XXX, 男孩， 15 岁，因进行性肥胖、血压升高 2 年入院，经过一系列检查，最终诊断为 “ Cushing 综合征， 肾上腺皮质腺瘤 ”

2. XXX, 男孩，15岁，因进行性肥胖、血压升高 2年入院，经过一系列检查，最终诊断为“Cushing 综合征， 肾上腺皮质腺瘤 ” 那么 Cushing 综合征究竟是一种什么疾病？

3. 皮质醇增多症(Cushing Syndrome) 同济医院内分泌科 雷 涛

4. 一.肾上腺概述

6. 肾上腺 位于左右肾上极内上方，相当于第一腰椎水平，属腹膜后器官 每一肾上腺长4-6cm,宽2-3cm，厚0.3-0.6cm，重4-6g

7. 述 1、

8. 球状带 肾 上 腺 皮 质 盐皮质激素 束状带 糖皮质激素 网状带 性激素

9. Cushing syndrome ?

10. 反馈调节 下丘脑----------垂体----------肾上腺 ↓↓↓ CRH-----------ACTH----------cortisol ↓ ↓ ↓ 促肾上腺皮质促肾上腺皮质激素皮质醇 激素释放激素

11. 概 念 各种病因造成肾上腺皮质分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。 病因 糖皮质激素 病症

12. 病 因 • 内源性Cushing 综合征 • 外源性Cushing 综合征

13. 内源性Cushing 综合征 • ACTH依赖性Cushing综合征 （1）Cushing病：指垂体ACTH分泌过多伴肾上腺皮质增生 （2）异位ACTH综合征：垂体以外肿瘤分泌大量ACTH，伴 肾上腺皮质增生 （3）异位CRH分泌综合征：罕见

14. 不依赖ACTH的Cushing综合征⑴肾上腺皮质腺瘤⑵肾上腺皮质癌⑶原发性色素结节性肾上腺病⑷大结节性巨大肾上腺病不依赖ACTH的Cushing综合征⑴肾上腺皮质腺瘤⑵肾上腺皮质癌⑶原发性色素结节性肾上腺病⑷大结节性巨大肾上腺病

15. 假性Cushing综合征 • 机理未明 • 长时间应激 下丘脑CRH 垂体ACTH • 间歇性和轻中度皮质增多症

16. 外源性皮质醇增多症 • 临床长期使用过量的皮质醇、ACTH制剂 • Cushing 综合征表现 • 类Cushing 综合征

17. 病理生理和临床表现

18. 1. 脂 代 谢 障 碍 －发病机理 • 动员脂肪，使甘油三脂分解为甘油和脂肪酸，同时阻碍葡萄糖进入脂肪细胞合成脂肪 • 促进糖异生，兴奋胰岛素分泌而合成脂肪，脂肪的合成和动员都受促进，使脂肪重新分布，从而形成向心性肥胖

19. 临床表现：向心性肥胖为本病的特征及早期表现， 满月脸，水牛背，腹部脂肪堆积，四肢瘦小

20. 脂代谢障碍 脂肪动员和合成均被促进 向心性肥胖 满月脸、水牛背 • 蛋白质代谢障碍 蛋白质分解 合成 紫纹、淤斑 肌肉萎缩无力 骨质疏松 生长发育受阻

21. 3.糖代谢障碍发病机制：肝糖原异生 ，拮抗胰岛素的作用，外周组织对葡萄糖的利用 ，肝糖输出 ，引起糖耐量减低及糖尿病临床表现：糖耐量减低，部分患者出现类固醇性糖尿病

22. 4.电解质紊乱发病机制：潴钠排钾 水钠潴留及低钾。但明显的低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位ACTH综合征，主要是脱氧皮质酮（DOC）分泌也增多，加重低血钾临床表现：低血钾性碱中毒，乏力，水肿

23. 5.心血管病变临床表现：高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。5.心血管病变临床表现：高血压常见。重者可出现左心室肥大、心力衰竭和脑血管意外。由于凝血功能异常、脂代谢紊乱，易发生动静脉血栓，使心血管并发症发生率增加。

24. 发病机制 • 一方面是皮质醇和脱氧皮质酮等增多，血浆肾素浓度增高，血管紧张素Ⅱ增多，使血压增高 • 另一方面往往有盐皮质激素的增多，导致钠潴留，使细胞外液及循环血容量增加 • 患者常有动脉硬化和肾小动脉硬化，因而在治疗后部分患者血压仍不能降至正常

