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Risikofaktoren für Atherosklerose bei HIV-Infektion und ihre Beeinflussung durch HIV-Medikamente. PI, Efavirenz, Thymidinanaloga. HIV. Niedriges HDL. Thymidinanaloga. Anstieg von LDL Gesamtcholesterin. PI erhöht Risiko. Bluthochdruck. Lipoatrophie. KHK. Intraabdominelle Fettakkumulation.

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Presentation Transcript

  1. Risikofaktoren für Atherosklerose bei HIV-Infektion und ihre Beeinflussung durch HIV-Medikamente PI, Efavirenz,Thymidinanaloga HIV Niedriges HDL Thymidinanaloga Anstieg von LDLGesamtcholesterin PI erhöht Risiko Bluthochdruck Lipoatrophie KHK IntraabdominelleFettakkumulation Diabetes Indinavir,Thymidin-analoga,d-drugs Insulin- resistenz Medikamentenind.Hypertriglyzeridämie Verantwortliche Medikamente/-klassen? Thymidinanaloga,Ritonavir, Lopinavir Einige PI

  2. Multifaktorielle Genese der Atherosklerose bei HIV-Infektion Rauchen Bluthochdruck Gewicht, Lipide Glukose HIV Alter Geschlecht Atheromformation und Wachstum Plaqueinstabilität und Ruptur Hyperkoagulabilität Inflammation Lipide Glukose Abdominelle Adiopositas HIV Therapie Behrens & Reiss Curr Opin Infekt Dis 2010

  3. D:A:D Studie: Prävalenz traditioneller kardialer Risikofaktoren zum Zeitpunkt „Baseline” 100 80 60 51,5 Prozent der Kohort mit Risikofaktor zu Baseline 40 33,8 22,2 20 11,4 8,5 3,5 2,5 1,4 0 Raucher Diabetes BMI > 30 Triglyzeride Gesamtcholesterin Arterieller Bluthochdruck Positive Familienanamnese Positive Anamnses für KHK Friis-Møller N et al., AIDS, 2003; 17:1179-1193.

  4. D:A:D Studie: Risikofaktoren für koronare Herzkrankheit in einer HIV-Patienten Population Besser Schlechter Alter pro 5 Jahre älter Männlich Bekannte KHK Rauchen Pos. Familienanamnese RR: 2.29 (1.61-3.26) Diabetes mellitus (Ja vs Nein) RR: 1.67 (1.21-2.30) Bluthochdruck (Ja vs Nein) 0.1 0.5 1 5 10 Relative Rate of MI (95% CI) Multivariables “Poisson model” adjustiert für BMI, HIV Risiko, Kohorte, Kalenderjahr, und ethnischer Zugehörigkeit. Lundgren J, et al. CROI 2005. Abstract 62.

  5. D:A:D Studie: Risiko eines Myokardinfarkts entsprechend der Therapie mit Proteaseinhibitoren Proteaseinhibitoren 8.0 4.0 Adjustiertes Relatives Risiko 2.0 1.0 0.5 0 < 1 1-2 2-3 3-4 4-5 5-6 > 6 Exposition (Jahre) Friis-Møller, et al. N Engl J Med. 2007;326:1723-1735.

  6. Beitrag von Lipidveränderungen zum Myokardinfarktrisiko 0.60 (0.42-0.88); P = .008 1.64 (0.98-2.74); P = .06 1.15 (1.06-1.25); P = .001 1.10 (1.01-1.19); P = .03 HDL-Cholesterin (pro mmol/L) Triglyzeride (pro log2 mmol/L higher) Gesamtcholesterin (pro mmol/L) HIV-Therapie Exposition (pro zusätzlichem Jahr) 0.1 1 10 Relative Rate an Myokardinfarkten* (95% CI) *Adjustiert für bekannte Risikofaktoren (Alter, Geschlecht, vorherige KHK oder positive Familienanamnese, Rauchen) El-Sadr W, et al. CROI 2005. Abstract 745.

