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Inquadramento delle arteriopatie periferiche PAD= peripheral arterial disease

Inquadramento delle arteriopatie periferiche PAD= peripheral arterial disease. Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione “Marino Golinelli” Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna. Fisiopatologia. Arteriosclerosi Strie lipidiche con persistente accumulo di lipidi

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Inquadramento delle arteriopatie periferiche PAD= peripheral arterial disease

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Presentation Transcript

  1. Inquadramento delle arteriopatie periferichePAD= peripheral arterial disease Gualtiero Palareti U.O. di Angiologia e Malattie della Coagulazione“Marino Golinelli”Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna

  2. Fisiopatologia • Arteriosclerosi • Strie lipidiche con persistente accumulo di lipidi • Placche fibrotiche-proliferazione della muscolatura liscia delle arteriole e deposito di collagene • Lesioni complicate-necrosi e trombosi Introduzione Cellule schiumose Strisce lipidiche Lesioni intermedie Ateroma Placca fibrotica Lesione Complicata necrosi Dalla prima decade Dalla seconda decade Dalla quarta decade Prevalente accumulo di lipidi Cellule muscolari lisce e collageno Trombo ematoma Dzau V. et al. Nat Med 2002; 8: 1249-56

  3. Arteriopatia Obliterante Cronica Periferica (AOCP) • Presenza di lesioni stenosanti od ostruenti delle arterie degli arti inferiori • Aterosclerosi causa più frequente di AOCP • altrte cause (rare: arteriti)

  4. SINTOMATOLOGIA DELLA AOCP • Claudicatio intermittens in 1/3 dei pazienti con AOP: • comparsa del dolore con intensità costante di sforzo e sollievo immediato con l’arresto • dolore ischemico a riposo in < 5-10% : ischemia critica

  5. PAD: Stadi della malattia(classificazione secondo Fontaine) Stadio I: asintomatica (ABI < 0,9) Stadio II A: claudicatio intermittens > 200 mt Stadio II B: “ “ < 200 mt Stadio III: dolore a riposo Stadio IV: ulcere e gangrena

  6. Il primo segno clinico è la: claudicatio Intermittens • Comparsa di un dolore crampiforme, ripetitivo dei muscoli dell’arto inferiore gamba quando il soggetto cammina o sale le scale e che scompare immediatamente con l’interruzione della marcia

  7. SINTOMATOLOGIA DELLA AOP • lesioni prossimali : dolore anca, glutei o coscia • lesioni distali: dolore al polpaccio • claudicatio di piede: malattia infra-poplitea • per diagnosi differenziale: • sede, durata , intervallo libero di marcia e intervallo massimo di marcia, riproducibilità

  8. Claudicatio Intermittens e diagnosi differenziale con altri dolori • Dolore nevralgico (Sciatalgia): anche di notte, recede tardivamente, indipendente dai metri percorsi • Dolore muscolo-tendineo: precoce con il movimento, provocato anche dalla palpazione • Presenza/assenza dei polsi arteriosi periferici

  9. Molti soggetti asintomatici hanno però una PAD diagnosticata mediante l’indice pressorio caviglia/braccio(ABI = ankle-brachial index) anormale = < 0.90

  10. ankle-brachial (pressure) index (ABI)

  11. Indice pressorio caviglia-braccio • (ABI: ankle-brachial index) • Misurazione indice caviglia –braccio (indice di Winsor) • A livello di art. tibiali ant. e post • ABI = • pressione sistolica alla caviglia / pressione sistolica brachiale : V.N >1 • Se ABI < 0.9 indice prognostico negativo per rischio cardiovascolare

  12. Prevalence of PAD by age and gender, adults 40 years and older, United States, 1999–2000 (from Selvin & Erlinger, Circulation 2004)

  13. ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA (AOP)PREVALENZA • 2-3% di uomini e 1-2% di donne > 60 aa: PAD sintomatica • x 3 se si ricercano forme asintomatiche Dopo 5-10 aa: • 70-80% invariati • 20-30% progressione (> in diabete mellito, forti fumatori, IRC, basso ABI) • < 10% amputazione • AOP: MANIFESTAZIONE DI ATEROSCLEROSI SISTEMICA

  14. (from Fowkes F.G.R., Atherosclerosis 1997, suppl.)

  15. Angiogram showing bilateral femoral artery occlusions in a patient with claudication

  16. Approccio diagnostico ai paz con sospetta PAD • Anamnesi corretta • Esame obbiettivo accurato • Indice caviglia-braccio (ABI) e pressioni segmentarie • Doppler CW • Eco(color) doppler pan-arterioso • (Pletismografia strain-gauge) • Arteriografia arti inferiori

  17. (from Ouriel K., Lancet 2001;358:1257)

  18. PAD è in genere una malattia benigna. Evoluzione in 5 a in persone con PAD e claudicatio = • ~ 5%-10% rivascolarizzazione • 5% ischemia critica • 1%-4% amputazione (Ouriel K., Lancet 2001) tuttavia…… Prevalenza di altre CVD in paz. con PAD è alta • 33% (Selvin & Erlinger, Circulation 2004)