25. 6.对感染抵抗力的减弱 －发 病 机 制 • 免疫功能减弱，到达炎症区病灶的单核细胞减少，巨噬细胞对抗原的吞噬和杀伤能力减弱 • 中性粒细胞向血管外炎症区域的移行减少，其运动能力、吞噬作用减弱 • 抗体的形成受到阻抑

26. 6.对感染抵抗力的减弱 －临 床 表 现 • 对感染抵抗力减弱：皮肤真菌感染多见，且较严重；化脓性细菌感染不容易局限化，可发展成蜂窝织炎、菌血症、败血症 • 感染后，炎症反应往往不显著，发热不高，易于漏诊而造成严重后果

27. 7.造血系统及血液改变 临床表现 • 红细胞计数和血红蛋白含量偏高 • 皮肤变薄 • 面容呈多血质 • 淋巴细胞和嗜酸性粒细胞减少 • 中性粒细胞增多

28. 发病机制：刺激骨髓,使红系增生白细胞总数及中性粒细胞增多,促使淋巴组织萎缩,淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布有关发病机制：刺激骨髓,使红系增生白细胞总数及中性粒细胞增多,促使淋巴组织萎缩,淋巴细胞和嗜酸性粒细胞再分布有关

29. 8．性功能障碍临床表现：月经减少、不规则或停经；轻度脱毛，痤疮常见；明显男性化（乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大）者要警惕为肾上腺癌；男患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。发病机制：与抑制垂体促性腺激素有关8．性功能障碍临床表现：月经减少、不规则或停经；轻度脱毛，痤疮常见；明显男性化（乳房萎缩、喉结增大、阴蒂肥大）者要警惕为肾上腺癌；男患者性欲可减退，阴茎缩小，睾丸变软。发病机制：与抑制垂体促性腺激素有关

30. 9．神经、精神障碍不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、烦躁失眠，严重精神变态，个别可发生偏执狂9．神经、精神障碍不同程度的精神情绪变化，如情绪不稳定、烦躁失眠，严重精神变态，个别可发生偏执狂

31. 10．皮肤色素沉着异位ACTH综合征患者因肿瘤产生大量ACTH 、N-POMC，其内均含有促黑色素细胞活性的肽段，故皮肤色素明显加深，具有诊断意义，重症垂体Cushing病患者皮肤色素也加深。

32. 各种类型的病因、病理及临床特点

33. （一）依赖垂体ACTH的Cushing病 （二）异位ACTH综合征 （三）肾上腺皮质腺瘤 （四）肾上腺皮质癌（五）不依赖ACTH的双侧小结节性增生（发育不良）此病又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。（六）不依赖ACTH的肾上腺大结节增生

34. （一）依赖垂体ACTH的Cushing病 • 最常见，约占Cuhsing综合征的70% • 多见于成人，女性多于男性，儿童、青少年亦可患病 • ACTH微腺瘤，约见于80%Cushing病患者。ACTH微腺瘤并非完全自主性，仍可被大剂量外源性糖皮质激素抑制，也可受CRH兴奋 • ACTH大腺瘤,约10%,可出现垂体瘤占位的症状和视交叉压迫的表现，其中一部分为侵袭性，侵犯临近组织，少数为恶性肿瘤，伴远处转移

35. 少数患者垂体无腺瘤，而呈ACTH细胞增生，可能原因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌CRH少数患者垂体无腺瘤，而呈ACTH细胞增生，可能原因为下丘脑功能紊乱或其他部位肿瘤分泌CRH • 少数肿瘤可能起源于垂体残存的中叶细胞，常伴血催乳素升高，溴隐亭治疗有一定效果 • 过量ACTH刺激，双侧肾上腺皮质弥漫性增生，一部分患者大剂量地塞米松试验不能得到满意抑制；而对外源性ACTH，大多数患者有反应 • 在长期ACTH兴奋下肾上腺皮质可由弥散性增生转为大结节性增生、后者逐渐变为自主性，不依赖ACTH

36. （二）异位ACTH综合征 • 垂体以外的恶性肿瘤产生ACTH，刺激肾上腺皮质增生 • 发病率顺序为：肺癌（小细胞性或燕麦细胞性）、支气管类癌、胸腺癌、胰腺癌、嗜铬细胞瘤、神经母细胞瘤、神经节细胞瘤、甲状腺髓样癌及其他较少见肿瘤（卵巢、睾丸、前列腺等）