  7. Metabolische Effekte von NRTI, NNRTI und Raltegravir * Nevirapin hat einen geringeren negativen Einfluss auf das Cholesterin als Efavirenz GC: Gesamtcholesterin; TG: Triglyzeride

  8. Metabolische Effekte von Proteaseinhibitroen * Ritonavir ist prinzipiell mit mehr Störungen des Lipidmetabolismus assoziiert, als andere Proteaseinhibitoren. GC: Gesamtcholesterin; TG: Triglyzeride

  9. D:A:D Studie: Risiko eines Myokardinfarkts entsprechend des kadivaskulären Risikoprofils und der Abacavirtherapie 35 Kein kürzlicher Abacavirgebrauch 30 Kürzlicher Abacavirgebrauch 25 20 Rate (pro 1.000 Patientenjahre) 15 10 5 0 Insgesamt Niedrig Moderat Hoch Unbekannt Erwartetes 10-Jahre Myokardinfarktrisiko Ereignisse Patientenjahre Sabin CA et al. 15th CROI; Boston, MA; February 3-6, 2008. Abstract 957c.

  10. D:A:D Studie: Kürzliche und/oder kumulative Exposition mit antiretroviralen Medikamenten und Risiko eines Myokardinfarkts NRTI 1.9 1.9 1.5 1.5 RR der kumulativen Exposition Ja/Nein 95%CI RR der kürzlichen* Gabe Ja/Nein 95%CI 1.2 1.2 1.0 1.0 0.8 0.8 0.6 0.6 ddI ABC ZDV ddC d4T 3TC TDF # PYFU: 138,109 74,407 29,676 95,320 152,009 53,300 39,157# MI: 523 331 148 40 554 221 139 *Aktuell oder innerhalb der letzten 6 Monate. Nur Medikament mit mehr als 30.000 Patientenjahren Nachbeobachtung (engl. patient years follow up, PYFU) wurde berücksichtigt. Lundgren JD, et al. CROI 2009. Abstract 44LB.

  11. Übersicht der Studien zu Abacavir und Myokardinfarkten 1. Sabin CA et al. Lancet. 2008;371:1417-1426. 2. Lang S et al. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, Canada. 2009; Paper # 43LB. 3. Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group, El-Sadr WM, et al. N Engl J Med 2006;355:2283-96. 4. Cooper D et al. 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, Canada. 2009; Paper # 576. 5. Durand M et al. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, South Africa. 2009; Abstract # TUPEB175. 6. Brothers CH et al. J Acquir Immune Defic Syndr. 2009;51:20-28. 7. Benson C et al 16th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections, Montreal, Canada. 2009; Paper # 721. 8. Bedimo R et al. 5th IAS Conference on HIV Pathogenesis, Treatment and Prevention, Cape Town, South Africa. 2009; Abstract # MOAB202. Behrens & Reiss Curr Opin Infekt Dis 2010

  12. D:A:D Studie: Kürzliche und/oder kumulative Exposition mit antiretroviralen Medikamenten und Risiko eines Myokardinfarkts NNRTI PI 1.2 RR der kumulativen Exposition Ja/Nein 95%CI 1.13 1.1 1.0 0.9 IDV NFV LPV/RTV SQV NVP EFV # PYFU: 68,469 56,529 37,136 44,657 61,855 58,946# MI: 298 197 150 221 228 221 Nur Medikament mit mehr als 30.000 Patientenjahren Nachbeobachtung (engl. patient years follow up, PYFU) wurde berücksichtigt. Lundgren JD, et al. CROI 2009. Abstract 44LB.

  13. ARTEN Studie: Nevirapin versus Atazanvir, jeweils in Kombination mit Truvada Veränderung der Lipidwerte und eines Parameters des kardiovaskulären Risikos zwischen Baseline und Woche 48 0.2 30 p<0.0001 p=0.0001 NVP 0.15 p=0.041 25 ATZ/r 0.1 20 0.05 p=0.011 0 Veränderung gegenüber Basenline (mg/dl) 15 Veränderung des Verhältnisses ggü. Basenline -0.05 p<0.0001 10 -0.1 -0.15 5 -0.2 0 -0.25 Gesamt-cholesterin LDL HDL Triglyzeride GC:HDL-c -5 GC: Gesamtcholesterin Soriano et al. IAS 2009, Cape Town, South Africa, Poster LBPE07.

