Rapport d’étape n° x MAIA

1. Rapport d’étape n° x MAIA ARS …. mm/aaaa

2. Présentation générale du document à destination des pilotes MAIA • Ce support a été développé pour vous aider dans la rédaction du rapport d’étape. Il s’agit d’un plan commun à tous. • Le respect du plan est capital pour faciliter l’agrégation des rapports. • Vous devez produire un power-point et faire une transcription « papier » en format word de ce power-point en vous appuyant sur le plan proposé. • Le choix d’un format « powerpoint » a été justifié pour que dans le même temps, vous ayez un support de communication vers vos différents partenaires. • Le rapport d’étape est attendu annuellement. Cette trame est à reprendre au fil de la démarche à chaque rapport d’étape. Certaines information ne peuvent être remplies ou seront stabilisées au fil du temps il conviendra de l’expliciter. • Certaines informations sont extractibles du Diagnostic organisationnel, des fiches demandées par l’ARS concernant les indicateurs et les fiches d’indentification de votre dispositif MAIA • N’oubliez pas de signer la page « aspects conventionnels » avant de retourner le document • Le code couleur renvoie à des éléments de suivi particulier et en facilite la lecture : • Bleu : suivi des indicateurs du site (voir circulaire du 10 janvier 2012) • Vert : indicateur d’intégration (en vue de la labellisation)

3. Aspects conventionnels Ce rapport est prévu dans la convention de partenariat liant l’équipe locale et l’ARS. Il est du pour le 2012 Il présente en premier lieu un intérêt en termes de synthèse des travaux en cours. Il doit faire l’objet d’une présentation aux partenaires du territoire. Cette page doit être signée du pilote local et du porteur

4. Index Introduction : Présentation du projet Présentation du territoire Caractéristiques générales La population du territoire Les ressources du territoire Les prestations disponibles sur le territoire L’intégration des services au sein du territoire Les structures participant au dispositif La concertation au sein du territoire Les services participant au guichet intégré La gestion de cas Le pilote Conclusion Principaux constats et enseignements La dynamique locale autour du projet Annexes Synthèse des actions de communication Tableau de reporting à l’ARS Fiche indicateurs MAIA Fiche d’identification des MAIA Cantons du site MAIA et codes INSEE portées par l’équipe locale Compte rendu des réunions tactiques et stratégique Tout document explicitant démarche et travaux

5. Introduction : Présentation du projet Deux planches maximum Préciser : Présentez le porteur (statut, structures gérées,…) Qui a soutenu la demande au niveau loco-régional Présentez le profil du Pilote, date d’embauche Avez-vous identifié des dysfonctionnements (doublons, redondances, manques…. ) auxquels vous cherchez à répondre sur votre territoire Sont-ils identifiés par vos partenaires ? NB : le territoire est présenté dans la partie suivante Extraire les données de la fiche d’identification, les compléter si besoin et la joindre en annexe

6. 1. Introduction : Présentation du projet • Préciser : Si le projet subit des modifications au cours du temps, identifiez le ici (formalisation du partenariat ou départ de partenaires, changement de Pilote, des gestionnaires de cas)

7. Présentation du territoire • Caractéristiques générales • La population du territoire • Les ressources du territoire • Les prestations disponibles sur le territoire

8. 2. 1- Caractéristiquesgénérales Présentation qualitative : notez ici ce qui caractérise votre territoire : nature, diversité, ruralité, étendue, … Identifiez le territoire couvert par le projet MAIA exprimé en cantons (annexer la fiche codes cantons et communes) Positionner le territoire MAIA par rapport aux territorialités existantes telles que : secteurs gérontologiques, secteurs d’action sociale, territoires de santé, territoires de proximité de l’ARS, filières gériatriques, … Ajouter une cartographie Trois pages maximum hors cartographie

9. 2. 2 La population du territoire Présentation qualitative : notez ici les points marquants qui caractérisent la population du territoire Population de 60 ans et plus Population de 75 ans et plus Nombre de malades Alzheimer recensés dans le territoire MAIA. Précisez la source Deux pages maximum Annexer la fiche d’identification et la fiche d’indicateurs

10. 2.3 Les ressources du territoire Reprendre les informations de votre diagnostic sur l’équipement du territoire Nombre total de services présents sur le territoire c’est-à-dire répondant à la population du territoire (voir support diag MAIA) Deux pages maximum

11. 2.4 Les prestations disponibles sur le territoire Reprendre les informations de votre diagnostic sur le panier de prestations ; en particulier, identifier les prestations disponibles sur le territoire : identifiez le niveau d’équipement (schéma gérontologique et PRS), sur et sous dotations… (voir support Diag MAIA). Actualiser à chaque rapport Insérer le cas échéant des cartographies Deux pages maximum hors cartographie