  19. ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA (AOP)PREVALENZA • ATEROSCLEROSI SISTEMICA

  20. Prevalenza di patologia vascolare in una popolazione >62 anni “Il 40% circa dei pazienti affetti da arteriopatia periferica lamenta anche i sintomi della claudicatio intermittens (CI)” Aronow WS et al. Am J Cardiol 1994; 74(1): 64-5 Robless P et al. The Cochrane Library 2007; Issue 1 Indice

  21. Associazione di PAD con Cardiopatia Ischemicae Malattia Cerebrovascolare • Circa il 50% dei claudicanti soffre anche di angina • Paz con angina hanno 6 volte la probabilità di PAD • Paz con PAD asintomatici = hanno 2-3 volte il rischio di eventi coronarici in 5-8 a di follow-up(Fowkes F.G.R., Atherosclerosis 1997)

  22. La sopravvivenza a lungo termine in paz con PAD è molto diminuita a causa delle complicazioni cardiovascolari

  23. (From: Pasternak et al., Circulation 2004)

  24. Causes of death in pts with PAD (TASC, J Vasc Surg 2000) • 55% from complications of Ischemic Heart Disease • 10% “ “ of CerebroVascular Disease • 25% from non-vascular causes • <10% from vascular events

  25. TERAPIA DELLA PAD OBBIETTIVI • migliorare i sintomi ischemici • rallentare progressione malattia • prevenire eventi maggiori cardiovascolari • (AHA, Circulation 1996, 94:3026-3049)

  26. Terapia della PAD Terapia medica • non farmacologica: • modificazione fattori rischio • esercizio riabilitativo • farmacologica Terapia di rivascolarizzazione • endovascolare • - PTA (percutaneous transluminal angioplasty) • - stenting • chirurgica • endoarterectomia • bypass • amputazione

  27. TERAPIA DELLA PAD • Terapia medica: esercizio fisico approccio più efficace • meta-analisi di 28 studi :  medio del 134% di intervallo libero e massima distanza di marcia (Ernst, Arch Int Med, 1993, 153:2357) • meccanismo di esercizio: non chiaro miglioramento metabolismo muscolare? • Esercizio programmato con supervisione per 3-6 mesi è migliore di indicazione generica a camminare

  28. PAD: traditional risk factorsfor cardiovascular disease and their modification

  29. Risk of developing PAD(ACC/AHA 2005 Guidelines for the Management of PatientsWith PAD J Am Coll Cardiol 2006)

  30. Prevalence of “traditional” cardiovascular risk factors in persons with PAD(Selvin & Erlinger, Circulation 2004) • Hypercholesterolemia 60% • Hypertension 74% • Diabetes 26% • Current smokers 33% • At least 1 factor 95% • 2 or more factors 72%

  31. Smoking cessation • The single most important, clinically efficacious and cost-effective intervention • Subjects with PAD should be invited to stop smoking; this will reduce the risk of heart attack, stroke, amputation and improve claudication symptoms • Subjects with PAD are less successful in smoking cessation (11%) than those with MI (50%) • The benefits of stop smoking appear later than in MI

  32. Diabetes Risk of PAD • Pts with diabetes have 2-4 fold increased rate of developing PAD • 12-40 times RR of amputation than in non-diabetic(Beckman et al., JAMA 2002) Strict blood sugar control • No direct evidences of effects on claudication and critical leg ischemia • Prevention of microvascular disease

  33. Lipid modification Statin treatmentin subjects with PAD • Several reports documented a reduction of new cases or worsening of PAD and improvement of claudication • Statin use is associated with superior leg functioning independent of cholesterol levels and other potential confounders(McDermott et al., Circulation 2003) • 19% relative reduction inmajor cardiovascular events independent of age, sex, lipid levels(Heart Protection Study, Lancet 2002)

  34. Hypertension • Renin-Angiotensin System: plays an important role in atherothrombotic events. • 25% reduction of cardiovascular mortality and morbidity in pts with PAD with ramipril treatment (an inhibitor of angiotensin converting enzyme)(The HOPE study, NEJM 2000) • Attention to deterioration of renal function

  35. The prescription of statins, beta-blockers, aspirins, and ACE inhibitors in 2420 patients with PAD included in different periods of time(from Faringa et al. J Am Coll Cardiol 2006)

  36. Antiplatelet drugs decrease the incidence of cardiovascular events in pts with PAD Vascular death Nonfatal MI Nonfatal stroke

  37. Trattamento chirurgico della CI Gestione chirurgica della CI Claudicatio Intermittens Diagnostica non invasiva Modificazione dei fattori di rischio Candidatura all’Intervento chirurgico Intervento non giustificato Arteriografia o duplex scanning Programma di esercizio fisico By-pass o endoarterectomia Angioplastica Peggiorato Migliorato-stabile Indice Donnelly R., London NJM (Eds), ABC of Arterial and Venous Disease London BMJ Books, 2000

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