  14. Framingham-Score und HIV-Patienten (D:A:D Studie) • Beobachtet und vorhergesagte Rate (Framingham Score) der Myokardinfarkte in Abhängigkeit zur HIV-Therapiedauer 8 7 Beobachtete Rate 6 5 Rate pro 1000 Personenjahre 4 3 Vorhergesagte Rate 2 1 0 < 1 1-2 2-3 3-4 > 4 Keine Dauer der HIV-Therapieexpostion (Jahre) Law MG, et al. HIV Med. 2006;7:218-230.

  15. EACS Guidelines: Algorythmus für HIV-Patienten mit kardiovaskulären Risikokonstellationen EACS-Guideline 2009 for the Prevention and Management of Non-Infectious Co-Morbidities in HIV. http://www.europeanaidsclinicalsociety.org

  16. Ernährungsumstellung kann bei HIV-Patienten effektiv sein • Randomisiert für Diät (nach NCEP Empfehlungen) oder keine Intervention bei Beginn einer HIV-Therapie (n=90) • 95% der Patienten erhielten ZDV/3TC • 75% der Patienten erhielten EFV • Intervention: 15- bis 30-minütige Gespräche mit einem Ernährungsberater alle drei Monate Diät Kontrolle 240 220 Diät Kontrolle 220 200 200 180 180 160 Triglyzeride (mg/dL) Gesamtcholesterin (mg/dL) 140 160 120 140 100 80 120 60 100 40 0 6 12 0 6 12 Monate Monate Lazzaretti F, et al. IAS 2007. Abstract WEAB303.

  17. Intervention bei Hyperlipidämie: Was ist zu erwarten? * AZV ist in Deutschland nur in Kombination mit 100mg Ritonavir zugelassen. 1. Fisac C, et al. IAC 2002. Abstract ThPe7354. 2.Gatell J, et al. IAC 2006. Abstract THPE0123. 3. Hollowell S, et al. ICAAC 2005. Abstract H-338. 4. Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.

  18. Vergleich Wechsel von PI zu NNRTI oder Therapie mit Lipidsenker bei Hyperlipidämie EFV NVP Pravastatin Bezafibrat 300 7.76 -10% 250 6.46 -27% 200 5.17 Mittleres Gesamtcholesterin (mmol/L) Mittleres Gesamtcholesterin (mg/dL) -46% 150 3.88 -38% 100 2.59 1.29 50 0 3 6 9 12 Monate Calza L, et al. AIDS. 2005;19:1051-1058.

  19. SWAN: Effekte auf Lipide nach Wechsel von LPV/r zu ATV ATV* LPV/RTV LDL- Cholesterin Gsamt- cholesterin HDL- Cholesterin Nicht-HDL Cholesterin Triglyzeride 20 9 10 2 0 Mittlere prozentuale Änderung von Baseline zu Woche 48 -3 -4 -4 -4 -6 -10 -14 -20 P = NS P = NS -17 P < .0001 -30 P < .0001 -40 -44 -50 P < .00001 Mittleres mg/dL, B/L 117 125 207 219 49 48 207 247 157 171 Mittleres mg/dL, Wk 112 122 181 210 54 48 105 261 131 163 *Ungeboostertes ATV; ATV/RTV nur, wenn Patienten auch TDF erhielten. Atazanavir ist in Deutschland nur in Verbindung mit Ritonavir (100mg) zugelassen. Gatell J, et al. IAC 2006. Abstract THPE0123.

  20. ATAZIP: Wechsel von LPV/r zu ATV/r • Randomisierte Studie mit Patienten, die für mehr als 6 Monate mit LPV/r behandelt wurden. • Die Teilnehmer wurden randomisiert, die LPV/r 400/100 mg BID (n = 127) Therapie fortzuführen oder zu ATV/r 300/100 mg QD (n = 121) zu wechseln 20 TG TC LDL HDL 0 -20 Veränderung zur Woche 48 (mg/dL) P < .0001 Wechsel zu ATV -40 Weiterhin LPV/RTV P < .0001 -60 Mallolas J, et al. IAS 2007. Abstract WEPEB117LB.

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