12. L’intégration des services au sein du territoire • Les structures participant au dispositif • La concertation au sein du territoire • Les services participant au guichet intégré • La gestion de cas • Le pilote

13. 3.1 Les structures participant au dispositif Quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser ? Lors de votre diagnostic ; vous avez pris des contacts, comment ont-ils répondu, quelles attentes ont-ils exprimées ? Mettre ici quelques éléments descriptifs Si certains partenaires ont refusé de participer, spécifier et préciser pourquoi. Ex : structure x ne se sent pas concernée, décalage entre votre demande et la réponse. Proposition trop précoce mais partenaire à re-contacter… Indiquer les évolutions dans les rapports suivants Nombre de structures représentée à la dernière table de concertation tactique. (On cherche ici à identifier le nombre de services entrés dans le dispositif MAIA. C’est une donnée qui permet de répondre à un indicateur qui sera suivi). Trois pages maximum

14. 3.2 La concertation au sein du territoire Reprendre les informations de votre diagnostic sur la concertation pour vous aider Pour chaque niveau de concertation répondez rapidement aux questions suivantes : Quelles sont les structures représentées et quelle est la fonction de chacun au sein de sa structure (la liste est identifiée dans le tableau suivant pour chaque réunion de concertation) Les bons acteurs sont-ils présents aux différentes tables en terme de représentation ? (acteurs intervenant sur le territoire, du champ sanitaire, du médicosocial et du social) La personne présente est-elle mandatée pour décider ? (appuyez-vous au besoin sur les organigrammes et les délégations communiquées) Proposez vos suggestions de re-configuration de table Les ordres du jour sont-ils construits en fonction des décisions à prendre ? Les Comptes rendus font-ils état des décisions prises et le suivi de ces décisions ? Les temps de concertation sont-ils redondants sur le territoire ? Au cours du temps, avez-vous pu faire des propositions pour les reconfigurer ? Le rôle de la table stratégique dans la constitution de la table tactique(CR joint précisant les acteurs à inviter avec le niveau de décision) Nombre de réunions de concertation stratégique pour la période Trois pages maximum

15. 3.2 La concertation au sein du territoire La concertation est un vecteur de coresponsabilité des acteurs du territoire qui doit être rendue visible par la Pilote. • Le rôle du pilote dans cette concertation (cf cahier des charges), éléments facilitant (ex : modalités de légitimation du Piote) et bloquant identifiés • La formalisation entre structures • Nous vous invitons à remplir les tableaux de bord suivants pour chaque table de concertation (depuis le démarrage du dispositif / puis depuis le dernier rapport d’étape). NB : pour plus de lisibilité, vous pouvez également proposer 2 tableaux : présences avec représentation et niveau de décision (fonction)/ ordres du jour et suivi des décisions Afin d’identifier la montée en charge de l’intégration, les décisionnaires et le contenu de leurs décisions feront l’objet d’un suivi particulier dans ce tableau qui est donc à remplir avec attention • Identifiez les étapes prévisionnelles à franchir. • Tous les comptes-rendus des tables stratégique et tactique doivent être joints en annexe du rapport

16. La formalisation systématique ODJ, suivi de décisions et décisions éclaire le rôle de la concertation qui dépasse la prise d’information 3.2 La concertation au sein du territoire Pour s’assurer que les décisions sont suivies entre chaque réunion par chacun des participants ARS, CG, CARSAT, libéraux, France Alzheimer, …. Référent Alzheimer, directeur, élu, Président…

17. NB : l’établissement hospitalier est représenté en concertation tactique 3.2 La concertation au sein du territoire

18. 3.2 Les services participant au guichet intégré Identifiez les partenaires de votre territoire chargés de l’information du public et/ou de la coordination et qui sont chargés d’orienter la population vers les ressources adaptées. Vous pouvez proposer dans le document une cartographie de ces partenaires du guichet intégré. Le guichet intégré ne peut être organisé que si la coresponsabilité d’abord stratégique puis tactique permet l’engagement commun vers le partage d’outils et de référentiels multidimensionnels (annuaire, script et référentiel d’intervention) Territoire choisi si les travaux du guichet intégré commencent sur un territoire plus petit que celui du dispositif (cantons impliqués ) Date de décision stratégique d’engagement vers le guichet intégré (définition du territoire, des acteurs du guichet intégré, partage d’outils, lettre de mission du Pilote) : Présents (structure et niveau de décision) : Date de décision tactique de mise en œuvre (engagement des partenaires, lancement d’un groupe de travail…): Présents (structure et niveau de décision) : Précisez quels sont les partenaires que vous avez pu mobiliser et ceux qui restent à mobiliser avec freins et leviers Joignez les CR des réunions tactiques et stratégiques actant les décisions

