (factori de risc) • Ecografie endovaginală • Dozarea în dinamică a β-hCG-ului

7. Inainte de introducerea dozării βhCG si EEV: • SE se diagnostica după instalarea complicaţiilor hemoragice = Urgenţă majoră • scopul era de a salva viata femeii

8. Actual - prin introducerea dozării βhCG si EEV: • -introducerea tratamentului laparoscopic si cel medical • -scopul ▪păstrarea fertilităţii ▪scăderea riscului repetării SE ▪scăderea costurilor legate de tratament, durată, convalescenţă

9. Markerii diagnosticului precoce al SE • Ecografia endovaginală • Determinarea in dinamică a βhCG-ului seric

10. Evolutia valorilor βhCG în sarcina normală • -până la 5 săptămâni de sarcină, se dublează la o zi si jumătate • -o creştere mai mică de 66% la 48h, la o sarcină de 6 saptămâni : -SE -SIU cu iminentă de avort sau de oprire in evolutie

11. -creşteri mai mici decât normal ale β-hCG se pot întâlni în 15% din sarcinile normale -corelarea cu datele ecografice (la 1.000mUI/ml- EEV - sac gestational)

12. Progesteronul • > 25ng/ml in SIU cu evoluţie normală • < 15ng/ml -SIU cu evoluţie anormală (95%din cazuri) -SE -11% din SIU cu evoluţie normală

13. Ecografia endovaginală - vizualizarea sacului gestational la β-hCG de 1.000-1.500mUI/ml (35 zile de la UM) -vizualizarea lichidului liber în fundul de sac Douglas, de la 100 ml -examinarea ovarelor, trompelor,CU si aspectul endometrului -identificarea SG situat ectopic

14. EEV -identifică cazurile care pot fi tratate medical *SG<3,5cm *absenţa activităţii cardiace embrionare -DD -avortul complet/incomplet -SIU

15. Tratament medical sau laparoscopic?

16. Indicatiile conduitei medicale: • -integritatea trompei care conţine SG • -absenţa activităţii cardiace embrionare • -β-hCG < 5.000mUI/ml-3.000mUI/ml • -talia hematosalpinxului <3,5 cm • -scor preterapeutic < 13 • -volumul hemoperitoneului< 300ml • -certitudinea diagnosticului

17. Prezenta sângelui în pelvis,chiar în cantitate mică, constituie, o indicaţie de abordare laparoscopică ,ce permite îndepărtarea cheagurilor ,evitând astfel formareaaderentelor perianexiale cu implicatii ulterioare în prognosticul de fertilitate!!

18. Contraindicatiile tratamentului medical • -instabilitatea hemodinamică • -βhCG > 5.000 mUI/ml • -SG >3cm • -embrion viu

19. Scorul Elito

20. efectele secundare ale MTX: • leucopenie, • citoliza hepatică • trombopenie • IRA • tulburări de hemostază

21. Scorul Fernandez

22. Conferinta expertilor de la Vichy(1995)- situaţii în care MTX este indicat cu precădere: • -abdomen cu multiple cicatrici • -sarcină interstiţială, angulară, ovariană • -sindrom aderenţial • -obezitate • -risc anestezic

23. Cel mai indicat parametru in administrarea MTX-ului: • valoarea β-hCG-ului • progesteronul • prezenţa activităţii cardiace embrionare

24. Aspecte practice aletratamentului medical in SE -de primă intenţie -a doua intenţie în cazul persistenţei unor valori crescute ale β-hCG-ului seric după tratamentul chirurgical conservator ‼‼‼Cu cât nivelul β-hCG-ului seric iniţial este mai scazut, cu atât rata succesului este mai importantă

26. Modalitaţi de administrare a MTX • calea sistemică (β-hCG<5.000, SG<3cm) • intramusculară • Local -transvaginal -direct în SG via laparoscopie ‼Dacă Progesteronul > 10ng/ml +MIFEPROSTONE 600mg

27. Administrarea i.m • Priză unica 50mg/m² • A doua doză dacă β-hCG nu cu >15% în primele 4-7 zile, sau : • MTX 1mg/kg (ziua 1, 3, 5) + Ac Folic (ziua 2, 4, 6)

28. Atitudinea de expectativă • dacă pacienta este asimptomatică, clinic si ecografic (absenţa complicaţiilor hemoragice) • nivelul β-hCG-ului <1.500mUI/ml • necesită cooperarea pacientei si monitorizare clinică si paraclinică • se bazează pe faptul ca ⅓ din sarcini indiferent de localizare se termină prin avort

29. Sarcina intracicatricială dupa cezariană: -rară, risc de ruptură uterină -administrarea de MTX local sau sistemic permite evitarea acestei complicaţii

30. Sarcina interstiţiala(2%) beneficează de tratamentul cu MTX, SG dispare complet dupa 3-12 luni • Sarcina Cervicală -injectarea de MTX direct in SG înainte de erodarea vaselor uterine, permite evitarea embolizării arterelor uterinesau histerectomia de hemostază

45. Tratamentul chirurgical în SE Indicaţii: • SE complicata cu ruptura SG cu • hemoperitoneu important • hipotensiune sau soc hemoragic • anemie • SG>4 cm • durere persistentă

46. Calea de abord Laparotomie / laparoscopie-în funcţie de: • -starea hemodinamică a pacientei • -antecedentele de laparotomii repetate • -experienţa laparoscopică a operatorului

47. Studiile arată că fertilitatea nu este influenţată de calea de abord • Abordul minim invaziv este de preferat datorită -convalescenţei mai scurte -aspectului economic -stării de bine a pacientei

48. Salpingectomia laparoscopică • în 85% din cazuri se practică şi dezobstrucţie tubară • Postoperator: -SIU 55-61,2% -recidivă de SE 14-15,5% -SE persistenta 3,3-20% (cu o medie de 8,3%)

49. Salpingectomia celioscopica unilaterala • cu păstrarea trompei controlaterale si fertilitate • puţine date • SIU 50-54% • persistenţa trofoblastului 7,7-15,2%

50. LAPAROTOMIA • Indicaţie- hemoperitoneul >2l • Contraindicatii: -pneumoperitoneu -IC, IR -aderenţe importante( antecedente de MIP cu semne de aderenţe intestinale, peritonită sau de laparotomii repetate)