37. 临床上可分为两型1.缓慢发展型：肿瘤恶性度较低，如类癌，病史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的库欣病2.迅速进展型：肿瘤恶性度高，发展快，临床表现不典型，而呈体重降低、乏力、食欲减退，明显低血钾、高血压,可伴水肿，色素沉着明显，糖代谢异常较重，可出现糖尿病，血ACTH及血、尿皮质醇升高特别明显。临床上可分为两型1.缓慢发展型：肿瘤恶性度较低，如类癌，病史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTH的库欣病2.迅速进展型：肿瘤恶性度高，发展快，临床表现不典型，而呈体重降低、乏力、食欲减退，明显低血钾、高血压,可伴水肿，色素沉着明显，糖代谢异常较重，可出现糖尿病，血ACTH及血、尿皮质醇升高特别明显。

38. （三）肾上腺皮质腺瘤 • 约占Cushing综合征的15～20％ • 多见于成人，男性相对较多见 • 腺瘤呈圆形或椭圆形，直径大多3～4cm，包膜完整，切面呈黄色或褐黄色，含透明细胞和颗粒细胞 • 起病较缓慢，病情中度，多毛及雄激素增多者较少见

39. （四）肾上腺皮质癌 • 占Cushing综合征5％以下 • 病情重，进展快 • 瘤体积大，多在100g以上，直径5～6 cm或更大，瘤浸润可穿过包膜，晚期可转移至淋巴结、肝肺等处 • 临床上有重度Cushing综合征表现，血压高、血钾低（与去氧皮质酮增多有关），可同时产生雄激索，女性是多毛痤疮阴蒂肥大 • 体检有时可触及包块，左侧者可使肾脏向下移位，转移至肝者伴肝大

40. （五）不依赖ACTH的双侧小结节性增生 • 患者多为儿童或青年 • 部分患者的临床表现同一般Cushing综合征 • 部分为家族性，呈显性遗传，往往伴面、颈、躯干皮肤及口唇、结膜巩膜着色斑及蓝痣，，还可伴皮肤、乳房、心房粘液瘤，睾丸肿瘤、垂体生长激素瘤等，称为Carney综合征 • 患者ACTH低或测不到，大剂量地塞米松不能抑制 • 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节，小者仅显微镜下可见，大者直径可达5mm，多为棕色或黑色

41. （六）不依赖ACTH的肾上腺大结节增生 • 肾上腺明显增大，含有多个直径在5mm以上的良性结节，非色素性 • 病因尚不明确，并非由于ACTH分泌过多，垂体CT或MRI无异常发现 • 部分病例可由Cushing病转变而成。此型表现为Cushing综合征，血浆ACTH低，大剂量地塞米松试验抑制作用不明显，肾上腺CT或MRI示双侧增生伴结节

42. 诊断和鉴别诊断

43. （一）诊断依据

44. 1．临床表现 有典型症状、体征者，从外观即可作出诊断，早期的以及不典型病例，特征性症状不明显或未被重视，而以某一系统症状，如心力衰竭、病理性骨折、神经症状等就医者易于漏诊。

45. 2．糖皮质激素分泌异常 皮质醇分泌增多 失去昼夜分泌节律 不能被小剂量地塞米松抑制

46. ①血皮质醇及ACTH测定②尿游离皮质醇(UFC) ,因其能反映血中游离皮质醇水平，且少受其他色素干扰，诊断价值优于尿17-羟③尿17羟-皮质类固醇（17-OHCS）④尿17酮-类固醇（17-KS）

47. 动 态 试 验 • 小剂量地塞米松抑制试验 • 大剂量地塞米松抑制试验 • 血浆皮质醇节律 • CRH兴奋试验

48. 小剂量地塞米松抑制试验每6小时口服地塞米松0．5mg，或每8小时服0.75mg，连服2天，第二天尿17-OHCS不能被抑制到对照值的50％以下，或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下，常用于单纯肥胖症的鉴别小剂量地塞米松抑制试验每6小时口服地塞米松0．5mg，或每8小时服0.75mg，连服2天，第二天尿17-OHCS不能被抑制到对照值的50％以下，或游离皮质醇不能抑制在55nmol/24h以下，常用于单纯肥胖症的鉴别

50. 大剂量地塞米松抑制试验地塞米松2mg/次，6小时一次，连服2天，第2天尿17-OHCS或尿皮质醇降至对照值的50%以下者，表示被抑制。不受抑制，提示自主性肾上腺腺瘤或癌、异位ACTH分泌综合症大剂量地塞米松抑制试验地塞米松2mg/次，6小时一次，连服2天，第2天尿17-OHCS或尿皮质醇降至对照值的50%以下者，表示被抑制。不受抑制，提示自主性肾上腺腺瘤或癌、异位ACTH分泌综合症