LOW GRADE GENİTAL LEZYONLAR & KONDİLOMLAR

1. LOW GRADE GENİTAL LEZYONLAR & KONDİLOMLAR Prof.Dr.Orhan Ünal Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Jinekolojik Onkoloji Bilim Dalı

2. HPV’nin 70 üzerinde subtipi bulunmaktadır. • • 35’i anogenitalepiteli spesifik olarak tutmaktadır. • HPV serotip 16 ve 18 yassı hücreli kanser ile yüksek derecede ilişkilidir. • Düşük riskli subtipler (6 ve 11) hasta genomuna girmemektedir ancak daha sıklıkla benignkondilom ve L-SIL ile ilişkilidir.

3. Serviksin Düşük gradelilezyonları • Yetersiz Sitoloji • ASCUS • LSIL • CIN1

4. GENİTAL KONDİLOMLAR

8. Epidemiyoloji • -ABD’de prevelans 165/100 bin( tüm kadınlarda) 205/100 bin(15-59 yaş) • -Birleşik Krallık’ta 128/100 bin • -Fransa’da 107/100 bin • Ülkemizde 154/100 bin(30-65 yaş arası) (erken yaş evliliklerde ve çok eşlilikte daha fazla oranda) Ozgul N, Tuncer M, Abacioglu M, Gultekin M. EstimatingPrevalence of GenitalWarts in Turkey: Surveyamong KETEM- affiliatedGynecologistsacrossTurkey. Asian Pacific Journal of CancerPrevention 2011; 12: 2397- 2400

9. TÜRKİYE

10. KONDİLOM • Egebölgesinde 326/100 bin • Doğu Anadolu 26/100 bin

11. KONDİLOM • Aşı programına giren 12- 26 yaş arası Avusturalya’ da yaşayan bayanlarda, genital siğil görülme oranı %59 oranında azalmıştır

12. KONDİLOM • 26 yaştan büyük olan bayanlarda ise genital siğil oranında azalma olmasına rağmen bu oranın istatistiksel olarak anlamlı olmadığı görülmektedir (p: 0.27).

13. EPIDEMIYOLOJI • Risk faktörleri • HPV • Sigara içimi (%60-80 saptanır) • HSV, HIV öyküsü sık • Immunusüpresan kullanımı

14. Kadın için risk faktörleri

15. Erkek için risk faktörleri

16. GENİTAL SİĞİL GÖRÜNÜM -Karnıbahar benzeri görünüm • -Veya Cilt rengi, pembe, hiperpigmente • -Ciltte keratotik; genellikle mukozal yüzeylerde nonkeratinize Pütürsüz papüller • -Genellikle kubbe şeklinde ve cilt renginde Yassı papüller • -Maküler ya daha hafifçe kabarık • -Et rengi, pürüssüz yüzeyli • -Daha sık iç yapılarda bulunur (serviks), fakat eksternalgenitallerde de oluşur. Keratotikkondilomlar -Kalın boynuzumsu tabaka içerir ve deri siğillerine veya seboreikkeratoza benzerler.

18. YERLEŞİM

19. KONDİLOM

20. VulvarKondilom

21. Perianalkondilom

22. Semptomlar

24. Süre-Geçiş

25. Adelosan öncesi

26. Tanı • Etkilenmiş alanın direk inspeksiyonu.(klinik) • Ayrıca, %5’lik asetik asit ile lezyonlar beyaz renk almaktadır, ancak spesifik değildir. • Kesin tanı için biopsi yapılır. • HPVDNAtestinintanıveyönetimderutinkullanımı önerilmez.

27. Tanı

28. Biyopsi Endikasyonları • Hızlı büyüyen lezyonlar • Ülserasyonlar • Kanama alanları • Şüpheli renk değişiklikleri

29. Unifokal küçük lezyonlarda hem tanı hem tedavidir Eksizyonel Biyopsi

30. Pigmente Lezyonlar

31. Multip keratinize beyaz lezyonlar Pembe maküloid lezyon Hiperpigmente lezyonlar

32. HPV Etkisi C. Accuminata • Kondilamatöz değişiklikler • Parakeratoz • Hiperkeratoz • Selülerpleomorfizm • Anormal hücre matürasyonu • Akantosis • Koilositosis

33. Ayırıcı tanı -Mikropapillomatozislabialis -Molluscumcontagiosum -Vulvarintraepitelyalneoplazi -Verrüközkarsinom -Kondiloma lata -İnvazivkarsinom