19. 3.2 Les services participant au guichet intégré Dans le tableau suivant : • Listez le type de services (diapo suivante) devant participer au guichet intégré sur votre territoire (CLICs, réseaux gérontologiques, MDPH, CCAS, établissements de santé, services sociaux, équipes APA, plateforme de répit, SSIAD…) • Quantifiez le nombre de services impliqués dans la démarche • Identifiez le nombre de structures participant au guichet intégré ayant validé et utilisant des procédures communes au minimum référentiel d’intervention et outil d’analyse multidimensionnelle des demandes

20. 3.2 Les services participant au guichet intégré

21. 3.2 Les services participant au guichet intégré • Fonction accueil orientation : faites le point sur l’avancée du « process » guichet intégré de votre territoire, acteurs impliqués, procédures, outils construits etc. • Joignez tout document permettant d’expliciter l’avancée des travaux: • annuaire, référentiel d’intervention, formulaire d’analyse multidimensionnel et de liaison • Nombre de personnes contactant le guichet intégré et faisant l’objet d’une visite à domicile ou d’une orientation vers un service • 3 pages maximum

22. 3.4 La gestion de cas • Nombre de gestionnaires de cas recrutés (précisez également le nombre d’ETP et la source du financement pour ceux qui sont financés par d’autres structures) • Précisez la qualification initiale de chacun des gestionnaires de cas en conformité avec le cahier des charges (IDE, AS, psycho, ergo, CESF, ….) • Sont-ils formés ? (DU précisez la date de début et la date de diplôme, GEVAA-dates de session de formation) • Outils : utilisent-ils les outils de gestion de cas (GEVAA et PSI), précisez le niveau d’utilisation en routine ou non, partage avec les partenaires de la synthèse et PSI, précisez votre rôle comme pilote, quels sont les freins et les leviers identifiés • La concertation légitime les gestionnaires de cas pour le suivi de parcours des situations complexes : articulation de la gestion de cas avec les services de coordination (CLIC, réseau gérontologique, etc…) et légitimité auprès du médecin traitant et au cours de l’hospitalisation : Identifiez la/les date(s), les acteurs présents et le suivi de décision de la concertation tactique. Joignez le(s) CR(s) précisant décision et suivi de décision des acteurs tactique • Les évaluations des gestionnaires de cas sont-elles reconnues au titre du GIR ? freins et leviers. Si des accords ont été passés avec le CG, précisez le.

23. 3.4 La gestion de cas • Nombre de personnes suivies • en file active par gestionnaire de cas, • taux d’inclusion par mois sur la période du rapport d’étape • nombre total de personnes suivies depuis le début de la gestion de cas • nombre de personnes suivies dans l’année • nombre de personnes en ALD 15 suivies dans l’année • Durée moyenne d’intervention en gestion de cas (en jour) • Joignez la procédure de lien systématique avec le médecin généraliste, la place du gestionnaire de cas lors des séjours hospitaliers et les interfaces entrée et sortie d’un établissement de santé

24. 3.5 Le Pilote • Le Pilote dans le management de l’équipe : organisation de temps de synthèse, impulsion dans l’utilisation des outils GEVAA et PSI, analyse systémique à partir des situations de gestion de cas, difficultés particulières • Le Pilote et le pilotage dans le processus d’intégration : positionnement en concertation, développement du partenariat etc : développez ici les points particuliers de votre expérience de pilote, vos difficultés les freins et leviers sur lesquels vous avez à travailler

25. 4. CONCLUSION • Principaux constats et enseignements • La dynamique locale autour du projet

26. 4.1 Les principaux constats et enseignements Quels sont les principaux dysfonctionnement repérés et point d’amélioration que vous souhaiteriez retenir au titre de votre feuille de route Ceci peut porter sur la concertation et ses différents niveaux, sur le guichet intégré, sur la légitimité et la fonction des gestionnaires de cas, sur le partage de données…. Quels sont les points facilitant que vous avez repérés sur lesquels vous allez vous appuyer Comment allez-vous bâtir la suite de la démarche ? Quelles sont vos priorités ? 2 pages maximum

27. 4.2 La dynamique locale autour du projet Explicitez la dynamique locale sur laquelle vous vous appuyez ou qui s’est développée au cours des derniers mois Indiquez tous les freins et tous les leviers que vous avez identifiés pour mener à bien la démarche d’intégration des services d’aides et de soins Les points de blocage Sur lesquels vous souhaitez attirer l’attention 1 page

28. 5. ANNEXES • Synthèse des actions de communication • Tableau de reporting à l’ARS • Fiche indicateurs MAIA • Fiche d’identification des MAIA • Cantons du site MAIA et codes INSEE portées par l’équipe locale • Compte rendu des réunions tactiques et stratégique • Tout document explicitant démarche et travaux

29. 5.1 Actions de communication portées par l’Equipe Locale