Controversy in Sedation: Propofol vs. Midazolam Debate in Critical Care Settings

1. Propofolpour la sédation en réanimation Controverse saignante Marseille – Saint-étienne Louis Fouché Marseille DESC réanimation médicale Grenoble juin 2006

2. Sédater ? • Définition du terme « sédation » par ses objectifs • le confort : • l'hypnose, • l'anxiolyse, • l'analgésie • l'amnésie. • la sécurité • lutter contre l’agitation • faciliter les soins • actes thérapeutiques • actes diagnostiques

3. Les agents à disposition Propofol Midazolam

4. Le produit Minable : Midazolam Pharmacocinétique / Pharmacodynamie: • - Délai d’action long • Durée d’action prolongée ( >90’ injection unique) • Variabilité interindividuelle • Métabolite actif • Accumulation • Effet plafond • Syndrome de sevrage • pas cher

5. Le produit Miracle : Propofol Pharmacocinétique: • Délai d’action rapide • Dose dépendante • Durée d’action courte 2 à 8 min • Pas de métabolite actifs • Pas d’accumulation • Réversibilité

6. Pharmacodynamie : • Respiration:Inhibition dose dépendante de la VS • Antioxydant : analogue de la vitamine E • Neurologie : Hypnose dose dépendante • Anxiolyse • Amnésie • Baisse de la PIC • Baisse de la CMRO2 • Anticonvulsivant • Anti émétique • Cardio vasculaire : Baisse de la PA, dépression myocardique

7. Le Nerf de la guerre

8. Critical Care Medicine: Volume 25(1) January 1997 pp 33-40 Prolonged sedation of critically ill patients with midazolam or propofol: Impact on weaning and costs Barrientos-Vega, Rafael MD; Sanchez-Soria, M. Mar RN; Morales-Garcia, Carmen RN; Robas-Gomez, Alicia RN; Cuena-Boy, Rafael MD; Ayensa-Rincon, Angel MD Chest, Vol 103, 557-564,1993 Propofol vs midazolam in short-, medium-, and long-term sedation of critically ill patients. A cost-benefit analysis Carrasco, R Molina, J Costa, JM Soler and L Cabre

9. Coût global de la sédation Pourquoi ça coûte moins cher ?

10. Durée de sevrage Temps passé entre l’arrêt de la sédation et l’extubation Critical care Medecine 1997 Prolonged sedation of critically ill patient with midazolam or propofol: impact on weaning and costs …. Chest 2001

12. Délai jusqu’à l’extubation Temps entre arrêt de la sédation et extubation Différence significative

14. Temps passé au Ramsay Cible

15. Syndrome de sevrage aux Bzd et opiacés

17. Les données honnêtes Meta-analyse 27 essais 1624 patients Bénéfice net en terme de Qualité de sédation Temps passé aux cibles de Ramsay Durée de sevrage Coût Mais pas de bénéfice en terme de «Quantité » durée de VM durée de séjour Anesth Analg 2001 ; 92 : 975-83. Walder B, A lack of evidence of superiority propofol versus midazolam for sedation in mechanically ventilated critically ill patients: a qualitative and quantitative systematic review.

18. Neuro-réanimation et Propofol

19. De la théorie à la pratique • A l’entrée en réa: • IOT • Gestes agressifs • Lors du séjour: • Les transports • Les patients agités DTJM Avril 2008in press Fouché, Lepaul-Ercole and al. (Démerde Toi Journal of Medecine) Apocryph nocturnal use of propofol by trainees in university hospitals : A systematic epidemiological review

20. Vers une sédation éclairée 130 Patients médicaux, Midazolam ou Propofol Interruptions itératives de la sédation Baisse de la durée de VM de la durée de séjour de la consommation de Bzd

22. Étude d’évaluation des pratiques Introduire un protocole médico-infirmier de sédation Réduction de 30% de la durée de VM

24. Mauvaise controverse Midazolam Vs Propofol ? Non Sédation protocolisée Vs sédation aveugle ? Bien sûr Vers une goal-directed sedation…

26. Conclusion La sédation et l'analgésie en réanimationSFAR 2001/ CCM 2002 / Réanimation 12-2003 • Le deuil de l’agent Idéal • Midazolam / Propofol votre cœur doit toujours balancer • Pas d'avantage pronostique à l'utilisation d'une de ces molécules plutôt qu'une autre

27. Vos enjeux pour une sédation meilleure • Stratégies de sédation protocolisées Médicales et infirmières • Réduire • la durée de ventilation • La durée de séjour Propofol