34. ISSVD 2004-VIN kategorileri • Skuamöz VIN • VIN I sınıflama dışına alındı. Kullanılmayacak. • VIN I= Atipi, HPV’e bağlı, kondilom olarak ifade edilecek • VIN terimi sadece yüksek dereceli skuamoz lezyonları (VIN II ve VIN III) kapsamaktadır • VIN olağan (usual)tip • Önceki VIN II ve III • Yüksek riskli HPV ile birliktelik gösterir • Kronik HPV enfeksiyon belirteci • Vulvada makroskopik olarak görülürler • Warty (kondilomatöz) • Bazaloid (bowenoid) • Mikst tip • VIN farklılaşmış (differentiated) tip • HPV ile birliktelik göstermezler • Liken skleroz ile birliktelik gösteren skuamoz kanserlerle birlikte olurlar • Diferansiye olarak isimlendirilse de VIN lerin içinde onkojenik potansiyeli en yüksek olan gruptur • VIN (NOS- Not otherwise specified) • Sınıflandırılamayan VIN ler veya Pagetoid tipteki VIN ler

35. Mikropapillomatosislabialis

36. MolluscumContagiosum

37. Kondiloma lata

38. Tedavi • 1-Kimyasal veya fiziksel yok etme • 2-İmmünoterapi • 3-Cerrahi • Yöntemin seçiminde lezyonun sayısı ve büyüklüğü önemlidir

39. Tedaviden sonraki ilk 6 ayda %30-70 tekrar eder. • Bu nedenle tüm yöntemler tatminkar olmaktan uzaktır. • İlk üç ayda %20-30 hastada spontan regresyon da izlenebilir.

40. Tedavi Yöntemleri

42. Tedavi Yanıtı

43. REKÜRENS • 6‐12 haftalık tedavide 2/3 hastada rekürrensgörülür; 6 aydan sonra hastaların çoğunda temizlenme sağlanır. • Eğerpersistans 3aydansonradevamediyorsaveya tedaviye yanıt kötüyse premalignveya neoplastiklezyonları dışlamak için, özellikle immünyetmezliği olan hastada biyopsidüşünülebilir. • Tedavi yöntemi eğer hasta, hekimin 3uygulaması sonrası düzelmiyorsa veya 6 tedavi sonrası temizlenmemişsedeğiştirilmelidir.

44. KOMPLİKASYON • Eğer tedaviler doğru yapılırsanadirdir.Depreseveya hipertrofikskaroluşumu sık değildir ancak özellikle tedavi aralarındayeterli iyileşme süresi bırakılmıyorsagelişebilir. Nadirentedavi kalıcı kronik ağrı sendromları ile sonuçlanabilir (ör: tedavi sahasındavulvodyniaveyahiperestezi). • Hastalarda bazı tedaviler ile kalıcı hipopigmentasyonveyahiperpigmentasyongörülmesi sıktır.

45. Kimyasal Ajanlar • Podofilin • Trikloroasetikasit (TCA) • 5-fluorouracil/epinefrinjel

46. Podofilin • Podofillumpellatumekstraktı olup, antimitotik ajan olarak podofilotoksin içerir. • Hücre siklusunumetafaz fazında durdurarak hücre ölümüne yol açar. • Podofilinsolusyonutopikal kullanımda tek ajan olarak haftada bir yada iki kez, toplam üç ay süre ile uygulandığında kondilomların temizlenmesinde başarı oranı %20-50’dir.

47. PODOFİLİN • Teratojenik olduğundan gebelikte yada gebelik şüphesinde kullanılmaz. • Yan etkileri: Kullanılan solusyonunkonsantasyonu ve uygulama süresinin uzunluğuna bağlı olarak hafif cilt irritasyonundan, ülserasyona kadar değişebilir.

48. PODOFİLOX • Benzer bir ajan olan %0.5’lik podofilox (podofilotoksin) hastanın kendisi tarafından da uygulanabilir. • Palpableksternalkondilomlarda üç gün süre ile günde iki kez uygulanır. Ardından 4 gün dinlenme süresi verilir. Bu kür 4 defaya kadar tekrarlanabilir. • Tedavi alanı 10 cm2’yi ve her tedavide kullanılan doz da 0.5 ml’yi aşmamalıdır.

49. Trikoloro asetik Asit (TCA • TCA (%80-90 konsantrasyonda), fiziksel olarak kondilom dokusunda protein koagülasyonu yaparak etki eder. • Tedavi oranı ve yan etkileri podofilin ile benzerdir. • Tekrarlayan uygulamalar gereklidir. • Podofilinden farklı olarak, ilk basamak tedavi planlandığında internalmukozal lezyonlarda ve gebelikte TCA kullanılabilir. • Solüsyon yüksek oranda hasar verici olduğundan, çevredeki cilt korunmalıdır. Petrolium jel, çevresel cilt hasarını engellemek için kullanılabilir.

50. Anogenital siğile TCA uygulaması